论文部分内容阅读
摘要：目的：探讨甲状腺次全切除术手术护理配合。方法：收集2012年6月～2013年6月行甲状腺次全切除术49例的手术护理配合资料进行分析。结果：所有患者均全部治愈出院。并发轻度呛咳1例，低钙抽搐1例，无甲状腺危象和喉返神经损伤。结论：熟练掌握护理配合方法协助手术顺利完成，减轻患者的心理压力。
关键词：甲状腺功能亢进症；护理配合
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1672-8602（2014）01-0138-01
甲状腺功能亢进症是由于甲状腺激素分泌过度造成的以高代谢、植物神经功能紊乱为临床表现的综合症。根据病因分为原发性、继发性和高功能腺瘤三种，以原发性多见。甲状腺是体内最大的内分泌腺之一，为摄取碘、分泌甲状腺素的内分泌腺。手术方式主要是甲状腺次全切除术[1]。手术治愈率可高达90%- 95%.手术死亡率低于1%，复发率为4%-5%，并发甲状腺机能减退的发生率低于10%。2012年6月～2013年6月行甲状腺次全切除术49例的手术护理配合方法分析如下。
1临床资料
本组收治的49例甲状腺功能亢进症患者，其中男26例，女23例。年龄21～53岁，平均36岁。甲状腺Ⅱ度肿大36例，Ⅲ度肿大13例，主要表现为心慌、易激动、多汗、怕热、消瘦等。甲状腺次全切除术手术治疗，所有患者均全部治愈出院。并发轻度呛咳1例，低钙抽搐1例，无甲状腺危象和喉返神经损伤。
2护理配合
采取仰卧位，肩下放软枕，使患者头部自然后仰，颈部呈过伸位。气管插管全身麻醉。手术颈部切口，手术野皮肤消毒，使用1%活力碘消毒皮肤3次，消毒范围为上至唇下，下至乳头连线，两侧至斜方肌前缘。切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，用3-0丝线和1把直钳做切口标志；23号刀切口，3-0号丝。线结扎或电凝止血，更换刀片。分离皮瓣上至甲状软骨，下至胸骨颈静脉切迹，两侧达胸锁骨突肌缘。用组织钳提起皮缘，23号刀或电刀分离颈阔肌，弯蚊式钳止血，3-0丝线结扎或电凝止血。牵引颈阔肌，用组织钳2把上、下牵开，纱布垫2块置于切口两侧保护切口。缝扎颈前静脉，切开颈白线，用无齿镊，6×17圆针2-0丝线缝扎，中弯血管钳2把提起正中线两侧筋膜，电刀切开颈白线。切断颈前肌（视甲状腺大小决定牵开或横行切断甲状腺前肌群），用中弯血管钳2把提夹甲状腺前肌，切开颈前肌，2-0丝线结扎或缝扎。由上极至下极游离甲状腺组织，缝扎甲状腺做牵引，分离甲状腺组织，分离甲状腺上、下动静脉及甲状腺中静脉，结扎后切断。用甲状腺拉钩拉开甲状腺前肌；无齿镊、10×20圆针2-0丝线缝扎病变组织，线不剪断，做牵引。超声刀逐步分离甲状腺组织。中弯血管钳带2-0线或0号线结扎，血管游离端用中弯血管钳2把夹住后将血管切断2-0丝线结扎；血管留存体内端用6×14圆针3-0丝线缝扎。切断甲状腺峡部，用12号蚊式血管钳贴气管壁前分离甲状腺峡部，用3-0或0号丝线结扎后切断。切除甲状腺用超声刀切除甲状腺体，保留甲状腺后包膜。高频电刀切面止血，或6×14圆针3-0或2-0丝线间断缝合腺体残端止血[2]。同法切除另一侧甲状腺。冲洗切口，放置引流管，用无菌蒸馏水冲洗创面，更换纱布垫，放置引流管，清点器械、敷料等数目，除去肩部长枕。缝合甲状腺前肌群，用无齿镊、6×14圆针3-0丝线间断缝合。缝合颈阔肌用无齿镊，6×14圆针3-0丝线缝合。缝合皮下组织，用活力碘棉球擦拭切口周围皮肤，无齿镊，6×14圆针3-0丝线间断缝合；再次清点物品数目。缝合皮肤，皮内缝合，用有齿镊，6-0可吸收线行皮内缝合。覆盖切口，用活力碘棉球消毒皮肤，敷贴覆盖切口。
3讨论
因甲状腺血运丰富，组织脆弱，易引起渗血、出血，故术中应快速准确地传递器械，备好钳带线，充分止血，并放好引流管。术毕，过手术床时，应用手托住患者头颈部，防止患者自行用力，引起出血，保护好引流管，防止引流管脱落。因甲状腺功能亢进患者基础代谢率高，颈部手术铺单时几乎覆盖了全身，甚至包括头部，因此，在手术消毒前应取走患者身上的被子，避免患者出汗导致体液的丢失。防止体位并发症，防止电灼伤。
