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摘要：脑出血患者早期康复护理倍受关注，本文对脑出血患者早期康复护理的最佳时机、影响因素及改进措施做如下综述，得出影响脑出血患者早期康复的因素，主要是患者的病情程度、患者特征、态度及信念等，针对以上因素提出改善患者早期康复遵医行为的建议。
关键词：脑出血；康复
脑出血是急性脑血管病变中较常见、病死率很高的一种出血性疾病，是由脑血管本身的破裂引起的非外伤性或自发性脑出血，是心血管疾病患病率及死亡率的一个主要危险因素[1]。伴随脑出血患者康复护理水平不断提高，脑出血所致的病死率有所下降，但是生存下来的患者大部分存在不同程度的功能障碍，例如中风、偏瘫。10%-20%的中风患者是由脑出血所致，后者造成了相当大的致残率和高死亡率[2]。患者一旦患病即出现日常生活能力的下降，生存质量下降，评估其影响因素，如何实施康复干预措施改善患者运功能障碍，使之回归家庭或重返社会是国内外研究学者长期探讨的课题。
1国内外研究现状
1.1国外研究发展
Debow等研究中指出，脑出血后7天开始的被动运动治疗可降低鼠脑损伤体积并改善运动功能[3]。通过Rankin修订量表和美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）对脑出血患者进行评估，患者出现脑损伤面积越大，其分值越低，康复预后较差[4]。
早期、系统的跨学科的康复干预（学习、再学习、训练、神经康复）可改善脑出血患者功能障碍[5]。Hosomi等研究发现，强制性诱导运动治疗（CI therapy）基础上增加自我管理，可以有效改善脑出血患者的上肢功能障碍[6]。早期康复的介入治疗，能加速了脑侧支循环的建立，促进了病灶组织或健侧脑组织的重组或代偿，极大发挥了脑的“可塑性”[7]。
1.2国内研究发展
外科手术治疗可挽救脑出血患者的生命，但是术后遗留的肢体运动功能障碍导致许多患者长期卧床，严重影响患者的生存质量。脑出血患者大多有长期高血压病史，其脑血管病变明显，早出血的机会很大，一般早出血易发生在术后24h内，因此时血块凝固不牢；脑出血后肢体功能康复的最佳时间在发病后3 个月内，康复治疗开始地越早越好，即只要患者神志清醒， 生命体征稳定后48 h 即可开始[8]。
有研究指出，采用扩散张量成像（Diffusion Tensor Imaging，DTI）对脑出血患者发病后2周进行跟踪调查，结果显示DTI可以从细胞、分子水平预测患者的运动效果和日常生活活动能力。
我国每年约有几百万人患脑血管病，而且有75%的患者不能自理 ，早期实施康复干预护理，可提高大部分患者的生活质量，降低病残率。有资料指出，早期恰当的康复指导可最大程度地减少脑部病变对患者正常生活的影响，康复训练应尽早开始，术后1～2周如患者病情稳定就应该进行神经康复、偏瘫肢体训练、加强功能锻炼，尽量避免关节强直及废用性肌萎缩，提高患者的生活质量。
早期进行系统、规范、个体化的康复干预护理，促进了神经功能的恢复，减少并发症和降低残废率，提高患者的生存质量。
2 康复干预
康复理论认为：患者出现脑出血后，中枢神经系统在结构上和功能上具有重新组织能力和可塑性，康复治疗可以通过输入正常运动模式以影响输出，从而促进正常功能模式的形成。当患者肢体肌力尚不足以进行主动运动时，各肢体和关节的被动运动很重要。被动运动是由医护人员或家属帮助患者活动瘫痪肢体，患肢各个关节的屈伸、旋前、旋后、内收、外展等运动，先大关节后小关节，循序渐进，运动幅度由小到大逐渐增加，以不引起疼痛为宜【14】。除此之外，配合针灸、按摩、理疗等促进血液循环，以利功能恢复。
2.1运动指导
神经生理学研究发现，中枢神经系统受损后出现低位中枢的活动加强。促通技术（facilitation technique）就是在这种理论下建立起来的。
Brunnstrom方法是目前使用最广泛的康复技术，是利用脑出血后残余的肌肉功能进行最大用力活动时引起的泛化运动以促进正常运动出现。
