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摘要：随着剖宫产率的提高，切口妊娠（cesarean scar pregnancy）的发生率也逐年上升。近年已达1/1800-1/2216 ，因该疾病多数未能在早期诊断，故常被误诊，导致大出血，子宫破裂，并且切除子宫使女性失去生育能力。国内外对该疾病的治疗方法多种多样，无统一论断，故相关临床治疗疗效的对比也成为目前研究的热门。
关键词：剖宫产术后；切口妊娠；治疗疗效
切口妊娠：（Caesarean scar pregnancy CSP） 是指受精卵、滋养叶细胞着床于剖宫产术后的子宫瘢痕处，是剖宫产术后远期严重的并发症。胚胎着床在前次子宫切口处，随着妊娠的进展，绒毛与子宫肌层粘连，植入，严重者可穿透子宫造成子宫破裂，导致子宫切除。早期诊断可借助B超、MRI，有报道，阴道超声诊断CSP的准确率达84.6%。故有剖宫产史的女性一旦妊娠，孕早期需行B超检查，如确诊为CSP，即应谨慎处理。
1.CSP的诊断标准
① 患者有剖宫产史，此次有停经或阴道出血病史； ② 血β-hCG 升高； ③ 彩超或阴道B 超提示妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁剖宫产瘢痕部位； 子宫与膀胱之间正常的子宫肌层组织薄或缺如[1]。病理诊断标准：术后切除组织送病理检查，见到绒毛组织即确诊为CSP。超声诊断标准：宫腔内，宫颈管内无孕囊，妊娠囊位于子宫前壁峡部，妊娠囊与膀胱之间肌层菲薄[2]。
2.病理机制
尚不明确，目前认可的机制：剖宫产或者其他子宫的手术（如刮宫术、手剥胎盘术、宫腔镜检查治疗术、子宫成形术和子宫肌瘤剥除术等），造成子宫瘢痕或者内膜损伤；恢复过程中，若有内膜缺损或者微小裂隙，此时恰有受精卵着床在该处，绒毛就会透过内膜向肌层内植入，当妊娠囊被子宫肌层及纤维组织包裹后，就形成了CSP。而对于疤痕子宫切口的愈合可以通过B超协诊：子宫切口处疤痕与子宫肌层均匀一致，厚度大于3mm，考虑为愈合良好，子宫切口处肌层厚薄不均考虑为愈合不良[3]。
3.目前治疗方法及疗效影响
3.1 子宫双侧动脉栓塞术（uterine artery embolization UAE）联合清宫术：UAE联合清宫术作为CSP的首选治疗方法，也是目前在紧急大出血情况下快速有效的止血方法之一。但UAE仍是一种有创的操作，可有手术失败、手术并发症及不良反应等风险。有研究指出，对于子宫动脉栓塞的效果与胚胎着床处相关，如着床处血供丰富，则更易形成侧支循环，失败率高。另有报道称患者UAE术后可出现短暂性或永久性闭经，多见于年龄偏大患者，考虑可能与栓子栓塞卵巢血管栓塞，或栓子进入卵巢，使卵巢血供减少，但概率极低。Ryu等使用超声评估uAE后的卵巢血供情况，由于侧支循环的存在，大部分卵巢缺血情况都会恢复而不会有卵巢功能丧失情况。因此对UAE治疗对卵巢储备能力、功能的影响和生殖预后的长期影响，仍有争议，尚待更多的样本研究。
3.2药物治疗：目的在于杀死胚胎以阻止病情加剧，适应于妊娠<8周，HCG<5000U/l，无子 宫破裂征象，孕囊与膀胱间的肌层<2mm或手术前后治疗，目前普遍采用的治疗CSP药物是甲氨蝶呤，可有肌肉注射，全身用药，经阴道超声指导下局部注射及联合治疗等。国内外学者均认为将MTX直接注入病灶内，疗效满意，副反应小。有研究报道MTX局部注射对卵巢功能不影响[4]，但其存在治疗时间长，化疗药物的副反应等缺点，并且在治疗时可出血治疗失败，子宫破裂等风险，故行保守治疗时需作好大出血抢救，急诊手术的准备。国内尚有报道用氯化钾，高渗糖，5-Fu，天花粉等药物治疗CSP，但报道尚少，疗效无法明确。
