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摘要：目的：通过应用初次全髋关节置换术后修复髋后软组织2种不同方法观察其对髋关节脱位的影响。方法：对于1322例初次全髋关节置换术中应用2种方法修复短外旋肌群和髋关节囊并计算术后3个月内的患髋关节脱位率，研究组为应用可吸收缝线直接一起缝合短外旋肌和髋关节囊于股骨大粗隆后方，对照组为首先用2.5mm的克氏针在股骨大粗隆后方钻孔，再应用可吸收缝线通过骨孔直接缝合短外旋肌和髋关节囊。结果：3个月内研究组脱位率为1.94%，对照组脱位率为2.13%。全髋关节置换术后应该2种缝合髋后软组织的方法发生脱位的比率无明显统计学意义。结论：用可吸收缝线直接一起缝合短外旋肌和髋关节囊于股骨大粗隆后方的方法是可以在初次全髋关节置换术中应用。
关键词： 全髋关节置换，软组织修复，脱位
在髋关节置换术中修复髋修复重建髋后软组织的对于髋关节稳定的意义已经得到证明【1】。但如何修复髋后软组织还有争议。传统修复髋后软组织的方法是大粗隆钻孔并应用缝线缝合，但股骨大粗隆潜在的骨折发生率【2】促使众多学者选择其他方法修复髋后软组织【3】。自2010年1月-2015年1月在1322例初次全髋关节置换术中应用不同的方法修复短外旋肌群和髋关节囊，术后患髋关节的稳定性得到加强，取得了良好治疗效果。
材料和方法
1.1 一般资料 2010年 1月至 2015年 1月共行初次全髋关节置换术1370例，排除髋臼假体位置不良的28例，股骨或髋臼撞击15例，术后外展肌无力患者5例，剩余共纳入临床研究1322例，其中实验组采取用可吸收缝线直接缝合关节囊及外旋肌群于股骨大粗隆617例，对照组为采用股骨大粗隆2.5mm克氏针钻孔后以可吸收缝线穿过骨孔与关节囊及外旋肌群缝合共705例。术后3个月内共发生脱位的患者共 27例，所有手术均采用后外侧人路，其中12例患者外旋肌缝合至大粗隆，另15例患者采用传统大粗隆钻孔法固定。所有患者均为非骨水泥型假体。
1.2 统计方法 采用SPSS17软件Pearson Chi-Square进行分析，p<0.05为差异有统计学意义。
结 果
总的脱位发生率为 2.04% （27/1322），采取用可吸收缝线直接缝合关节囊及外旋肌群于股骨大粗隆组全髋关节置换术后脱位发生率为 1.94%（12/617） ，采用传统大粗隆钻孔法固定组术后脱位发生率为 2.13%（15/705） ，两组之间脱位率无明显差异（p=0.815）。
讨论
髋关节后侧软组织主要包括外旋肌群及关节囊。外旋肌群包括梨状肌，上孖肌，闭孔内肌腱，下孖肌及股方肌，采取后外侧入路首次关节置换时通常切断上述肌肉在股骨粗隆后方的止点。修复外旋肌群可提高全髋关节置换术后髋关节的稳定性，并恢复外旋力量【4，5，6】。髋关节囊是最近备受重视的另外一个髋关节后侧软组织结构，甚至对于髋关节稳定性而言更具意义。一组36例MRI对全髋关节术后后方软组织重建情况的扫描提示在术后3个月90%重建后的关节囊完整，相对的，重建后外旋肌群完整性仅有50%【7】。提示关节囊似乎在髋关节稳定性方面占据更重要地位。本次入选病例全部选择同时重建髋关节囊及外旋肌群，术中采取髋关节囊与短外旋肌群一并缝合，有效节省手术时间。有人对一并髋关节囊和短外旋肌群重建对照分别重建进行了研究，发现两者在对于髋关节术后稳定性方面无明显差异【8】。
首次全髋关节置换术后关节脱位主要影响因素较多。包括1）既往有髋关节手术或翻修手术史者；2）采取后外侧入路；3）假体位置不良；4）存在股骨或髋臼撞击者；5）股骨大粗隆撕脱或不愈合者【9】。其中假体位置及其不佳是影响脱位的极重要因素，一般认为髋臼前倾15°+/-10°，外展40°+/-10°为所谓的“安全范围”。本次入选全部病例均采取后外侧入路的初次置换者，术后所有患者髋臼假体位置均在“安全范围”内，术后阅片均排除了股骨或髋臼撞击和股骨大粗隆骨折或不愈合者。术后无一例坐骨神经和股神经损伤而影响髋部肌肉肌力，尤其注意排除了术后外展肌无力患者。
