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摘要：目的：探讨全髋关节置换术后股骨侧假体周围骨折的治疗方法。
方法：回顾分析2009年至2012年间全髋关节置换术后股骨假体周围骨折患者12例，其中VancouverB1型3例运用锁定钢板或结合钢丝、钢缆内固定，VancouverB2型8例、B3型1例行翻修加长柄翻修加锁定钢板钢缆内固定，骨缺损予植骨处理。
结果：随访12个月，12例骨折全部愈合，无畸形愈合及骨不连，无假体松动，术后Harris评分与术前相比较有较大提高。
结论：运用锁定钢板联合钢缆固定治疗全髋关节置换术后股骨假体周围骨折，疗效确切，临床效果满意。
关键词：全髋关节置换术股骨假体周围骨折
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）03-0119-02
随着世界人口老龄化趋势的日益严重，股骨头无菌性坏死、股骨颈骨折、粗隆间骨折的发生率日益上升。全髋关节置换术（THA）已成为治疗上述疾病的主要治疗方法。然而，随着THA数量的增多，术后严重并发症假体周围骨折的发生率也日益增多。我院自2009年6月至2012年8月共收治全髋关节置换术术后假体周围骨折的患者共12例，采用不同治疗方式进行处理，报道如下。
1一般资料
我科在2009年6月至2012年8月间共收治的全髋关节置换术后股骨侧假体周围骨折病例共12例患者。所有患者中，行翻修手术9例，单纯股骨钢板复位固定3例。所有患者中，男性5例，女性7例。患者平均年龄68岁。
患者术前分型采用Vancouver分型：A型：大转子或小转子骨折；B型：假体范围内的骨折；B1型：假体未松动；B2型：有假体松动无骨量丢失；B3型：假体松动并骨量丢失明显；C型：假体以远骨折。本研究中所有病例，B1型3例，B2型8例，B3型1例。所有患者中，9例有外伤史，3例为自发性骨折，病因不明，所有患者均采用生物型固定假体。所有患者分别于手术后1个月、3个月、6个月、1年进行复查随访，每次复查均拍患侧髋关节正侧位片以了解骨折愈合情况和内固定物位置，并对患者进行Harris评分以评价患者髋关节功能。
2手术方法
所有患者均采用全身麻醉。3例B1型骨折患者，患者取仰卧位，臀部垫高，取股骨上段外侧入路，切开阔筋膜，直接劈开股外侧肌，暴露骨折端，检查假体是否松动，持骨器维持复位，置入锁定钢板，钢板长度超过假体远端约2个股骨直径为宜。骨折远端选择双侧皮质骨固定，骨折近端选择单侧皮质骨固定，螺钉钢板固定结束，选择钢缆外固定。9例B2型患者，患者取侧卧位，取改良Hardinge入路，先探查骨折端，将骨折复位，用巾钳临时固定。取出松动假体，探查股骨骨量有无丢失，髋臼侧假体有无松动。结果显示股骨侧无严重骨量流失。应用髓腔挫逐级扩髓，置入加长型生物性固定股骨侧假体，活动髋关节，观察关节活动度。假体置入后，骨折端固定同上。固定结束后，逐层缝合组织，关闭切口，并留置引流管一枚，术毕。
3结果
所有12例患者均取得手术成功，术后随访未见假体松动及钢板折断等情况发生，术后平均骨折愈合时间为11周。最近一次Harris评分，平均得分为85.7分。
4讨论
全髋关节置换术后，假体周围骨折是较为常见和较为严重的并发症。其中，股骨侧假体周围骨折较之髋臼侧假体骨折更为常见。文献报道假体周围骨折发生率差异较大，初次髋关节置换术中假体周围骨折发生率约为2%～6%，假体固定方式也影响到术中骨折的发生率。近年来，伴随着接受髋关节置换的老年患者增加，股骨假体周围骨折发生率有提高的趋势。股骨假体周围骨折发生与多种因素有关，较为公认的危险因素包括性别、年龄、创伤、假体松动、固定方式、骨溶解、翻修、术前疾病、假体类型、骨质疏松以及手术技术方面等[1]。本研究中所有病例，因外伤而至股骨侧假体骨折者占大多数。接受全髋关节置换术的患者，多数为老年患者，普遍存在骨质疏松。骨质疏松的患者，在轻微外力下，即容易发生骨折。在经历髋关节置换术后，患者的股骨本身受到一定程度的破坏，较之正常人在应对外伤时，更容易发生骨折[2]。