Both技术又称为神经发育法，通过正常的自动性姿势反射和平衡反应以调节肌张力，抑制肌痉挛和病理性运动模式，诱发正确动作。早期康复可明显减少脑出血继发障碍如肌萎缩、关节痉挛、肩关节半脱位、足下垂、足内翻等发生并减轻其程度。
本体感觉神经肌肉促通（proprioceptive neuromuscular facilitation）：PNF技术是通过本体感受器来促使某些特定共同运动模式中肌群的收缩。
生物反馈技术：利用生物反馈技术调动患者的主观能动性，就是利用“意念”的作用促进偏瘫侧肌力的恢复，是近年来发展较快的一种方法。
2.2发声及吞咽训练
脑出血患者出现的皮层下失语与额叶、顶叶及颞叶认知功能障碍有关。失语症的康复着重于言语的再训练，主要的疗法有听觉言语刺激法和程序学习法。
吞咽障碍的康复循序渐进，鼓励患者吸气鼓腮后缓慢吹气，刺激颊肌和软腭的运动。模拟吞咽训练：吸气一屏气一吞咽唾液一呼气一咳嗽[16]。进食过程中，床头抬高30°，用软枕垫起偏瘫侧肩部，结合其吞咽能力选择饮食种类，摄入不足时可配合鼻饲。
2.3心理指导
康复护理小组的每一位医护人员应了解患者的心里障碍，针对患者的具体病情，调整康复干预方案，进行诱导和鼓励，减轻心理压力。
3 影响康复的因素
3.1患者特征
脑出血一般发生在老年人，年龄影响康复干预比较大。老年患者记忆功能减退，再者康复方案复杂，患者理解能力差，依从性较差。Tam等对97例蛛网膜下腔出血患者进行单变量和多变量分析得出，年龄、性别及高体温与脑萎缩相关 [4]。
3.2信念和态度 与发达国家相比，发展中国家的人群对脑出血的康复治疗及预后遵医行为差。患者一旦患有脑出血，对其能否康复及重返家庭和社会持有怀疑态度。大部分患者并发其他疾病，如高血压，糖尿病等，其对康复的期望值较低。近年来随着高血压发病率逐年增高，脑出血的发病率也在呈现上升趋势[1]。Wu YT等一项回顾性分析发现，高血糖是影响急性脑出血患者预后的不良因素之一。此外，76.7%脑出血患者出现吞咽困难，不仅影响进食，造成与人沟通障碍，极大地打击患者治疗信心。
3.3其他
脑出血患者需要长期治疗，必须负担高额医疗费用，经济承受能力不足也是影响康复护理的因素；患者求医条件差及行动不便，限制了其求医行为，导致脑出血患者康复依从性差；此外，早期康复是否会使病情恶化，这也是多数患者所担心的，也是导致早期康复延迟的原因之一。
4 提高康复护理的建议
4.1加强健康教育
脑出血是一种常见病多发病具有起病急、病情进展迅速的特点[20]。医务人员要加强对患者的健康教育，使其能够真正认识早期康复干预护理的重要意义，了解具体康复方案，同时端正自身态度，改善其遵医行为。有资料表明患者的遵医行为与健康信念等呈正比。大量的临床实践证明， 早期、科学、合理地康复训练和护理的介入能提高中枢神经的可塑性， 较好地挖掘损伤区的修复潜力， 促使未稍突触再生。
高血压和脑动脉粥样硬化为脑出血的常见病因，最常见病变区域是基底节区出血约占60%左右。一例32岁女性患者在剖腹产后出现右侧偏瘫和感觉性失语，其既往有高血压病史。
健康教育不仅在医院内，还要延伸到社区，应贯穿疾病康复护理的全过程。
4.2 建立良好的医护沟通平台
医患关系也是影响患者遵医行为的潜在因素。翁海涌研究显示良好的医患关系要求形成“医护人员-患者-家属”的协同治疗模式。医务人员应打破康复干预护理只局限于医院的单一模式，开创多渠道与患者进行交流，比如电话随访、网络。Vernooij等研究学者进行一项前瞻性随机对照试验，该项研究是由护士在常规护理基础上通过网络对心脑血管疾病进行干预（患者自我管理、病情监测及药物治疗），结果显示干预组相比对照组，明显减少血管危险因素。
4.3 纠正态度和信念
脑出血是造成患者死亡和致残的常见疾病，常遗留严重的功能障碍，影响患者的生活质量。患者未达到理想康复治疗指标之前，患者与疾病进行斗争的过程是极其漫长的。以患者的感受为核心基础的健康信念模式，认为患者主观感受患某病的危害越高时，患者采取遵从医嘱行为的可能性越大，患者认为采取遵守医嘱行为将获得利益时，患者的遵医行为越高。医务人员可告知高血压脑出血患者一些成功的康复治疗案例，端正患者对康复护理的态度，帮助其树立战胜疾病的信心，坚定患者康复护理的信念。