Sioen 等【3】在新鲜尸体行模拟全髋关节置换术并采用不同的软组织修复方法，术后生物力学测试显示骨性连接修复的方法最佳，扭转力矩是不修复软组织组的 4 倍，是单纯修复软组织组的2 倍。单纯应用缝合大粗隆和钻孔的方法体外力学比较实验国内未见报道。本次直接缝合大粗隆修复短外旋肌群的方法可达到与传统钻孔法近似的疲劳强度。根据本次临床结果所见，应用这两种修复方法的结果均达到预期目标。2组病人术后3个月内初次全髋关节置换术后脱位率无明显差别，并且与国外其他医师报道的结果无明显近似。证实直接缝合修复短外旋肌群对于初次全髋关节置换术后的稳定性是不亚于传统大粗隆钻孔的方法。术后3个月外旋肌肌力与传统方法也无明显差别，达到了修复的目标。证明应该可吸收线直接缝合大粗隆及短外旋肌的方法可行。
修复髋后软组织所应用的2种方法的差异主要为大粗隆侧，直接应用可吸收线缝合或钻孔对全髋关节置换术后髋关节的稳定性无明显差异。分析可能存在下列因素1）2种修复方法对于髋后软组织提供的修复强度及时间足以髋后软组织重建；2）髋后软组织重建的失败主要在肌肉和关节囊侧，髋后软组织重建失败主要应为肌肉的线性切割，而且主要发生在早期，这个与肌腱修复重建类似；肌肉发生粘连后再发生撕脱的可能性较小；3）全髋关节置换术后脱位与很多因素相关，虽然本临床研究注意了这一点，在临床研究过程中设计了准入和排除标准，但还是有很多因素对研究结果产生了影响。
结论
在初次髋关节置换术中应用可吸收缝线修复短外旋肌群和髋关节囊是可采用的方法，而不必要应用钻孔，从理论上减少了股骨大粗隆医源性骨折的可能性。但是应该看到，全髋关节置换术后关节脱位中其他诸如假体位置不良、术后患者的教育工作、体外性脱位等是更重要的因素【9】。而且本次入选病例较多，为三家骨科医疗中心提供的数据，不排除手术技术原因导致最终结果发生偏差。 参考文献：
【1】RobinsonRP，RobinsonHJ，SalvatiEA.Comparisonofthe
and posterior approaches for total hip replacement[J].Clin Orthop Relat Res，1980（147）：143-147.
【2】White RE Jr，Forness TJ.Effect of posterior capsular repair on early dislocation in primary total hip replacement[J].Clin Orthop Relat Res，2001（393）：163-167.
【3】 Sioen W，Simon Je，Labey L，et a1.osterior transosseous capsulotendinous repair in total hip arthroplasty：a cadaver study[J].J Bone Joint Surg Am，2002，84（10）：1793-1798.
【4】Mihalko WM，whiteside LA.Hip mechanics after posterior stucture repair in total hip arthroplasty[J].Clin Orth Relat Res，2004，420：194-198.
【5】葛建智.外旋肌群止点重建在人工全髋关节置换术中的应用[J]. 中国医药指南，2013，11（4）：67-68.
【6】及松杰 ，周 一新.全髋关节置换术后不稳定 的相关研 究现状[J].中国组织工程研究与临床康 复，2008，12 （13）：2505-2510.
