论文部分内容阅读
【摘 要】病案质量管理是医院管理的重要组成部分，关系到医疗治疗质量能否提高的重要性工作，同时也是医院管理者保证病案信息利用价值的最好途径，因此提高病案管理的质量非常重要。在新时期，如何提高病案质量成为了医院的重要课题，本文对此作了分析。
【关键词】病案；质量管理；医院
病案是记录病人的入院及诊治过程、病情的发展、演变、转归过程的再现[1]。随着医疗改革的深入，增加了病案的公开性与透明度。病案管理不再是以往单一的收集、整理、装订、编目、保管，由单一的封闭保管型向开放型转变。首先它的使用对象不再仅局限于院内的科研教学、职称评定、医疗事故审定、伤残鉴定，它还是保险理赔、医保报销、大病统筹和农村合作医疗报销等的客观依据。在新时期，病案管理人员必须更加规范化执业，加强自身的法律意识、安全意识，提高技术水平。
1.强化病案质量意识
首先要提高医护人员对病案书写质量重要性的认识，认识到病案资料是医院医疗管理的最原始资料，使医护人员明确病历书写不仅是医疗工作的一个基本环节，其质量是体现医学学术水平、正确判断医疗效果、评价医疗质量、展示人文素质的重要载体，同时病案质量也是考核医务人员医德、评价服务质量、体现医疗水平的主要依据；病案是具有法律效力的医疗文件，是解决医疗纠纷、进行医疗事故鉴定、法律诉讼的重要举证材料，还是医疗保险的理赔依据。病历书写质量的优劣直接影响科室医疗工作指标的统计和医院医疗数据统计上报的质量，也影响着医务人员的工作绩效，还关系到医院的建设和发展。重视病历书写质量不但是对病人和医院负责，更是对自己负责。
2.要制定病案书写规范及奖罚制度
医疗质量管理部门应严格按照本院的规定和制度进行检查，对高质量的病案书写者给予一定的精神和物质方面的奖励，或作为晋升和年底考评的依据之一，对不合格的病案或因书写质量方面引起医疗纠纷的责任人做出相应的处罚。质量管理部门应切实把病案质量纳入制度化的管理当中。通过检查评比，促进互学，达到提高病案质量的目的。病案质量的检查只是手段，处罚不是目的，提高病案书写质量需要各级领导和全体医务人员的共同努力，加强病案质量管理的每一个环节，才能体现出病案的价值。
3.建立质管体系，加强环节质量监控
不难看出病案质量检查后病历书写质量存在的问题还很多，而大部分缺陷原本通过临床医师认真书写是可以避免的，而终末质控发现的问题和缺陷是无法弥补的，有些弥补甚至会造成更大的隐患。终未病案的质控是病案管理工作流程的末端，处于“被动”的地位，属于事后控制。随着病案作用的不断扩展，各种医疗保险费用支付、法律依据、医疗纠纷举证、医学会鉴定等等均需要病历复印件，病人在出院后就将病历复印出去，基于以上原因，我院采取各种措施加大对运行病历的质控。病案质“重心前移”是提高病历质量根本的手段，运行病历处于相对“主动”地位，更能及时发现问题，尽早弥补、完善。因此加大运行病历的质控，是医院医疗管理工作中的一个重要内容，也是医务处和质控办工作的重点，更是全院医护人员要尽力去做的工作。
4.提高对病案资料利用技能
病案信息利用越多其价值越高，如果没有利用，病案就失去了保管的意义。实行跟踪服务，主动为临床医务人员推荐和提供有价值的病案信息。将病案信息利用的意义和效果作为医务工作者岗位培训内容，公开宣传病案信息的利用价值。医院管理的谋略，相当大一部分来源于有价值的病案，而有价值病案的产生，则依赖于良好的医院管理。加强病案质量管理是医院管理者保证病案信息充分利用的最好途径。
5.建立完善的病案借阅制度
建立完善的病案借阅制度，，防止病案丢失现象发生病案借阅制度是病案质量管理的重要措施。各类不同情况下的病案借阅要通过相关职能部门的审批后方能借阅。院内因科研、教学临床医疗研究的病案借阅应有科室的主任提出申请，经病案科主任同意后办理借阅手续，并在规定时间内归还。因医疗纠纷、医保赔偿、伤残评定、法律需要或转院者借阅病案者均须经医务职能部门批准，然后办理借阅手续。病案借阅必须严格登记，包括病案页码数均应登记在册，以防病案资料中某些重要资料丢失。
6.建立快速便捷的数字化病案信息管理系统