3.3刮宫术：自1978年 Larsen 等首次成功采用局部病灶清除术治疗 CSP后，刮宫术仍是CSP主要治疗方法之一。目前国内建议刮宫前需行药物治疗或子宫动脉栓塞术（ UAE）治疗等预处理，待出血减少、血β-HCG下降，彩色超声血流不丰富方可实施。如若盲目清宫，手术失败率达70%，子宫切除率14.2%[6]。
3.4开腹或腹腔镜下子宫病灶切除或修复术：自1999年Lee等最先成功1例腹腔镜下瘢痕妊娠切除术，此后腹腔镜治疗CSP的报道陆续出现。因手术能成功清除妊娠组织，保留了患者的生育功能，避免了再次切口妊娠，故值得研究，特别适合CSP2型。目前国内外学者多采用双侧子宫动脉结扎或子宫体局部注射垂体后叶素后行瘢痕病灶切除术以减少术中出血[7]。同时因腹腔镜创伤小，现已逐渐替代开腹手术。
3.5 经阴道局部清除术：作为一种全新的微创CSP治疗，如在腹部B超引导或腹腔镜辅助下也许更好，如血HCG值≥5000U/L，可用药物或子宫动脉栓塞后再手术，术前需排除子宫粘连及病灶侵及膀胱。要求术者必须具备娴熟的阴式手术及医院具有完善的相关设备。
3.6宫腔镜病灶电切术：在腹部B超或腹腔镜监护下，联合UAE行宫腔镜CSP病灶电切除术安全、有效，尤其对血HCG值水平高的患者。
3.7 经腹子宫切除术：适于子宫破裂、大出血休克、病灶大、血HCG值水平达数十万单位，子宫修补困难，无生育要求者，需行子宫切除挽救生命。
3.8高强度聚焦超声波（HIFU）保守治疗：该方法可局部灭活妊娠组织，有小样本研究示其安全有效，熊正爱等报道，在动物实验中，HIFU对子宫周围脏器，如膀胱、直肠、输卵管、卵巢无损伤。具体远期影响有待进一步研究。
4.治愈标准
血β-hCG降至正常，月经正常复潮，CDFI标准[7]：子宫前壁下段病灶基本消失，子宫前壁下段厚度≥5mm，其各层次回声连续均匀，血流信号稀少呈点状或完全消失，RI≥6mm。
5.结语
目前治疗切口妊娠国内外临床上尚无统一的规范治疗，其治疗目的是杀死胚胎，排除妊娠产物，尽最大努力保留患者生育功能。现大多数的研究均从各种治疗方法后血HCG下降的快慢，平均住院日期，能否成功保留生育功能等方面去评估何种治疗方案更加有效而安全。对于患者经不同的治疗方法后其卵巢功能的恢复，子宫内膜缺损的恢复，未来是否能正常妊娠、是否再次切口妊娠等预后及影响评估报道甚少，而患者月经的恢复情况可间接反映治疗过程中卵巢功能是否受影响，反映治疗疗效，子宫内膜情况与患者是否再次正常妊娠存在相关性，故对患者治疗后的随访情况，可为CSP的治疗疗效提供科学选择依据，并为CSP患者治疗方案的选择提供参考标准。
参考文献：
[1] 崔雪蓉.剖宫产术后子宫疤痕妊娠的临床诊治进展[J].Chin J Diffic and Compl Cas，July 2012.Vol.11 No.7.
[2] Godin P A， Bassil S， Donnez J. An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar[J]. Fertility and sterility， 1997， 67（2）： 398-400.
[3]陈 廉，张潇潇.瘢痕子宫妊娠分娩时机及分娩方式选择[J].中国实用妇科与产科杂志，2010，26（8）：594-596].
[4] ZHOU Zhenwei，CHEN Jian，HE Zhilong，et al.腹腔镜下异位妊娠保守性手术局部注射氨甲蝶呤对卵巢功能的影响.[J]现代医学 2013，7
[5]李燕娜，魏炜，张军.腹腔镜在治疗剖宫产后子宫瘢痕妊娠中的应用[J]。实用妇产科杂志，2012，28：285-287.
[6]张英，陈义松，王佳佳，等.剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠96例临床分析[J].中华妇产科杂志，2010，45：664-668.
