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病历资料
患者，男，64岁，因右侧腹股沟斜疝行无张力修补术，术后切口Ⅰ期愈合，但患者术后不久出现的口下端疼痛，呈持续性，以咳嗽、活动、伸髋时加重，疼痛向阴囊放射，屈髋稍有缓解，于髂前上棘内侧封闭，疼痛可暂时缓解。术后半年经物理和药物治疗后无明显改善。查体：右腹股区一约6cm长手术瘢痕，无红肿、硬结、切口下端有轻压痛，根据患者疼痛的特点，疑及髂腹股沟神经受累，手术行原网片取出，切断髂腹股沟神经，远端结扎，加Bassimi修补术，术后切口Ⅰ期愈合，疼痛缓解。
讨 论
疝无张力修补术后，出现以腹股沟区疼痛为主要表现的综合征并不常见［1］，且大多数为暂时性，无需特殊处理。但极少数患者出现顽固的持续性疼痛，给患者带来极大的痛苦，且处理困难。本例患者考虑为髂腹股沟神经受累，所以在行网片取出的同时，行相应的神经切断远端结扎，取得了较好的效果。该患者也或同时并存其他因素，结合相关报道，就其发生的原因，表现及治疗分析如下。
发生的原因及表現：①神经受累：是疝修补术后出现慢性疼痛最常见的原因，主要是由于该区域感觉神经部分或全部切断，被异物、瘢痕组织压迫，或被结扎形成神经瘤，或由于植入的生物材料引起持续的炎性反应而受累，除了表现为疼痛外，有的患者还有感觉过敏，感觉减退等症状。疼痛可以是持续性，也可以是间歇性。表现为钝痛，锐痛或烧灼样疼痛。往往于活动和伸髋时加重，而在卧位，屈髋时缓解。腹股沟区的感觉神经包括髂腹股沟神经，髂腹下神经和生殖股神经，髂腹股沟神经和髂腹下神经起自T12和L1，经腹膜后腰大肌旁，在近髂前上棘处穿透腹横肌和腹内斜肌，走行于腹内斜肌浅层，在腹股沟管内和精索伴行出外环口，分布至股中上段，阴茎根部及阴囊前部皮肤，其分支相互渗入对方支配的范围。生殖股神经起自L1和L2，在输尿管后方斜行，分为生殖支和股支，前者经内环进入腹股沟管，支配提睾肌和阴囊皮肤。后者支配股三角的皮肤。患者感觉疼痛的部位通常是损伤神经的感觉分布区。髂腹股沟神经损伤的疼痛部位通常位于髂腹股沟区伴股上倒至阴囊或阴唇，显放射痛。髂腹下神经损伤的疼痛常位于髂腹股沟区伴股中上侧至阴囊或阴唇，显放射痛。行神经阻滞有助于鉴别哪条神经损伤。在髂前上棘内2cm处行封闭治疗，症状可暂时缓解，则损伤的神经为髂腹沟神经或髂腹下神经。如在外环口下，距耻骨结节1.5～2.5cm处封闭，如症状缓解，而在髂前上棘内上2cm处封闭无效，则为生殖股神经损伤。②充填物或网片使用不当：对于体型瘦小、或疝囊较小的患者，置入大号充填物，充填物逐渐成为质地较硬的纤维团块，压迫周围组织而出现疼痛。此时在活动或抬腿时会有异物感，另外网片的中孔(人工内环口)偏小，精索穿过时受压，使其静脉回流受阻，致患侧的阴囊和睾丸疼痛。补片固定不平整，补片皱缩，术后纤维瘢痕局部增生，形成痛性硬结。③耻骨结节骨膜损伤：耻骨结节处骨膜富含神经纤维，在损伤时痛感明显。其发生主要是在固定网片时，耻骨结节部位缝合过深，刺激骨膜产生局部疼痛。尤其是在患者运动，抬腿时刺痛感更为明显。④精索受压或其血管损伤：在充填物或补片使用不当时，可以使精索受压，致其静脉回流受阻。或直接因手术损伤了精索的动静脉，或结扎，同样可使静脉回流障碍或睾丸缺血，导致患侧阴囊及睾丸疼痛。⑤切口内血肿或积液：由于术中止血不彻底，或患者的凝血功能不佳，造成创面的渗血，使切口下形成血肿，或由于植入补片异物，致使持续性炎症及反应，引起渗出，使切口下积液，切口隆起，而产生局部的胀痛。