随着医疗信息、医疗技术的不断发展，我院的病案逐年递增。需要很大的空间存放，而且查找起来更加费时费力，还需要防霉、防水、防火等。纸质病案的每一次查找、调阅、上架都会有磨损，以上这些弊端使纸质病案的保存处于举步维艰的地步，加之每份病案都只有一份，一旦有所损失，将造成不可限量的矛盾。此外，人工检索方法费工误时，已不适应当前病案管理的需要，特别是对大批量的科研病案的调阅，人工检索难以达到快速便捷的要求。为了解决这些弊端，提高病案信息资源服务水平，应尽快建立快速便捷的数字化病案信息管理系统。例如，可以利用照相技术将每一份病案的每一页利用摄像头进行拍摄，存储，很好地解决了以前病案工作的上架、下架、借阅、归档的单调工作，有效地保证了病案的完整性、真实性。此外，尽快建立数字化病案信息可最大限度地实现病案信息资源共享。凡有条件的医疗机构均应实现数字化管理目标，以提高病案信息服务水平。
7.加强执业道德教育，不断提高技能水平和整体素质
首先，要加强执业道德教育 做为一名病案信息管理人员，就必须要有极强的工作责任心，良好的职业道德，极强的法律观念。所以要不断学习，不断完善自己。其次，要提高病案管理人员的整体素质 病案管理是一门涉及多学科的实用性、边缘学科，对基础医学、临床医学、统计学、计算机应用等专业知识的掌握是病案信息管理人员的重要工具，是使各种疾病和手术正确分类的有效保证。要积极参加学术交流，走出去学回来。在工作中重视将理论与实践相结合，使病案管理逐步走向科学化、规范化、信息化。
综上所述，病案质量的好坏是病案管理的核心，是病案管理的永恒主题。用先进的文化理念做指导，应用合理的现代病案管理技术，提升环节质量，提高执业人员的道德素质，推动病案管理的发展。为医院的发展做出应有的贡献。
参考文献：
[1] 杨婉恩，蔡巧玲. 在新形势下如何做好病案管理工作[J].中国病案.2006（S1）
[2] 罗振美. 强化病案质量管理 防范医疗纠纷[J].中国医院统计.2006（04）
[3] 马月红. 加强病案质量管理 提高病案信息利用度[J].医学信息.2006（11）
[4] 潘华. 加强病案质量管理之我见[J].医学信息.2009（08）
[5] 蔡筱英. 医疗纠纷与病案质量管理[J].中国病案.2008（04）
【关键词】病案；质量管理；医院
病案是记录病人的入院及诊治过程、病情的发展、演变、转归过程的再现[1]。随着医疗改革的深入，增加了病案的公开性与透明度。病案管理不再是以往单一的收集、整理、装订、编目、保管，由单一的封闭保管型向开放型转变。首先它的使用对象不再仅局限于院内的科研教学、职称评定、医疗事故审定、伤残鉴定，它还是保险理赔、医保报销、大病统筹和农村合作医疗报销等的客观依据。在新时期，病案管理人员必须更加规范化执业，加强自身的法律意识、安全意识，提高技术水平。
1.强化病案质量意识
首先要提高医护人员对病案书写质量重要性的认识，认识到病案资料是医院医疗管理的最原始资料，使医护人员明确病历书写不仅是医疗工作的一个基本环节，其质量是体现医学学术水平、正确判断医疗效果、评价医疗质量、展示人文素质的重要载体，同时病案质量也是考核医务人员医德、评价服务质量、体现医疗水平的主要依据；病案是具有法律效力的医疗文件，是解决医疗纠纷、进行医疗事故鉴定、法律诉讼的重要举证材料，还是医疗保险的理赔依据。病历书写质量的优劣直接影响科室医疗工作指标的统计和医院医疗数据统计上报的质量，也影响着医务人员的工作绩效，还关系到医院的建设和发展。重视病历书写质量不但是对病人和医院负责，更是对自己负责。
2.要制定病案书写规范及奖罚制度
医疗质量管理部门应严格按照本院的规定和制度进行检查，对高质量的病案书写者给予一定的精神和物质方面的奖励，或作为晋升和年底考评的依据之一，对不合格的病案或因书写质量方面引起医疗纠纷的责任人做出相应的处罚。质量管理部门应切实把病案质量纳入制度化的管理当中。通过检查评比，促进互学，达到提高病案质量的目的。病案质量的检查只是手段，处罚不是目的，提高病案书写质量需要各级领导和全体医务人员的共同努力，加强病案质量管理的每一个环节，才能体现出病案的价值。
3.建立质管体系，加强环节质量监控