[7]]刘蓉，姚若进.彩色多普勒超声在指导临床治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠中的作用[J].中国妇幼保健，2009，24（25）：3603-3605.
关键词：剖宫产术后；切口妊娠；治疗疗效
切口妊娠：（Caesarean scar pregnancy CSP） 是指受精卵、滋养叶细胞着床于剖宫产术后的子宫瘢痕处，是剖宫产术后远期严重的并发症。胚胎着床在前次子宫切口处，随着妊娠的进展，绒毛与子宫肌层粘连，植入，严重者可穿透子宫造成子宫破裂，导致子宫切除。早期诊断可借助B超、MRI，有报道，阴道超声诊断CSP的准确率达84.6%。故有剖宫产史的女性一旦妊娠，孕早期需行B超检查，如确诊为CSP，即应谨慎处理。
1.CSP的诊断标准
① 患者有剖宫产史，此次有停经或阴道出血病史； ② 血β-hCG 升高； ③ 彩超或阴道B 超提示妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁剖宫产瘢痕部位； 子宫与膀胱之间正常的子宫肌层组织薄或缺如[1]。病理诊断标准：术后切除组织送病理检查，见到绒毛组织即确诊为CSP。超声诊断标准：宫腔内，宫颈管内无孕囊，妊娠囊位于子宫前壁峡部，妊娠囊与膀胱之间肌层菲薄[2]。
2.病理机制
尚不明确，目前认可的机制：剖宫产或者其他子宫的手术（如刮宫术、手剥胎盘术、宫腔镜检查治疗术、子宫成形术和子宫肌瘤剥除术等），造成子宫瘢痕或者内膜损伤；恢复过程中，若有内膜缺损或者微小裂隙，此时恰有受精卵着床在该处，绒毛就会透过内膜向肌层内植入，当妊娠囊被子宫肌层及纤维组织包裹后，就形成了CSP。而对于疤痕子宫切口的愈合可以通过B超协诊：子宫切口处疤痕与子宫肌层均匀一致，厚度大于3mm，考虑为愈合良好，子宫切口处肌层厚薄不均考虑为愈合不良[3]。
3.目前治疗方法及疗效影响
3.1 子宫双侧动脉栓塞术（uterine artery embolization UAE）联合清宫术：UAE联合清宫术作为CSP的首选治疗方法，也是目前在紧急大出血情况下快速有效的止血方法之一。但UAE仍是一种有创的操作，可有手术失败、手术并发症及不良反应等风险。有研究指出，对于子宫动脉栓塞的效果与胚胎着床处相关，如着床处血供丰富，则更易形成侧支循环，失败率高。另有报道称患者UAE术后可出现短暂性或永久性闭经，多见于年龄偏大患者，考虑可能与栓子栓塞卵巢血管栓塞，或栓子进入卵巢，使卵巢血供减少，但概率极低。Ryu等使用超声评估uAE后的卵巢血供情况，由于侧支循环的存在，大部分卵巢缺血情况都会恢复而不会有卵巢功能丧失情况。因此对UAE治疗对卵巢储备能力、功能的影响和生殖预后的长期影响，仍有争议，尚待更多的样本研究。
3.2药物治疗：目的在于杀死胚胎以阻止病情加剧，适应于妊娠<8周，HCG<5000U/l，无子 宫破裂征象，孕囊与膀胱间的肌层<2mm或手术前后治疗，目前普遍采用的治疗CSP药物是甲氨蝶呤，可有肌肉注射，全身用药，经阴道超声指导下局部注射及联合治疗等。国内外学者均认为将MTX直接注入病灶内，疗效满意，副反应小。有研究报道MTX局部注射对卵巢功能不影响[4]，但其存在治疗时间长，化疗药物的副反应等缺点，并且在治疗时可出血治疗失败，子宫破裂等风险，故行保守治疗时需作好大出血抢救，急诊手术的准备。国内尚有报道用氯化钾，高渗糖，5-Fu，天花粉等药物治疗CSP，但报道尚少，疗效无法明确。
3.3刮宫术：自1978年 Larsen 等首次成功采用局部病灶清除术治疗 CSP后，刮宫术仍是CSP主要治疗方法之一。目前国内建议刮宫前需行药物治疗或子宫动脉栓塞术（ UAE）治疗等预处理，待出血减少、血β-HCG下降，彩色超声血流不丰富方可实施。如若盲目清宫，手术失败率达70%，子宫切除率14.2%[6]。