4.4 社会支持系统
针对那些自理能力欠缺的老年患者，良好的社会支持是其坚持康复治疗、减低病残率的关键因素。Yoo等学者针对脑出血所致认知功能障碍这一问题，对211例蛛网膜下腔出血的患者进行计算机化神经心理学测试（CNT），结果显示，通过CNT可早期评估患者的认知功能障碍症状，并实施个性化的康复计划。此外，通过机器人辅助患者进行早期神经功能康复锻炼，显示其可成功执行患肢关节间的协调运动。
良好的家庭支持可帮助病人战胜疾病的树立信心。保持良好情绪，主动、积极参与康复训练，可解除神经中枢的抑制状态，使神经肌肉调节达到最佳状态、。
5小结
脑出血病情变化复杂，患者一旦患病，预后不良，有较高致残率和死亡率。Gregoire等对55例脑出血患者的认知能力进行5年的随访，发现脑微出血与额叶执行功能障碍相关。
随着康复治疗的介入尤其是早期康复干预的开展，对其功能障碍的改善和日常生活自理能力的提高有极大进展。此外，早期康复干预可预防压疮、呼吸道和泌尿道感染、深部静脉炎和关节挛缩及变形等并发症， 减轻偏瘫典型的上肢屈肌和下肢伸肌痉挛模式的出现及发展，维持患者的关节活动度， 为患者肢体功能恢复奠定坚实基础。
但脑出血患者康复干预护理的研究中还存在许多问题，譬如评估患者康复锻炼的最佳时间、康复干预方案制定的个体化及如何充分发挥社会支持系统的作用等，这些问题有待于进一步探讨。
参考文献：
[1]Chobanian A， Bakis G， Black H， et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention， Detection， Evaluation and Treatment of High Blood Pressure [J].JAMA，2003，289（19）：2560-2572.
[2]Maclellan CL，Paquette R，Colbourne F.A critical appraisal of experimental intracerebral hemorrhage research[J].Cereb Blood Flow Metab，2012，32（4）：612-627.
[3] Debow SB，Davies ML，Clarke HL，et al.Constraint induced movement the rapy and rehabilitation exercise lesion deficits and volume of brain injury after striatal hemorrhage stroke[J].Stoke，2008，34（4）：1021-1026.
[4]Tam AK，Hodigwe D，Li Z，et al.Global cerebral atrophy after subarachniod hemorrhage： a possible marker of acute brain injury and assessment of its impact on outcome[J].Acta Neurochir. Suppl，2013，115：17-21.
[5]Knecht S，Hesse S，Oster P.Rehabilitation after stroke[J].2011，108（36）：600-606.
[6]Hosomi M，Koyama T，Takebayashi T，et al.A modified method for constraint-induced movement therapy：a supervised self-training protocol[J].Stroke，2011，17.
[7]Trawersa R， Cicinelli P， Bassi A， et al. Mapping of motor cortical reorganization after stroke[J].Stroke，2007，28：110-117.
