【中图分类号】R657 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）05-3340-01
　　病历摘要：患者，郝某，男，51岁，农民，主因持续性腹痛8小时入院。患者8小时前无明显诱因出现腹痛，初起为脐周痛可忍受，后逐渐加重，不能忍受且向四周扩散，伴呕吐两次（为胃内容物），在当地村卫生所注射“平痛新”一支不见缓解来我院。既往无胃病史，否认外伤史。查体：全般情况尚可，急性病容，体温37.8度，心肺无异常。腹稍胀，全腹压痛反跳痛，肌紧张，右中下腹为重， 无移动性浊音，肠鸣音弱。辅助检查：白细胞10*109/L，分类正常，腹透膈下可见游离气体，B超肝胆未见异常。诊断为急性胃肠穿孔？局限性腹膜炎，遂在硬膜外麻醉下拟行剖腹探查加胃肠穿孔修补术，打开腹膜后，见腹腔内有食物残渣及菜沫，吸出肠内容物，探查胃前壁及胃窦部而未见穿孔，探查胃后壁和十二指肠也未见穿孔，再次探查胃前后壁及十二指肠仍未见穿孔，向下延长切口，自十二指肠往下依次探查小肠致盲肠处仍未见穿孔，再依次向下仔细探查，在离盆壁上方4-5厘米处的直肠后壁有一处0.5*0.5左右的不规则穿孔，仔细缝合直肠壁穿孔，大量生理盐水反复冲洗腹腔，于右下腹置一乳胶管引流，逐层缝合腹壁。术后置胃肠减压，静脉联合使用抗生素，三周后痊愈出院。
　　病例讨论：肠管包括小肠（空肠、回肠）和大肠（结肠、直肠），是空腔器官。腹部受伤后以小肠损伤多见，次为脾肝损伤，大肠损伤列后。
　　1 小肠损伤：小肠盘曲于中、下腹，可发生多处肠管破裂、穿孔，有时伴有肠系膜血管破裂出血。小肠穿破，碱性小肠液流出形成强刺激的化学性腹膜炎，后继发感染为细菌性腹膜炎。主要表现是：腹部特别是腹中部受伤后，出现持续腹痛，疼痛剧烈，腹肌紧张，压痛，反跳痛，膈下有游离气体，肠鸣音消失。若肠壁未完全破裂（挫伤）或伤口小为大网膜或邻近肠管粘连堵住，则自觉征状较轻，表现主要是局部触痛和肠鸣音减弱。
　　2 大肠损伤：大肠位置空回肠外周，大部分腸管位置固定，故钝器伤不多见，绝大多数是腹部穿透伤，且常伴有腹内器官损伤，大肠损伤发生率中低但因肠腔含菌量大、污染重、肠壁薄、血运差愈合力弱，所以处理较困难、麻烦。大肠损伤内容物漏出慢，化学刺激性轻，早期症状体征一般不明显，容易漏诊，应引起医生和患者注意。
　　3 结肠损伤：结肠损伤出现腹膜炎较晚，腹痛、压痛相对较轻，而感染中毒症状重，因此凡有腹部周围受伤史，疑有大肠损伤者应及时手术。
　　本病例在术后讨论时怀疑是外伤所致直肠穿孔，再次追问病人有无外伤史，患者仔细回忆后述其于发病当晚10许因内急，跳至自家猪圈解大便时臀部被一木桩垫过，未引起注意。而在术前就诊询问病史时，其否认外伤史，险些漏诊，故在问病史时一定要详细，面面俱到，谨防漏诊。