3.4开腹或腹腔镜下子宫病灶切除或修复术：自1999年Lee等最先成功1例腹腔镜下瘢痕妊娠切除术，此后腹腔镜治疗CSP的报道陆续出现。因手术能成功清除妊娠组织，保留了患者的生育功能，避免了再次切口妊娠，故值得研究，特别适合CSP2型。目前国内外学者多采用双侧子宫动脉结扎或子宫体局部注射垂体后叶素后行瘢痕病灶切除术以减少术中出血[7]。同时因腹腔镜创伤小，现已逐渐替代开腹手术。
3.5 经阴道局部清除术：作为一种全新的微创CSP治疗，如在腹部B超引导或腹腔镜辅助下也许更好，如血HCG值≥5000U/L，可用药物或子宫动脉栓塞后再手术，术前需排除子宫粘连及病灶侵及膀胱。要求术者必须具备娴熟的阴式手术及医院具有完善的相关设备。
3.6宫腔镜病灶电切术：在腹部B超或腹腔镜监护下，联合UAE行宫腔镜CSP病灶电切除术安全、有效，尤其对血HCG值水平高的患者。
3.7 经腹子宫切除术：适于子宫破裂、大出血休克、病灶大、血HCG值水平达数十万单位，子宫修补困难，无生育要求者，需行子宫切除挽救生命。
3.8高强度聚焦超声波（HIFU）保守治疗：该方法可局部灭活妊娠组织，有小样本研究示其安全有效，熊正爱等报道，在动物实验中，HIFU对子宫周围脏器，如膀胱、直肠、输卵管、卵巢无损伤。具体远期影响有待进一步研究。
4.治愈标准
血β-hCG降至正常，月经正常复潮，CDFI标准[7]：子宫前壁下段病灶基本消失，子宫前壁下段厚度≥5mm，其各层次回声连续均匀，血流信号稀少呈点状或完全消失，RI≥6mm。
5.结语
目前治疗切口妊娠国内外临床上尚无统一的规范治疗，其治疗目的是杀死胚胎，排除妊娠产物，尽最大努力保留患者生育功能。现大多数的研究均从各种治疗方法后血HCG下降的快慢，平均住院日期，能否成功保留生育功能等方面去评估何种治疗方案更加有效而安全。对于患者经不同的治疗方法后其卵巢功能的恢复，子宫内膜缺损的恢复，未来是否能正常妊娠、是否再次切口妊娠等预后及影响评估报道甚少，而患者月经的恢复情况可间接反映治疗过程中卵巢功能是否受影响，反映治疗疗效，子宫内膜情况与患者是否再次正常妊娠存在相关性，故对患者治疗后的随访情况，可为CSP的治疗疗效提供科学选择依据，并为CSP患者治疗方案的选择提供参考标准。
参考文献：
[1] 崔雪蓉.剖宫产术后子宫疤痕妊娠的临床诊治进展[J].Chin J Diffic and Compl Cas，July 2012.Vol.11 No.7.
[2] Godin P A， Bassil S， Donnez J. An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar[J]. Fertility and sterility， 1997， 67（2）： 398-400.
[3]陈 廉，张潇潇.瘢痕子宫妊娠分娩时机及分娩方式选择[J].中国实用妇科与产科杂志，2010，26（8）：594-596].
[4] ZHOU Zhenwei，CHEN Jian，HE Zhilong，et al.腹腔镜下异位妊娠保守性手术局部注射氨甲蝶呤对卵巢功能的影响.[J]现代医学 2013，7
[5]李燕娜，魏炜，张军.腹腔镜在治疗剖宫产后子宫瘢痕妊娠中的应用[J]。实用妇产科杂志，2012，28：285-287.
[6]张英，陈义松，王佳佳，等.剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠96例临床分析[J].中华妇产科杂志，2010，45：664-668.
[7]]刘蓉，姚若进.彩色多普勒超声在指导临床治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠中的作用[J].中国妇幼保健，2009，24（25）：3603-3605.