[8]贺平.高血压脑出血超早期手术的护理[J].中华护理杂志，2001，24（11）：651.
关键词：脑出血；康复
脑出血是急性脑血管病变中较常见、病死率很高的一种出血性疾病，是由脑血管本身的破裂引起的非外伤性或自发性脑出血，是心血管疾病患病率及死亡率的一个主要危险因素[1]。伴随脑出血患者康复护理水平不断提高，脑出血所致的病死率有所下降，但是生存下来的患者大部分存在不同程度的功能障碍，例如中风、偏瘫。10%-20%的中风患者是由脑出血所致，后者造成了相当大的致残率和高死亡率[2]。患者一旦患病即出现日常生活能力的下降，生存质量下降，评估其影响因素，如何实施康复干预措施改善患者运功能障碍，使之回归家庭或重返社会是国内外研究学者长期探讨的课题。
1国内外研究现状
1.1国外研究发展
Debow等研究中指出，脑出血后7天开始的被动运动治疗可降低鼠脑损伤体积并改善运动功能[3]。通过Rankin修订量表和美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）对脑出血患者进行评估，患者出现脑损伤面积越大，其分值越低，康复预后较差[4]。
早期、系统的跨学科的康复干预（学习、再学习、训练、神经康复）可改善脑出血患者功能障碍[5]。Hosomi等研究发现，强制性诱导运动治疗（CI therapy）基础上增加自我管理，可以有效改善脑出血患者的上肢功能障碍[6]。早期康复的介入治疗，能加速了脑侧支循环的建立，促进了病灶组织或健侧脑组织的重组或代偿，极大发挥了脑的“可塑性”[7]。
1.2国内研究发展
外科手术治疗可挽救脑出血患者的生命，但是术后遗留的肢体运动功能障碍导致许多患者长期卧床，严重影响患者的生存质量。脑出血患者大多有长期高血压病史，其脑血管病变明显，早出血的机会很大，一般早出血易发生在术后24h内，因此时血块凝固不牢；脑出血后肢体功能康复的最佳时间在发病后3 个月内，康复治疗开始地越早越好，即只要患者神志清醒， 生命体征稳定后48 h 即可开始[8]。
有研究指出，采用扩散张量成像（Diffusion Tensor Imaging，DTI）对脑出血患者发病后2周进行跟踪调查，结果显示DTI可以从细胞、分子水平预测患者的运动效果和日常生活活动能力。
我国每年约有几百万人患脑血管病，而且有75%的患者不能自理 ，早期实施康复干预护理，可提高大部分患者的生活质量，降低病残率。有资料指出，早期恰当的康复指导可最大程度地减少脑部病变对患者正常生活的影响，康复训练应尽早开始，术后1～2周如患者病情稳定就应该进行神经康复、偏瘫肢体训练、加强功能锻炼，尽量避免关节强直及废用性肌萎缩，提高患者的生活质量。
早期进行系统、规范、个体化的康复干预护理，促进了神经功能的恢复，减少并发症和降低残废率，提高患者的生存质量。
2 康复干预
康复理论认为：患者出现脑出血后，中枢神经系统在结构上和功能上具有重新组织能力和可塑性，康复治疗可以通过输入正常运动模式以影响输出，从而促进正常功能模式的形成。当患者肢体肌力尚不足以进行主动运动时，各肢体和关节的被动运动很重要。被动运动是由医护人员或家属帮助患者活动瘫痪肢体，患肢各个关节的屈伸、旋前、旋后、内收、外展等运动，先大关节后小关节，循序渐进，运动幅度由小到大逐渐增加，以不引起疼痛为宜【14】。除此之外，配合针灸、按摩、理疗等促进血液循环，以利功能恢复。
2.1运动指导
神经生理学研究发现，中枢神经系统受损后出现低位中枢的活动加强。促通技术（facilitation technique）就是在这种理论下建立起来的。
Brunnstrom方法是目前使用最广泛的康复技术，是利用脑出血后残余的肌肉功能进行最大用力活动时引起的泛化运动以促进正常运动出现。
Both技术又称为神经发育法，通过正常的自动性姿势反射和平衡反应以调节肌张力，抑制肌痉挛和病理性运动模式，诱发正确动作。早期康复可明显减少脑出血继发障碍如肌萎缩、关节痉挛、肩关节半脱位、足下垂、足内翻等发生并减轻其程度。