术中出现气管软化塌陷者应立即行气管内插管。保持呼吸道通畅，避免缺氧、二氧化碳蓄积。在颈动脉窦附近进行手术操作时可导致低血压、心率减慢，严重者心搏停止。为避免这种反射，可进行局部浸润，必要时暂停手术或应用阿托品静注。术中应予输液，酌情输血。为防止甲状腺危象发生，术中输液时，可在5%或10%葡萄糖液500mml中加入2 .5%氯化钾溶液2ml缓慢滴注，能收到满意效果。
处理甲状腺上、下血管时要准确细致：处理甲状腺上血管是最为重要的一步，包括显露、结扎、切断甲状腺上血管和悬韧带，应力求轻柔，清晰，切忌集束结扎。操作应紧贴甲状腺腺体，以免损伤喉上神经。处理甲状腺下极血管时，应稍离开甲状腺或在包膜内分别结扎进入腺体的大小分支[3]。密切观察病人的呼吸情况，发现声嘶或呼吸困难时，为损伤喉返神经所致。应详细检查喉返神经，需要行吻合或松解术。处理甲状腺中静脉时，最好采取先双重结扎而后切断的方法较为稳妥。一般应切除腺体90%左右。甲状腺次全切除术中，纵然止血十分彻底，引流仍属必不可少。操作要轻柔，避免过分牵拉气管，防止术中发生急性窒息。
术前已有呼吸困难者，更应注意病人呼吸情况，常规准备好气管切开包备用。注意甲亢危象的发生，并积极配合治疗。甲状腺手术出血多，术中应建立两条静脉通道，及时输血、输液、保持循环功能稳定。采用颈丛阻滞或针刺麻醉的病人，剥离甲状腺组织中牵拉气管可使病人出现的不适，需加强心理支持和应用辅助药物进行处理。术中分离甲状腺牵拉气管时，有可能使气管导管扭曲、移位，应及时提醒术者动作轻柔，必要时暂停手术，呼吸道通畅后再继续手术。
参考文献
[1]郑泽霖，耿小平，张德恒.甲状腺甲状旁腺外科学[M].合肥：安徽科学技术出版社，2006：5.
[2]王深明.甲状腺外科的进展及热点问题[J].中国实用外科杂志，2003，23（3）：174-179.
[3]刘军荣，罗峰，龙谷仔. 甲状腺手术放置引流管的改进[J] . 实用医学杂志， 2007， 23（10）：1467.
关键词：甲状腺功能亢进症；护理配合
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1672-8602（2014）01-0138-01
甲状腺功能亢进症是由于甲状腺激素分泌过度造成的以高代谢、植物神经功能紊乱为临床表现的综合症。根据病因分为原发性、继发性和高功能腺瘤三种，以原发性多见。甲状腺是体内最大的内分泌腺之一，为摄取碘、分泌甲状腺素的内分泌腺。手术方式主要是甲状腺次全切除术[1]。手术治愈率可高达90%- 95%.手术死亡率低于1%，复发率为4%-5%，并发甲状腺机能减退的发生率低于10%。2012年6月～2013年6月行甲状腺次全切除术49例的手术护理配合方法分析如下。
1临床资料
本组收治的49例甲状腺功能亢进症患者，其中男26例，女23例。年龄21～53岁，平均36岁。甲状腺Ⅱ度肿大36例，Ⅲ度肿大13例，主要表现为心慌、易激动、多汗、怕热、消瘦等。甲状腺次全切除术手术治疗，所有患者均全部治愈出院。并发轻度呛咳1例，低钙抽搐1例，无甲状腺危象和喉返神经损伤。
2护理配合
采取仰卧位，肩下放软枕，使患者头部自然后仰，颈部呈过伸位。气管插管全身麻醉。手术颈部切口，手术野皮肤消毒，使用1%活力碘消毒皮肤3次，消毒范围为上至唇下，下至乳头连线，两侧至斜方肌前缘。切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，用3-0丝线和1把直钳做切口标志；23号刀切口，3-0号丝。线结扎或电凝止血，更换刀片。分离皮瓣上至甲状软骨，下至胸骨颈静脉切迹，两侧达胸锁骨突肌缘。用组织钳提起皮缘，23号刀或电刀分离颈阔肌，弯蚊式钳止血，3-0丝线结扎或电凝止血。牵引颈阔肌，用组织钳2把上、下牵开，纱布垫2块置于切口两侧保护切口。