对于全髋关节置换术后股骨侧假体周围骨折的治疗，要依照假体有无松动而区别对待。研究发现，股骨假体周围骨折，其局部常有不同程度的骨丢失与骨缺损，而且常有假体松动，处理时要兼顾到骨折、假体及骨量三方面。常用的治疗手段有钢丝、钢缆环扎，钢板、异体皮质骨板、髓内钉固定，长柄骨水泥型或非骨水泥型假体翻修，联合或不联合使用植骨等方式。对于单纯的股骨侧假体周围骨折而无骨量丢失和假体松动，治疗难度较大在于多数病人为高龄者，基础病多，骨折愈合能力差。此外，固定困难，不恰当的内固定方式难以有效固定，甚至导致假体松动而需使用翻修假体，带来翻修可能引起的问题。普通钢板固定，缺点在于螺钉会通过骨水泥，造成骨水泥破坏，使假体发生下沉，导致假体松动。如果是非骨水泥固定的假体，则假体与骨皮质之间结合紧密，没有足够的空间容纳螺钉，或因局部骨质量差、骨质疏松、螺钉不能与骨紧密咬合，达不到固定要求。本研究应用锁定钢板固定原因在于锁定钢板除能很好的固定骨折外，还有很好的生物力学特性，较之普通钢板更加安全、可靠。而且，本研究中所有患者，在骨折远端应用双层皮质固定，近端应用单层皮质固定，不破坏未松动假体与骨皮质的接触。而未防止单纯锁定钢板固定不牢固，我们在骨折近端钢板外周增加钢缆固定，防止钢板滑动，增强固定。选用钢缆而不选择钢丝，主要是考虑到钢缆的韧性和强度都要优于钢丝，最大限度增加钢板外固定的牢固性。国内外也有诸多应用钢缆固定治疗股骨侧假体周围骨折的成功案例。Duncan等报道采用钢板钢缆固定的方法治疗股骨假体周围骨折也取得了优良的临床治疗效果，骨折达到或接近100%的愈合。
总之，对于全髋关节置换术后股骨侧假体周围骨折的治疗，要有充分的术前评估，根据骨折方式设计个性化手术方案。在实施骨折固定时，要充分考虑骨折特点和内固定器械的应力条件，最大强度满足骨折固定需要。
参考文献
[1]王祥华，陈炜平.股骨假体周围骨折的危险因素[J].国际骨科学杂志，2008，29（1）：16-17，68
[2]张占岭，陈长安.全髋关节置换术后并发假体周围骨折相关因素分析.现代预防医学，2012，39；15：3961-3963
方法：回顾分析2009年至2012年间全髋关节置换术后股骨假体周围骨折患者12例，其中VancouverB1型3例运用锁定钢板或结合钢丝、钢缆内固定，VancouverB2型8例、B3型1例行翻修加长柄翻修加锁定钢板钢缆内固定，骨缺损予植骨处理。
结果：随访12个月，12例骨折全部愈合，无畸形愈合及骨不连，无假体松动，术后Harris评分与术前相比较有较大提高。
结论：运用锁定钢板联合钢缆固定治疗全髋关节置换术后股骨假体周围骨折，疗效确切，临床效果满意。
关键词：全髋关节置换术股骨假体周围骨折
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）03-0119-02
随着世界人口老龄化趋势的日益严重，股骨头无菌性坏死、股骨颈骨折、粗隆间骨折的发生率日益上升。全髋关节置换术（THA）已成为治疗上述疾病的主要治疗方法。然而，随着THA数量的增多，术后严重并发症假体周围骨折的发生率也日益增多。我院自2009年6月至2012年8月共收治全髋关节置换术术后假体周围骨折的患者共12例，采用不同治疗方式进行处理，报道如下。
1一般资料
我科在2009年6月至2012年8月间共收治的全髋关节置换术后股骨侧假体周围骨折病例共12例患者。所有患者中，行翻修手术9例，单纯股骨钢板复位固定3例。所有患者中，男性5例，女性7例。患者平均年龄68岁。
患者术前分型采用Vancouver分型：A型：大转子或小转子骨折；B型：假体范围内的骨折；B1型：假体未松动；B2型：有假体松动无骨量丢失；B3型：假体松动并骨量丢失明显；C型：假体以远骨折。本研究中所有病例，B1型3例，B2型8例，B3型1例。所有患者中，9例有外伤史，3例为自发性骨折，病因不明，所有患者均采用生物型固定假体。所有患者分别于手术后1个月、3个月、6个月、1年进行复查随访，每次复查均拍患侧髋关节正侧位片以了解骨折愈合情况和内固定物位置，并对患者进行Harris评分以评价患者髋关节功能。