本体感觉神经肌肉促通（proprioceptive neuromuscular facilitation）：PNF技术是通过本体感受器来促使某些特定共同运动模式中肌群的收缩。
生物反馈技术：利用生物反馈技术调动患者的主观能动性，就是利用“意念”的作用促进偏瘫侧肌力的恢复，是近年来发展较快的一种方法。
2.2发声及吞咽训练
脑出血患者出现的皮层下失语与额叶、顶叶及颞叶认知功能障碍有关。失语症的康复着重于言语的再训练，主要的疗法有听觉言语刺激法和程序学习法。
吞咽障碍的康复循序渐进，鼓励患者吸气鼓腮后缓慢吹气，刺激颊肌和软腭的运动。模拟吞咽训练：吸气一屏气一吞咽唾液一呼气一咳嗽[16]。进食过程中，床头抬高30°，用软枕垫起偏瘫侧肩部，结合其吞咽能力选择饮食种类，摄入不足时可配合鼻饲。
2.3心理指导
康复护理小组的每一位医护人员应了解患者的心里障碍，针对患者的具体病情，调整康复干预方案，进行诱导和鼓励，减轻心理压力。
3 影响康复的因素
3.1患者特征
脑出血一般发生在老年人，年龄影响康复干预比较大。老年患者记忆功能减退，再者康复方案复杂，患者理解能力差，依从性较差。Tam等对97例蛛网膜下腔出血患者进行单变量和多变量分析得出，年龄、性别及高体温与脑萎缩相关 [4]。
3.2信念和态度 与发达国家相比，发展中国家的人群对脑出血的康复治疗及预后遵医行为差。患者一旦患有脑出血，对其能否康复及重返家庭和社会持有怀疑态度。大部分患者并发其他疾病，如高血压，糖尿病等，其对康复的期望值较低。近年来随着高血压发病率逐年增高，脑出血的发病率也在呈现上升趋势[1]。Wu YT等一项回顾性分析发现，高血糖是影响急性脑出血患者预后的不良因素之一。此外，76.7%脑出血患者出现吞咽困难，不仅影响进食，造成与人沟通障碍，极大地打击患者治疗信心。
3.3其他
脑出血患者需要长期治疗，必须负担高额医疗费用，经济承受能力不足也是影响康复护理的因素；患者求医条件差及行动不便，限制了其求医行为，导致脑出血患者康复依从性差；此外，早期康复是否会使病情恶化，这也是多数患者所担心的，也是导致早期康复延迟的原因之一。
4 提高康复护理的建议
4.1加强健康教育
脑出血是一种常见病多发病具有起病急、病情进展迅速的特点[20]。医务人员要加强对患者的健康教育，使其能够真正认识早期康复干预护理的重要意义，了解具体康复方案，同时端正自身态度，改善其遵医行为。有资料表明患者的遵医行为与健康信念等呈正比。大量的临床实践证明， 早期、科学、合理地康复训练和护理的介入能提高中枢神经的可塑性， 较好地挖掘损伤区的修复潜力， 促使未稍突触再生。
高血压和脑动脉粥样硬化为脑出血的常见病因，最常见病变区域是基底节区出血约占60%左右。一例32岁女性患者在剖腹产后出现右侧偏瘫和感觉性失语，其既往有高血压病史。
健康教育不仅在医院内，还要延伸到社区，应贯穿疾病康复护理的全过程。
4.2 建立良好的医护沟通平台
医患关系也是影响患者遵医行为的潜在因素。翁海涌研究显示良好的医患关系要求形成“医护人员-患者-家属”的协同治疗模式。医务人员应打破康复干预护理只局限于医院的单一模式，开创多渠道与患者进行交流，比如电话随访、网络。Vernooij等研究学者进行一项前瞻性随机对照试验，该项研究是由护士在常规护理基础上通过网络对心脑血管疾病进行干预（患者自我管理、病情监测及药物治疗），结果显示干预组相比对照组，明显减少血管危险因素。
4.3 纠正态度和信念
脑出血是造成患者死亡和致残的常见疾病，常遗留严重的功能障碍，影响患者的生活质量。患者未达到理想康复治疗指标之前，患者与疾病进行斗争的过程是极其漫长的。以患者的感受为核心基础的健康信念模式，认为患者主观感受患某病的危害越高时，患者采取遵从医嘱行为的可能性越大，患者认为采取遵守医嘱行为将获得利益时，患者的遵医行为越高。医务人员可告知高血压脑出血患者一些成功的康复治疗案例，端正患者对康复护理的态度，帮助其树立战胜疾病的信心，坚定患者康复护理的信念。
4.4 社会支持系统