【7】周传友，尚希福.全髋关节置换术后脱位原因研究进展[J].国际骨科学杂志，2010，31（3）：169-170.
【8】李 琪 ，张力成，杨国敬，等.改 良EPSTR预防全髋置 换术后脱位[J].中国骨伤，2009，22（1）：33.
【9】翟吉 良，翁 习生 ，林进 ，等.初次人工全髋关节置换术后早期脱位的原因及防治方法 [J].实用骨科杂志，2014，10（16）：728-730.
关键词： 全髋关节置换，软组织修复，脱位
在髋关节置换术中修复髋修复重建髋后软组织的对于髋关节稳定的意义已经得到证明【1】。但如何修复髋后软组织还有争议。传统修复髋后软组织的方法是大粗隆钻孔并应用缝线缝合，但股骨大粗隆潜在的骨折发生率【2】促使众多学者选择其他方法修复髋后软组织【3】。自2010年1月-2015年1月在1322例初次全髋关节置换术中应用不同的方法修复短外旋肌群和髋关节囊，术后患髋关节的稳定性得到加强，取得了良好治疗效果。
材料和方法
1.1 一般资料 2010年 1月至 2015年 1月共行初次全髋关节置换术1370例，排除髋臼假体位置不良的28例，股骨或髋臼撞击15例，术后外展肌无力患者5例，剩余共纳入临床研究1322例，其中实验组采取用可吸收缝线直接缝合关节囊及外旋肌群于股骨大粗隆617例，对照组为采用股骨大粗隆2.5mm克氏针钻孔后以可吸收缝线穿过骨孔与关节囊及外旋肌群缝合共705例。术后3个月内共发生脱位的患者共 27例，所有手术均采用后外侧人路，其中12例患者外旋肌缝合至大粗隆，另15例患者采用传统大粗隆钻孔法固定。所有患者均为非骨水泥型假体。
1.2 统计方法 采用SPSS17软件Pearson Chi-Square进行分析，p<0.05为差异有统计学意义。
结 果
总的脱位发生率为 2.04% （27/1322），采取用可吸收缝线直接缝合关节囊及外旋肌群于股骨大粗隆组全髋关节置换术后脱位发生率为 1.94%（12/617） ，采用传统大粗隆钻孔法固定组术后脱位发生率为 2.13%（15/705） ，两组之间脱位率无明显差异（p=0.815）。
讨论
髋关节后侧软组织主要包括外旋肌群及关节囊。外旋肌群包括梨状肌，上孖肌，闭孔内肌腱，下孖肌及股方肌，采取后外侧入路首次关节置换时通常切断上述肌肉在股骨粗隆后方的止点。修复外旋肌群可提高全髋关节置换术后髋关节的稳定性，并恢复外旋力量【4，5，6】。髋关节囊是最近备受重视的另外一个髋关节后侧软组织结构，甚至对于髋关节稳定性而言更具意义。一组36例MRI对全髋关节术后后方软组织重建情况的扫描提示在术后3个月90%重建后的关节囊完整，相对的，重建后外旋肌群完整性仅有50%【7】。提示关节囊似乎在髋关节稳定性方面占据更重要地位。本次入选病例全部选择同时重建髋关节囊及外旋肌群，术中采取髋关节囊与短外旋肌群一并缝合，有效节省手术时间。有人对一并髋关节囊和短外旋肌群重建对照分别重建进行了研究，发现两者在对于髋关节术后稳定性方面无明显差异【8】。
首次全髋关节置换术后关节脱位主要影响因素较多。包括1）既往有髋关节手术或翻修手术史者；2）采取后外侧入路；3）假体位置不良；4）存在股骨或髋臼撞击者；5）股骨大粗隆撕脱或不愈合者【9】。其中假体位置及其不佳是影响脱位的极重要因素，一般认为髋臼前倾15°+/-10°，外展40°+/-10°为所谓的“安全范围”。本次入选全部病例均采取后外侧入路的初次置换者，术后所有患者髋臼假体位置均在“安全范围”内，术后阅片均排除了股骨或髋臼撞击和股骨大粗隆骨折或不愈合者。术后无一例坐骨神经和股神经损伤而影响髋部肌肉肌力，尤其注意排除了术后外展肌无力患者。