2手术方法
所有患者均采用全身麻醉。3例B1型骨折患者，患者取仰卧位，臀部垫高，取股骨上段外侧入路，切开阔筋膜，直接劈开股外侧肌，暴露骨折端，检查假体是否松动，持骨器维持复位，置入锁定钢板，钢板长度超过假体远端约2个股骨直径为宜。骨折远端选择双侧皮质骨固定，骨折近端选择单侧皮质骨固定，螺钉钢板固定结束，选择钢缆外固定。9例B2型患者，患者取侧卧位，取改良Hardinge入路，先探查骨折端，将骨折复位，用巾钳临时固定。取出松动假体，探查股骨骨量有无丢失，髋臼侧假体有无松动。结果显示股骨侧无严重骨量流失。应用髓腔挫逐级扩髓，置入加长型生物性固定股骨侧假体，活动髋关节，观察关节活动度。假体置入后，骨折端固定同上。固定结束后，逐层缝合组织，关闭切口，并留置引流管一枚，术毕。
3结果
所有12例患者均取得手术成功，术后随访未见假体松动及钢板折断等情况发生，术后平均骨折愈合时间为11周。最近一次Harris评分，平均得分为85.7分。
4讨论
全髋关节置换术后，假体周围骨折是较为常见和较为严重的并发症。其中，股骨侧假体周围骨折较之髋臼侧假体骨折更为常见。文献报道假体周围骨折发生率差异较大，初次髋关节置换术中假体周围骨折发生率约为2%～6%，假体固定方式也影响到术中骨折的发生率。近年来，伴随着接受髋关节置换的老年患者增加，股骨假体周围骨折发生率有提高的趋势。股骨假体周围骨折发生与多种因素有关，较为公认的危险因素包括性别、年龄、创伤、假体松动、固定方式、骨溶解、翻修、术前疾病、假体类型、骨质疏松以及手术技术方面等[1]。本研究中所有病例，因外伤而至股骨侧假体骨折者占大多数。接受全髋关节置换术的患者，多数为老年患者，普遍存在骨质疏松。骨质疏松的患者，在轻微外力下，即容易发生骨折。在经历髋关节置换术后，患者的股骨本身受到一定程度的破坏，较之正常人在应对外伤时，更容易发生骨折[2]。
对于全髋关节置换术后股骨侧假体周围骨折的治疗，要依照假体有无松动而区别对待。研究发现，股骨假体周围骨折，其局部常有不同程度的骨丢失与骨缺损，而且常有假体松动，处理时要兼顾到骨折、假体及骨量三方面。常用的治疗手段有钢丝、钢缆环扎，钢板、异体皮质骨板、髓内钉固定，长柄骨水泥型或非骨水泥型假体翻修，联合或不联合使用植骨等方式。对于单纯的股骨侧假体周围骨折而无骨量丢失和假体松动，治疗难度较大在于多数病人为高龄者，基础病多，骨折愈合能力差。此外，固定困难，不恰当的内固定方式难以有效固定，甚至导致假体松动而需使用翻修假体，带来翻修可能引起的问题。普通钢板固定，缺点在于螺钉会通过骨水泥，造成骨水泥破坏，使假体发生下沉，导致假体松动。如果是非骨水泥固定的假体，则假体与骨皮质之间结合紧密，没有足够的空间容纳螺钉，或因局部骨质量差、骨质疏松、螺钉不能与骨紧密咬合，达不到固定要求。本研究应用锁定钢板固定原因在于锁定钢板除能很好的固定骨折外，还有很好的生物力学特性，较之普通钢板更加安全、可靠。而且，本研究中所有患者，在骨折远端应用双层皮质固定，近端应用单层皮质固定，不破坏未松动假体与骨皮质的接触。而未防止单纯锁定钢板固定不牢固，我们在骨折近端钢板外周增加钢缆固定，防止钢板滑动，增强固定。选用钢缆而不选择钢丝，主要是考虑到钢缆的韧性和强度都要优于钢丝，最大限度增加钢板外固定的牢固性。国内外也有诸多应用钢缆固定治疗股骨侧假体周围骨折的成功案例。Duncan等报道采用钢板钢缆固定的方法治疗股骨假体周围骨折也取得了优良的临床治疗效果，骨折达到或接近100%的愈合。
总之，对于全髋关节置换术后股骨侧假体周围骨折的治疗，要有充分的术前评估，根据骨折方式设计个性化手术方案。在实施骨折固定时，要充分考虑骨折特点和内固定器械的应力条件，最大强度满足骨折固定需要。
参考文献
[1]王祥华，陈炜平.股骨假体周围骨折的危险因素[J].国际骨科学杂志，2008，29（1）：16-17，68
[2]张占岭，陈长安.全髋关节置换术后并发假体周围骨折相关因素分析.现代预防医学，2012，39；15：3961-3963