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【中图分类号】R542.2【文献标识码】A【文章编号】1632-5281（2015）8
摘要：目的 探讨急性心肌梗塞心肺复苏后溶栓治疗的可行性、必要性及预后。方法 急性心肌梗塞并发心脏骤停的患者22例。治疗组13例，心肺复苏后即刻静脉予尿激酶120～200万U、链激酶150万U或rt-PA 50mg溶栓治疗，部分行冠状动脉造影检查。对照组9例，在心肺复苏后予除溶栓外的积极抢救治疗。结果 治疗组13例中11例复苏后溶栓再通，占84.6。住院死亡3例（20.1%）。9例随访3.3±1.5（1～6）年，3例死亡。对照组心肺复苏48小时后无一例存活。两组急救存活率有显著性差异（P<0.001）。结论 在没有条件实行急诊血管重建的医院，急性心肌梗塞心肺复苏后溶栓治疗能明显提高其住院存活率。
关键词：急性心肌梗塞；心肺复苏；溶栓治疗
一、一般资料
入选AMI患者22例，经临床、心电图、酶学确定诊断，符合AMI诊断标准。来院时或在治疗中均出现心脏骤停而行心肺复苏。根据家属意见同意溶栓者为治疗组，不同意溶栓者为对照组。其中治疗组男10例，女3例，年龄59.5±9.5（38～72）岁。其中广泛前壁心梗11例，下壁合并右室梗塞2例；13例中合并心源性休克6例。对照组9例，男6例，女3例，年龄60.4±7.9（47～74）岁。其中广泛前壁心梗7例，陈旧性前壁并急性下、后壁心梗1例，下、后壁并右室梗塞及广泛前壁缺血1例；5例合并心源性休克。
二、治疗方法
治疗组于心肺复苏后或复苏同时予尿激酶（南京产）120万U 1例，150万U 6例，180万U 1例，200万U 1例；重组链激酶（上海产）150万U 1例，均于30分钟内静脉推注；rt-PA 50mg 2例于90分钟、1例于60分钟内静脉滴注，均先静脉注射肝素5 000U，继以800～1 000U/小时静脉滴注。心源性休克患者将收缩压升至80mmHg以上时迅速予静脉溶栓治疗。3例行紧急床旁临时心内膜起搏。随访观察本组治疗的远期结果。
对照组予复苏、血管活性药、抗凝、抗休克、抗心律失常及扩张冠状动脉治疗。1例安装临时起搏器。两组年龄、性别、糖尿病、高血压病史、梗塞部位及血管活性药的应用均无显著性差异。
三、结果
1.治疗组
治疗组从发病到溶栓平均为32.0±30.0（4～150）分钟。心肺复苏平均持续时间为12.5±4.3（2～26）分钟。其中1例在首次复苏后反复发生心脏骤停或室颤，在间断心肺复苏40分钟时立即给予rt-PA 50mg溶栓，继续间断体外心脏按压至120分钟时血流动力学稳定，并安装临床起搏器；1例溶栓前后连续除颤21次，临时获救但未再通，于住院期死亡；1例心肺复苏及溶栓后意识始终未能恢复，呈植物状态。全组临床判断溶栓再通11例（84.6%），其中延迟再通1例。存活者中8例于住院期行冠状动脉造影检查：梗塞相关动脉TIMI血流Ⅰ级1例，Ⅱ级2例，Ⅲ级5例。死亡3例（20.1%）均为广泛前壁心梗患者，其中2例溶栓未通，1例于溶栓后3小时再通，均因反复室颤、泵衰竭死亡。1例X线检查发现1处肋骨骨折。无一例合并严重出血并发症。3例静脉插管均未见穿刺部位有明显出血。
随访9例，平均3.30±1.50（1～6）年，3例死亡，其中2例分别于出院后半年和1年在家中猝死，1例再发心梗死于医院。
2.对照组
对照组9例心肺复苏后因未能及时溶栓，5例梗塞面积扩大，心源性休克加重、泵衰竭死亡；2例死于顽固性室颤；2例因血压逐渐难以维持，最终死于电-机械分离，48小时后无一存活。其中1例陈旧前壁合并下、后壁急性心梗并发顽固性室速、心源性休克患者，心肺复苏并间断除颤8小时后复苏成功，血流动力学稳定，24小时后终因泵衰竭死亡。
两组急救成功率及住院病死率均有显著性差异（P<0.001）。
四、讨论