Sioen 等【3】在新鲜尸体行模拟全髋关节置换术并采用不同的软组织修复方法，术后生物力学测试显示骨性连接修复的方法最佳，扭转力矩是不修复软组织组的 4 倍，是单纯修复软组织组的2 倍。单纯应用缝合大粗隆和钻孔的方法体外力学比较实验国内未见报道。本次直接缝合大粗隆修复短外旋肌群的方法可达到与传统钻孔法近似的疲劳强度。根据本次临床结果所见，应用这两种修复方法的结果均达到预期目标。2组病人术后3个月内初次全髋关节置换术后脱位率无明显差别，并且与国外其他医师报道的结果无明显近似。证实直接缝合修复短外旋肌群对于初次全髋关节置换术后的稳定性是不亚于传统大粗隆钻孔的方法。术后3个月外旋肌肌力与传统方法也无明显差别，达到了修复的目标。证明应该可吸收线直接缝合大粗隆及短外旋肌的方法可行。
修复髋后软组织所应用的2种方法的差异主要为大粗隆侧，直接应用可吸收线缝合或钻孔对全髋关节置换术后髋关节的稳定性无明显差异。分析可能存在下列因素1）2种修复方法对于髋后软组织提供的修复强度及时间足以髋后软组织重建；2）髋后软组织重建的失败主要在肌肉和关节囊侧，髋后软组织重建失败主要应为肌肉的线性切割，而且主要发生在早期，这个与肌腱修复重建类似；肌肉发生粘连后再发生撕脱的可能性较小；3）全髋关节置换术后脱位与很多因素相关，虽然本临床研究注意了这一点，在临床研究过程中设计了准入和排除标准，但还是有很多因素对研究结果产生了影响。
结论
在初次髋关节置换术中应用可吸收缝线修复短外旋肌群和髋关节囊是可采用的方法，而不必要应用钻孔，从理论上减少了股骨大粗隆医源性骨折的可能性。但是应该看到，全髋关节置换术后关节脱位中其他诸如假体位置不良、术后患者的教育工作、体外性脱位等是更重要的因素【9】。而且本次入选病例较多，为三家骨科医疗中心提供的数据，不排除手术技术原因导致最终结果发生偏差。 参考文献：
【1】RobinsonRP，RobinsonHJ，SalvatiEA.Comparisonofthe
and posterior approaches for total hip replacement[J].Clin Orthop Relat Res，1980（147）：143-147.
【2】White RE Jr，Forness TJ.Effect of posterior capsular repair on early dislocation in primary total hip replacement[J].Clin Orthop Relat Res，2001（393）：163-167.
【3】 Sioen W，Simon Je，Labey L，et a1.osterior transosseous capsulotendinous repair in total hip arthroplasty：a cadaver study[J].J Bone Joint Surg Am，2002，84（10）：1793-1798.
【4】Mihalko WM，whiteside LA.Hip mechanics after posterior stucture repair in total hip arthroplasty[J].Clin Orth Relat Res，2004，420：194-198.
【5】葛建智.外旋肌群止点重建在人工全髋关节置换术中的应用[J]. 中国医药指南，2013，11（4）：67-68.
【6】及松杰 ，周 一新.全髋关节置换术后不稳定 的相关研 究现状[J].中国组织工程研究与临床康 复，2008，12 （13）：2505-2510.
【7】周传友，尚希福.全髋关节置换术后脱位原因研究进展[J].国际骨科学杂志，2010，31（3）：169-170.
【8】李 琪 ，张力成，杨国敬，等.改 良EPSTR预防全髋置 换术后脱位[J].中国骨伤，2009，22（1）：33.
【9】翟吉 良，翁 习生 ，林进 ，等.初次人工全髋关节置换术后早期脱位的原因及防治方法 [J].实用骨科杂志，2014，10（16）：728-730.