缝扎颈前静脉，切开颈白线，用无齿镊，6×17圆针2-0丝线缝扎，中弯血管钳2把提起正中线两侧筋膜，电刀切开颈白线。切断颈前肌（视甲状腺大小决定牵开或横行切断甲状腺前肌群），用中弯血管钳2把提夹甲状腺前肌，切开颈前肌，2-0丝线结扎或缝扎。由上极至下极游离甲状腺组织，缝扎甲状腺做牵引，分离甲状腺组织，分离甲状腺上、下动静脉及甲状腺中静脉，结扎后切断。用甲状腺拉钩拉开甲状腺前肌；无齿镊、10×20圆针2-0丝线缝扎病变组织，线不剪断，做牵引。超声刀逐步分离甲状腺组织。中弯血管钳带2-0线或0号线结扎，血管游离端用中弯血管钳2把夹住后将血管切断2-0丝线结扎；血管留存体内端用6×14圆针3-0丝线缝扎。切断甲状腺峡部，用12号蚊式血管钳贴气管壁前分离甲状腺峡部，用3-0或0号丝线结扎后切断。切除甲状腺用超声刀切除甲状腺体，保留甲状腺后包膜。高频电刀切面止血，或6×14圆针3-0或2-0丝线间断缝合腺体残端止血[2]。同法切除另一侧甲状腺。冲洗切口，放置引流管，用无菌蒸馏水冲洗创面，更换纱布垫，放置引流管，清点器械、敷料等数目，除去肩部长枕。缝合甲状腺前肌群，用无齿镊、6×14圆针3-0丝线间断缝合。缝合颈阔肌用无齿镊，6×14圆针3-0丝线缝合。缝合皮下组织，用活力碘棉球擦拭切口周围皮肤，无齿镊，6×14圆针3-0丝线间断缝合；再次清点物品数目。缝合皮肤，皮内缝合，用有齿镊，6-0可吸收线行皮内缝合。覆盖切口，用活力碘棉球消毒皮肤，敷贴覆盖切口。
3讨论
因甲状腺血运丰富，组织脆弱，易引起渗血、出血，故术中应快速准确地传递器械，备好钳带线，充分止血，并放好引流管。术毕，过手术床时，应用手托住患者头颈部，防止患者自行用力，引起出血，保护好引流管，防止引流管脱落。因甲状腺功能亢进患者基础代谢率高，颈部手术铺单时几乎覆盖了全身，甚至包括头部，因此，在手术消毒前应取走患者身上的被子，避免患者出汗导致体液的丢失。防止体位并发症，防止电灼伤。
术中出现气管软化塌陷者应立即行气管内插管。保持呼吸道通畅，避免缺氧、二氧化碳蓄积。在颈动脉窦附近进行手术操作时可导致低血压、心率减慢，严重者心搏停止。为避免这种反射，可进行局部浸润，必要时暂停手术或应用阿托品静注。术中应予输液，酌情输血。为防止甲状腺危象发生，术中输液时，可在5%或10%葡萄糖液500mml中加入2 .5%氯化钾溶液2ml缓慢滴注，能收到满意效果。
处理甲状腺上、下血管时要准确细致：处理甲状腺上血管是最为重要的一步，包括显露、结扎、切断甲状腺上血管和悬韧带，应力求轻柔，清晰，切忌集束结扎。操作应紧贴甲状腺腺体，以免损伤喉上神经。处理甲状腺下极血管时，应稍离开甲状腺或在包膜内分别结扎进入腺体的大小分支[3]。密切观察病人的呼吸情况，发现声嘶或呼吸困难时，为损伤喉返神经所致。应详细检查喉返神经，需要行吻合或松解术。处理甲状腺中静脉时，最好采取先双重结扎而后切断的方法较为稳妥。一般应切除腺体90%左右。甲状腺次全切除术中，纵然止血十分彻底，引流仍属必不可少。操作要轻柔，避免过分牵拉气管，防止术中发生急性窒息。
术前已有呼吸困难者，更应注意病人呼吸情况，常规准备好气管切开包备用。注意甲亢危象的发生，并积极配合治疗。甲状腺手术出血多，术中应建立两条静脉通道，及时输血、输液、保持循环功能稳定。采用颈丛阻滞或针刺麻醉的病人，剥离甲状腺组织中牵拉气管可使病人出现的不适，需加强心理支持和应用辅助药物进行处理。术中分离甲状腺牵拉气管时，有可能使气管导管扭曲、移位，应及时提醒术者动作轻柔，必要时暂停手术，呼吸道通畅后再继续手术。
参考文献
[1]郑泽霖，耿小平，张德恒.甲状腺甲状旁腺外科学[M].合肥：安徽科学技术出版社，2006：5.
[2]王深明.甲状腺外科的进展及热点问题[J].中国实用外科杂志，2003，23（3）：174-179.
[3]刘军荣，罗峰，龙谷仔. 甲状腺手术放置引流管的改进[J] . 实用医学杂志， 2007， 23（10）：1467.