慢性疼痛的治疗：①非手术治疗：是简单、经济、低风险的疗法，应首先积极使用，如物理治疗，神经阻滞，药物治疗和心理治疗等。②手术治疗：现尚有争议，有认为其作用存在心理因素。也有报道通过神经切断加网片取出术，对于术后慢性疼痛大多能取得较好的效果。其有效率60%左右，如本例效果就很明显。手术的时机现也无统一的标准。Seid等认为患者症状在4～6周内无缓解［2］，就有必要再次手术探查，如果持续3个月以上，就应行神经松解术或神经切断术，也有认为在受累神经干进入严重瘢痕区前予以切除，将提高手术的成功率，且效果满意［3］，手术的方式有神经松解术、神经修复术(Ⅰ期缝合或移植)和神经切除术或切断术，神经松解术只适用于神经受压而非损伤的情况，而且对疼痛时间较长的患者效果较差。神经切除是以丧失感觉功能来缓解疼痛，切除生殖股神经时，常需同时切除部分髂腹股沟神经，可减退大阴唇和股三角皮肤感觉和丧失提睾肌反射。手术的入路宜选择在髂前上棘内侧作一新的横切口。国外有人采用腹膜后外侧途径分离，切断受累的神经，并将切断的神经近端烧灼后埋入腰大肌，来治疗术后神经痛，其复发率低，疗效好。
慢性疼痛的预防：①规范、细致的操作、避开神经、防止过度的牵拉或缝扎神经。②选择适当的补片：充填物和人工内环口的大小合适，安置补片应平整并与神经保持一定的距离，固定补片耻骨结节部应缝合在筋膜上而不缝在骨膜上，Bascom提醒充填式修补术时，应把充填物放在精索的外侧和上方以避开生殖股神经的生殖支。③术中操作要轻柔，避免过多出血或血肿形成，止血彻底，术中可于切口放置引流，防止术后血肿和因补片刺激，渗出引起的积液。
参考文献
1 王涛.腹股沟疝手术神经损伤的预防和治疗.中国实用外科杂志,2001,2(2).
2 Seid AS,Amos E.Entrapment neuropathy,in Laparoscopic herncorrhaphy.Surg Endose,1994,8(9).
3 刘冰,等.神经束切断治愈腹股沟疝无张力修补术后疼疼1例.中国实用外科杂志,2001,21(2).
患者，男，64岁，因右侧腹股沟斜疝行无张力修补术，术后切口Ⅰ期愈合，但患者术后不久出现的口下端疼痛，呈持续性，以咳嗽、活动、伸髋时加重，疼痛向阴囊放射，屈髋稍有缓解，于髂前上棘内侧封闭，疼痛可暂时缓解。术后半年经物理和药物治疗后无明显改善。查体：右腹股区一约6cm长手术瘢痕，无红肿、硬结、切口下端有轻压痛，根据患者疼痛的特点，疑及髂腹股沟神经受累，手术行原网片取出，切断髂腹股沟神经，远端结扎，加Bassimi修补术，术后切口Ⅰ期愈合，疼痛缓解。
讨 论
疝无张力修补术后，出现以腹股沟区疼痛为主要表现的综合征并不常见［1］，且大多数为暂时性，无需特殊处理。但极少数患者出现顽固的持续性疼痛，给患者带来极大的痛苦，且处理困难。本例患者考虑为髂腹股沟神经受累，所以在行网片取出的同时，行相应的神经切断远端结扎，取得了较好的效果。该患者也或同时并存其他因素，结合相关报道，就其发生的原因，表现及治疗分析如下。
发生的原因及表現：①神经受累：是疝修补术后出现慢性疼痛最常见的原因，主要是由于该区域感觉神经部分或全部切断，被异物、瘢痕组织压迫，或被结扎形成神经瘤，或由于植入的生物材料引起持续的炎性反应而受累，除了表现为疼痛外，有的患者还有感觉过敏，感觉减退等症状。疼痛可以是持续性，也可以是间歇性。表现为钝痛，锐痛或烧灼样疼痛。往往于活动和伸髋时加重，而在卧位，屈髋时缓解。腹股沟区的感觉神经包括髂腹股沟神经，髂腹下神经和生殖股神经，髂腹股沟神经和髂腹下神经起自T12和L1，经腹膜后腰大肌旁，在近髂前上棘处穿透腹横肌和腹内斜肌，走行于腹内斜肌浅层，在腹股沟管内和精索伴行出外环口，分布至股中上段，阴茎根部及阴囊前部皮肤，其分支相互渗入对方支配的范围。