不难看出病案质量检查后病历书写质量存在的问题还很多，而大部分缺陷原本通过临床医师认真书写是可以避免的，而终末质控发现的问题和缺陷是无法弥补的，有些弥补甚至会造成更大的隐患。终未病案的质控是病案管理工作流程的末端，处于“被动”的地位，属于事后控制。随着病案作用的不断扩展，各种医疗保险费用支付、法律依据、医疗纠纷举证、医学会鉴定等等均需要病历复印件，病人在出院后就将病历复印出去，基于以上原因，我院采取各种措施加大对运行病历的质控。病案质“重心前移”是提高病历质量根本的手段，运行病历处于相对“主动”地位，更能及时发现问题，尽早弥补、完善。因此加大运行病历的质控，是医院医疗管理工作中的一个重要内容，也是医务处和质控办工作的重点，更是全院医护人员要尽力去做的工作。
4.提高对病案资料利用技能
病案信息利用越多其价值越高，如果没有利用，病案就失去了保管的意义。实行跟踪服务，主动为临床医务人员推荐和提供有价值的病案信息。将病案信息利用的意义和效果作为医务工作者岗位培训内容，公开宣传病案信息的利用价值。医院管理的谋略，相当大一部分来源于有价值的病案，而有价值病案的产生，则依赖于良好的医院管理。加强病案质量管理是医院管理者保证病案信息充分利用的最好途径。
5.建立完善的病案借阅制度
建立完善的病案借阅制度，，防止病案丢失现象发生病案借阅制度是病案质量管理的重要措施。各类不同情况下的病案借阅要通过相关职能部门的审批后方能借阅。院内因科研、教学临床医疗研究的病案借阅应有科室的主任提出申请，经病案科主任同意后办理借阅手续，并在规定时间内归还。因医疗纠纷、医保赔偿、伤残评定、法律需要或转院者借阅病案者均须经医务职能部门批准，然后办理借阅手续。病案借阅必须严格登记，包括病案页码数均应登记在册，以防病案资料中某些重要资料丢失。
6.建立快速便捷的数字化病案信息管理系统
随着医疗信息、医疗技术的不断发展，我院的病案逐年递增。需要很大的空间存放，而且查找起来更加费时费力，还需要防霉、防水、防火等。纸质病案的每一次查找、调阅、上架都会有磨损，以上这些弊端使纸质病案的保存处于举步维艰的地步，加之每份病案都只有一份，一旦有所损失，将造成不可限量的矛盾。此外，人工检索方法费工误时，已不适应当前病案管理的需要，特别是对大批量的科研病案的调阅，人工检索难以达到快速便捷的要求。为了解决这些弊端，提高病案信息资源服务水平，应尽快建立快速便捷的数字化病案信息管理系统。例如，可以利用照相技术将每一份病案的每一页利用摄像头进行拍摄，存储，很好地解决了以前病案工作的上架、下架、借阅、归档的单调工作，有效地保证了病案的完整性、真实性。此外，尽快建立数字化病案信息可最大限度地实现病案信息资源共享。凡有条件的医疗机构均应实现数字化管理目标，以提高病案信息服务水平。
7.加强执业道德教育，不断提高技能水平和整体素质
首先，要加强执业道德教育 做为一名病案信息管理人员，就必须要有极强的工作责任心，良好的职业道德，极强的法律观念。所以要不断学习，不断完善自己。其次，要提高病案管理人员的整体素质 病案管理是一门涉及多学科的实用性、边缘学科，对基础医学、临床医学、统计学、计算机应用等专业知识的掌握是病案信息管理人员的重要工具，是使各种疾病和手术正确分类的有效保证。要积极参加学术交流，走出去学回来。在工作中重视将理论与实践相结合，使病案管理逐步走向科学化、规范化、信息化。
综上所述，病案质量的好坏是病案管理的核心，是病案管理的永恒主题。用先进的文化理念做指导，应用合理的现代病案管理技术，提升环节质量，提高执业人员的道德素质，推动病案管理的发展。为医院的发展做出应有的贡献。
参考文献：
[1] 杨婉恩，蔡巧玲. 在新形势下如何做好病案管理工作[J].中国病案.2006（S1）
[2] 罗振美. 强化病案质量管理 防范医疗纠纷[J].中国医院统计.2006（04）
[3] 马月红. 加强病案质量管理 提高病案信息利用度[J].医学信息.2006（11）
[4] 潘华. 加强病案质量管理之我见[J].医学信息.2009（08）
[5] 蔡筱英. 医疗纠纷与病案质量管理[J].中国病案.2008（04）