因为有可能发生致命性出血，所以心肺复苏后溶栓治疗始终未得到广泛认同。目前，只有个案报道心肺复苏后给予溶栓治疗，且多数与肺栓塞有关。实际上大多数出血并发症是因长时间持续静脉滴注溶栓药所致（>24小时），而高剂量短期溶栓治疗出血发生率较少。本文12例为复苏后溶栓，1例是在复苏期间给予rt-PA溶栓，全部急救成功，虽有1例发生肋骨骨折，但均未见有明显出血并发症，3例安装临时起搏器，亦未见穿刺部位血肿。本组溶栓再通率较高，可能与溶栓时间较早有关，平均在发病后32分钟。部分心源性休克患者随着溶栓治疗，其血流动力学逐渐稳定，可能与梗塞相关动脉再通有关，这是其存活率高的直接原因。在一组43例复苏结合溶栓治疗的患者中，复苏后溶栓16例，住院死亡4例（25%），平均心肺复苏时间18.7分钟；复苏期间溶栓6例，死亡4例（66.7%）；溶栓后复苏21例，死亡12例（57.1%）；复苏前、复苏期间和复苏后三者对比以复苏后溶栓死亡率最低，与本文结果一致。1例临床判断溶栓再通，但冠脉造影示梗塞相关血管TIMI血流Ⅰ级，可能与再灌注损伤造成远端无再流现象有关。
对照组因复苏后未能实施有效溶栓治疗，其血液动力学逐渐恶化，终因室颤、泵衰竭或电-机械分离死亡。治疗组9例随访，3例死亡，3年存活率66.7%。对没有条件实施急诊血管重建术的单位，
建议：①对AMI并发心脏骤停（心包填塞除外）、心肺复苏时间小于20分钟的患者，应予以溶栓治疗；②对AMI合并心源性休克患者，在将收缩压维持到80mmHg以上，以保证冠状动脉内溶栓药物有效灌注的条件下，应尽早溶栓治疗，尤其是rt-PA溶栓；③反复发生心脏骤停或室颤的患者，在心肺复苏的同时应即刻给予溶栓治疗。合并心源性休克的患者，有条件的单位可在IABP的支持下直接行PTCA+支架或CABG治疗，但费用昂贵，多数患者不能承受。
参考文献：
[1]Scholz KH，Hilmer T，Schuster S，et al.Thrombolysis in resuscitated patients with pulmonary embolism.Dtsch Med Wochenschr，1990，115：930.
[2]李莉.急性心肌梗死患者溶栓后并发症的观察及护理[J].《承德医学院学报》 2005年03期 .
作者简介：1.陈万里，男，生于1970年12月，工作单位：新疆乌苏市人民医院
2.高玉娟，女，生于1976年8月，工作单位：新疆乌苏市人民医院
摘要：目的 探讨急性心肌梗塞心肺复苏后溶栓治疗的可行性、必要性及预后。方法 急性心肌梗塞并发心脏骤停的患者22例。治疗组13例，心肺复苏后即刻静脉予尿激酶120～200万U、链激酶150万U或rt-PA 50mg溶栓治疗，部分行冠状动脉造影检查。对照组9例，在心肺复苏后予除溶栓外的积极抢救治疗。结果 治疗组13例中11例复苏后溶栓再通，占84.6。住院死亡3例（20.1%）。9例随访3.3±1.5（1～6）年，3例死亡。对照组心肺复苏48小时后无一例存活。两组急救存活率有显著性差异（P<0.001）。结论 在没有条件实行急诊血管重建的医院，急性心肌梗塞心肺复苏后溶栓治疗能明显提高其住院存活率。
关键词：急性心肌梗塞；心肺复苏；溶栓治疗
一、一般资料
入选AMI患者22例，经临床、心电图、酶学确定诊断，符合AMI诊断标准。来院时或在治疗中均出现心脏骤停而行心肺复苏。根据家属意见同意溶栓者为治疗组，不同意溶栓者为对照组。其中治疗组男10例，女3例，年龄59.5±9.5（38～72）岁。其中广泛前壁心梗11例，下壁合并右室梗塞2例；13例中合并心源性休克6例。对照组9例，男6例，女3例，年龄60.4±7.9（47～74）岁。其中广泛前壁心梗7例，陈旧性前壁并急性下、后壁心梗1例，下、后壁并右室梗塞及广泛前壁缺血1例；5例合并心源性休克。
二、治疗方法
治疗组于心肺复苏后或复苏同时予尿激酶（南京产）120万U 1例，150万U 6例，180万U 1例，200万U 1例；重组链激酶（上海产）150万U 1例，均于30分钟内静脉推注；rt-PA 50mg 2例于90分钟、1例于60分钟内静脉滴注，均先静脉注射肝素5 000U，继以800～1 000U/小时静脉滴注。心源性休克患者将收缩压升至80mmHg以上时迅速予静脉溶栓治疗。3例行紧急床旁临时心内膜起搏。随访观察本组治疗的远期结果。