针对那些自理能力欠缺的老年患者，良好的社会支持是其坚持康复治疗、减低病残率的关键因素。Yoo等学者针对脑出血所致认知功能障碍这一问题，对211例蛛网膜下腔出血的患者进行计算机化神经心理学测试（CNT），结果显示，通过CNT可早期评估患者的认知功能障碍症状，并实施个性化的康复计划。此外，通过机器人辅助患者进行早期神经功能康复锻炼，显示其可成功执行患肢关节间的协调运动。
良好的家庭支持可帮助病人战胜疾病的树立信心。保持良好情绪，主动、积极参与康复训练，可解除神经中枢的抑制状态，使神经肌肉调节达到最佳状态、。
5小结
脑出血病情变化复杂，患者一旦患病，预后不良，有较高致残率和死亡率。Gregoire等对55例脑出血患者的认知能力进行5年的随访，发现脑微出血与额叶执行功能障碍相关。
随着康复治疗的介入尤其是早期康复干预的开展，对其功能障碍的改善和日常生活自理能力的提高有极大进展。此外，早期康复干预可预防压疮、呼吸道和泌尿道感染、深部静脉炎和关节挛缩及变形等并发症， 减轻偏瘫典型的上肢屈肌和下肢伸肌痉挛模式的出现及发展，维持患者的关节活动度， 为患者肢体功能恢复奠定坚实基础。
但脑出血患者康复干预护理的研究中还存在许多问题，譬如评估患者康复锻炼的最佳时间、康复干预方案制定的个体化及如何充分发挥社会支持系统的作用等，这些问题有待于进一步探讨。
参考文献：
[1]Chobanian A， Bakis G， Black H， et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention， Detection， Evaluation and Treatment of High Blood Pressure [J].JAMA，2003，289（19）：2560-2572.
[2]Maclellan CL，Paquette R，Colbourne F.A critical appraisal of experimental intracerebral hemorrhage research[J].Cereb Blood Flow Metab，2012，32（4）：612-627.
[3] Debow SB，Davies ML，Clarke HL，et al.Constraint induced movement the rapy and rehabilitation exercise lesion deficits and volume of brain injury after striatal hemorrhage stroke[J].Stoke，2008，34（4）：1021-1026.
[4]Tam AK，Hodigwe D，Li Z，et al.Global cerebral atrophy after subarachniod hemorrhage： a possible marker of acute brain injury and assessment of its impact on outcome[J].Acta Neurochir. Suppl，2013，115：17-21.
[5]Knecht S，Hesse S，Oster P.Rehabilitation after stroke[J].2011，108（36）：600-606.
[6]Hosomi M，Koyama T，Takebayashi T，et al.A modified method for constraint-induced movement therapy：a supervised self-training protocol[J].Stroke，2011，17.
[7]Trawersa R， Cicinelli P， Bassi A， et al. Mapping of motor cortical reorganization after stroke[J].Stroke，2007，28：110-117.
[8]贺平.高血压脑出血超早期手术的护理[J].中华护理杂志，2001，24（11）：651.