生殖股神经起自L1和L2，在输尿管后方斜行，分为生殖支和股支，前者经内环进入腹股沟管，支配提睾肌和阴囊皮肤。后者支配股三角的皮肤。患者感觉疼痛的部位通常是损伤神经的感觉分布区。髂腹股沟神经损伤的疼痛部位通常位于髂腹股沟区伴股上倒至阴囊或阴唇，显放射痛。髂腹下神经损伤的疼痛常位于髂腹股沟区伴股中上侧至阴囊或阴唇，显放射痛。行神经阻滞有助于鉴别哪条神经损伤。在髂前上棘内2cm处行封闭治疗，症状可暂时缓解，则损伤的神经为髂腹沟神经或髂腹下神经。如在外环口下，距耻骨结节1.5～2.5cm处封闭，如症状缓解，而在髂前上棘内上2cm处封闭无效，则为生殖股神经损伤。②充填物或网片使用不当：对于体型瘦小、或疝囊较小的患者，置入大号充填物，充填物逐渐成为质地较硬的纤维团块，压迫周围组织而出现疼痛。此时在活动或抬腿时会有异物感，另外网片的中孔(人工内环口)偏小，精索穿过时受压，使其静脉回流受阻，致患侧的阴囊和睾丸疼痛。补片固定不平整，补片皱缩，术后纤维瘢痕局部增生，形成痛性硬结。③耻骨结节骨膜损伤：耻骨结节处骨膜富含神经纤维，在损伤时痛感明显。其发生主要是在固定网片时，耻骨结节部位缝合过深，刺激骨膜产生局部疼痛。尤其是在患者运动，抬腿时刺痛感更为明显。④精索受压或其血管损伤：在充填物或补片使用不当时，可以使精索受压，致其静脉回流受阻。或直接因手术损伤了精索的动静脉，或结扎，同样可使静脉回流障碍或睾丸缺血，导致患侧阴囊及睾丸疼痛。⑤切口内血肿或积液：由于术中止血不彻底，或患者的凝血功能不佳，造成创面的渗血，使切口下形成血肿，或由于植入补片异物，致使持续性炎症及反应，引起渗出，使切口下积液，切口隆起，而产生局部的胀痛。
慢性疼痛的治疗：①非手术治疗：是简单、经济、低风险的疗法，应首先积极使用，如物理治疗，神经阻滞，药物治疗和心理治疗等。②手术治疗：现尚有争议，有认为其作用存在心理因素。也有报道通过神经切断加网片取出术，对于术后慢性疼痛大多能取得较好的效果。其有效率60%左右，如本例效果就很明显。手术的时机现也无统一的标准。Seid等认为患者症状在4～6周内无缓解［2］，就有必要再次手术探查，如果持续3个月以上，就应行神经松解术或神经切断术，也有认为在受累神经干进入严重瘢痕区前予以切除，将提高手术的成功率，且效果满意［3］，手术的方式有神经松解术、神经修复术(Ⅰ期缝合或移植)和神经切除术或切断术，神经松解术只适用于神经受压而非损伤的情况，而且对疼痛时间较长的患者效果较差。神经切除是以丧失感觉功能来缓解疼痛，切除生殖股神经时，常需同时切除部分髂腹股沟神经，可减退大阴唇和股三角皮肤感觉和丧失提睾肌反射。手术的入路宜选择在髂前上棘内侧作一新的横切口。国外有人采用腹膜后外侧途径分离，切断受累的神经，并将切断的神经近端烧灼后埋入腰大肌，来治疗术后神经痛，其复发率低，疗效好。
慢性疼痛的预防：①规范、细致的操作、避开神经、防止过度的牵拉或缝扎神经。②选择适当的补片：充填物和人工内环口的大小合适，安置补片应平整并与神经保持一定的距离，固定补片耻骨结节部应缝合在筋膜上而不缝在骨膜上，Bascom提醒充填式修补术时，应把充填物放在精索的外侧和上方以避开生殖股神经的生殖支。③术中操作要轻柔，避免过多出血或血肿形成，止血彻底，术中可于切口放置引流，防止术后血肿和因补片刺激，渗出引起的积液。
参考文献
1 王涛.腹股沟疝手术神经损伤的预防和治疗.中国实用外科杂志,2001,2(2).
2 Seid AS,Amos E.Entrapment neuropathy,in Laparoscopic herncorrhaphy.Surg Endose,1994,8(9).
3 刘冰,等.神经束切断治愈腹股沟疝无张力修补术后疼疼1例.中国实用外科杂志,2001,21(2).