对照组予复苏、血管活性药、抗凝、抗休克、抗心律失常及扩张冠状动脉治疗。1例安装临时起搏器。两组年龄、性别、糖尿病、高血压病史、梗塞部位及血管活性药的应用均无显著性差异。
三、结果
1.治疗组
治疗组从发病到溶栓平均为32.0±30.0（4～150）分钟。心肺复苏平均持续时间为12.5±4.3（2～26）分钟。其中1例在首次复苏后反复发生心脏骤停或室颤，在间断心肺复苏40分钟时立即给予rt-PA 50mg溶栓，继续间断体外心脏按压至120分钟时血流动力学稳定，并安装临床起搏器；1例溶栓前后连续除颤21次，临时获救但未再通，于住院期死亡；1例心肺复苏及溶栓后意识始终未能恢复，呈植物状态。全组临床判断溶栓再通11例（84.6%），其中延迟再通1例。存活者中8例于住院期行冠状动脉造影检查：梗塞相关动脉TIMI血流Ⅰ级1例，Ⅱ级2例，Ⅲ级5例。死亡3例（20.1%）均为广泛前壁心梗患者，其中2例溶栓未通，1例于溶栓后3小时再通，均因反复室颤、泵衰竭死亡。1例X线检查发现1处肋骨骨折。无一例合并严重出血并发症。3例静脉插管均未见穿刺部位有明显出血。
随访9例，平均3.30±1.50（1～6）年，3例死亡，其中2例分别于出院后半年和1年在家中猝死，1例再发心梗死于医院。
2.对照组
对照组9例心肺复苏后因未能及时溶栓，5例梗塞面积扩大，心源性休克加重、泵衰竭死亡；2例死于顽固性室颤；2例因血压逐渐难以维持，最终死于电-机械分离，48小时后无一存活。其中1例陈旧前壁合并下、后壁急性心梗并发顽固性室速、心源性休克患者，心肺复苏并间断除颤8小时后复苏成功，血流动力学稳定，24小时后终因泵衰竭死亡。
两组急救成功率及住院病死率均有显著性差异（P<0.001）。
四、讨论
因为有可能发生致命性出血，所以心肺复苏后溶栓治疗始终未得到广泛认同。目前，只有个案报道心肺复苏后给予溶栓治疗，且多数与肺栓塞有关。实际上大多数出血并发症是因长时间持续静脉滴注溶栓药所致（>24小时），而高剂量短期溶栓治疗出血发生率较少。本文12例为复苏后溶栓，1例是在复苏期间给予rt-PA溶栓，全部急救成功，虽有1例发生肋骨骨折，但均未见有明显出血并发症，3例安装临时起搏器，亦未见穿刺部位血肿。本组溶栓再通率较高，可能与溶栓时间较早有关，平均在发病后32分钟。部分心源性休克患者随着溶栓治疗，其血流动力学逐渐稳定，可能与梗塞相关动脉再通有关，这是其存活率高的直接原因。在一组43例复苏结合溶栓治疗的患者中，复苏后溶栓16例，住院死亡4例（25%），平均心肺复苏时间18.7分钟；复苏期间溶栓6例，死亡4例（66.7%）；溶栓后复苏21例，死亡12例（57.1%）；复苏前、复苏期间和复苏后三者对比以复苏后溶栓死亡率最低，与本文结果一致。1例临床判断溶栓再通，但冠脉造影示梗塞相关血管TIMI血流Ⅰ级，可能与再灌注损伤造成远端无再流现象有关。
对照组因复苏后未能实施有效溶栓治疗，其血液动力学逐渐恶化，终因室颤、泵衰竭或电-机械分离死亡。治疗组9例随访，3例死亡，3年存活率66.7%。对没有条件实施急诊血管重建术的单位，
建议：①对AMI并发心脏骤停（心包填塞除外）、心肺复苏时间小于20分钟的患者，应予以溶栓治疗；②对AMI合并心源性休克患者，在将收缩压维持到80mmHg以上，以保证冠状动脉内溶栓药物有效灌注的条件下，应尽早溶栓治疗，尤其是rt-PA溶栓；③反复发生心脏骤停或室颤的患者，在心肺复苏的同时应即刻给予溶栓治疗。合并心源性休克的患者，有条件的单位可在IABP的支持下直接行PTCA+支架或CABG治疗，但费用昂贵，多数患者不能承受。
参考文献：
[1]Scholz KH，Hilmer T，Schuster S，et al.Thrombolysis in resuscitated patients with pulmonary embolism.Dtsch Med Wochenschr，1990，115：930.
[2]李莉.急性心肌梗死患者溶栓后并发症的观察及护理[J].《承德医学院学报》 2005年03期 .
作者简介：1.陈万里，男，生于1970年12月，工作单位：新疆乌苏市人民医院
2.高玉娟，女，生于1976年8月，工作单位：新疆乌苏市人民医院