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【关键词】鼻中隔成形术；切口；划痕
【文章编号】1004-7484（2014）06-3832-01
鼻中隔偏曲为耳鼻咽喉科的常见病、多发病，即鼻中隔偏离中线向一侧或两侧弯曲或局部突起，凡偏曲妨碍生理功能，具有临床症状、体征者，即有手术指征[1]。随着鼻内镜技术的发展、微创手术在耳鼻咽喉科得到推广和应用，鼻内镜下鼻中隔成形术已成为鼻中隔偏曲治疗的主要术式。三线减张法在鼻内镜下鼻中隔成形术已广泛应用[2]，较之传统的鼻中隔黏膜下切除术或鼻中隔矫正术，手术只切除少部分偏曲的软骨或骨，即可达到鼻中隔成形，具有创伤小，在纠正偏曲的同时尽量保留鼻中隔固有的结构的特点，并可达到扩大手术操作视野和解除鼻窦引流障碍的目的。虽然手术简单，但目前仍然缺乏规范化。本文结合近十余年来的鼻内镜手术摸索、积累的经验，就鼻内镜下鼻中隔成形术中的若干问题进行讨论。
1 麻醉问题
良好的麻醉效果是手术成功的重要保证。手术可在局部麻醉或全身麻醉下进行，术中应行呼吸、心律、血压及血氧饱和度监测。对疼痛耐受性差、年龄较大和（或）并发高血压者建议采用全身麻醉，必要时可行控制性降压，保证术野清晰，有利于手术安全、顺利地进行。
术前半小时，先给患者鼻腔喷麻黄素以充分收缩鼻腔，再给地肾棉片填塞鼻腔以局部表面麻醉筛前神经、筛后神经和蝶腭神经。这样可以减轻术中患者的痛苦，同时缩短手术时间。
在切口处给予1%利多卡因（根据患者的血压情况加少许0.1%肾上腺素）局部浸润麻醉。
2 切口问题
取鼻中隔凹陷侧，即在鼻中隔凹陷侧的皮肤与黏膜交界处的皮肤侧，作一纵向略呈弧形的切口，上起自鼻中隔前端顶部，下至鼻中隔底部，并适当的向鼻腔底部延长。作切口时应注意刀刃不能离开切口，以免形成不整齐的多处切缘不利于术中剥离和术后愈合。因多数无需行对侧黏-软骨膜剥离（见后述），一般只做第一切口，不做第二切口。切口选择有较大的灵活性，对于只有鼻中隔前部明显偏曲者（往往是外伤所致软骨骨折后移位）不必行软骨切口，也可不分离对侧黏-软骨膜，只于偏曲部位前行局限性小切口，简化了手术过程，缩短了手术时间，可以最大限度地避免双侧鼻中隔黏-骨膜撕裂以及由此造成的鼻中隔穿孔。
3 鼻中隔黏软骨膜剥离及软骨的处理问题
用剥离子进行鼻中隔凹陷侧黏-软骨膜及黏-骨膜的剥离，充分暴露偏曲的骨性中隔及软骨凹陷部分。用软骨刀或锐剥离子分离软骨与筛骨垂直板及梨骨前缘交界处，达对侧黏-骨膜下，并经此行对侧的黏-骨膜的剥离，用咬骨钳去除中隔偏曲的骨性部分，保留鼻中隔软骨和直立部分的骨性中隔。再用软骨刀在软骨凹面行适当非通透性网状划痕，使之依软骨的固有弹性恢复直立。整个过程未进行对侧黏-软骨膜的剥离并基本完整保留鼻中隔软骨，从而保持了鼻中隔的厚度和硬度，防止鼻梁塌陷，维持了鼻中隔的正常形态，同时，可避免造成鼻中隔穿孔及术后鼻中隔煽动等并发症。
鼻中隔偏曲多是由于骨性中隔的诸软硬骨及上颌骨间发育失均衡所致。根据鼻中隔软骨结构特点，即自身有潜在的压力系统和弹性，其偏曲主要是发育过程中与其相连接的骨性部挤压所致，故仅去除偏曲的骨性中隔部分（筛骨垂直板、梨骨及上颌骨鼻嵴与之交界处），偏曲的软骨部分可自然恢复。
4 切口缝合问题
将切口处皮黏软骨瓣向前牵拉紧贴于中线位，切口处皮肤边缘整齐，对位良好时无需缝合，选用无痛止血海绵行双侧鼻腔填塞[3]，并压迫切口，不可填塞过多，以防止因血循环障碍引起黏软骨膜瓣的缺血坏死，这种方法有利于术区残留的血液引流，避免术后鼻中隔血肿的发生。但切口处有活动性出血或切口不整齐、对位不良时可给予缝合。
5 术后用药及处置问题
术后给予抗生素、抗过敏药物，并给予止血、消腫、镇痛等对症治疗。术后48-72h取出填塞物，之后一周左右可使用含皮质类固醇的鼻喷剂（如辅舒良）以减轻鼻腔粘膜的肿胀，取出鼻腔填塞物后不易频繁处置，以减少对鼻腔粘膜的损伤。术后对鼻中隔软骨恢复不理想者可适当的在凸面加压2-3日即可。
参考文献：
[1] 卜国铉. 耳鼻咽喉科全书（鼻科学）[M].第2版，上海：上海科学技术出版社，2000：252-253.
[2] 韩德民，王彤，臧洪瑞. 三线减张鼻中隔矫正手术[J].中国医学文摘（耳鼻咽喉科学），2009，24（2）：103-106.
[3] 张弢，张治军，蒋梦穗等.多材料组合填塞在鼻中隔手术中的应用[J].山东大学耳鼻喉眼学报，2012，26（1）：50-53.
【文章编号】1004-7484（2014）06-3832-01
鼻中隔偏曲为耳鼻咽喉科的常见病、多发病，即鼻中隔偏离中线向一侧或两侧弯曲或局部突起，凡偏曲妨碍生理功能，具有临床症状、体征者，即有手术指征[1]。随着鼻内镜技术的发展、微创手术在耳鼻咽喉科得到推广和应用，鼻内镜下鼻中隔成形术已成为鼻中隔偏曲治疗的主要术式。三线减张法在鼻内镜下鼻中隔成形术已广泛应用[2]，较之传统的鼻中隔黏膜下切除术或鼻中隔矫正术，手术只切除少部分偏曲的软骨或骨，即可达到鼻中隔成形，具有创伤小，在纠正偏曲的同时尽量保留鼻中隔固有的结构的特点，并可达到扩大手术操作视野和解除鼻窦引流障碍的目的。虽然手术简单，但目前仍然缺乏规范化。本文结合近十余年来的鼻内镜手术摸索、积累的经验，就鼻内镜下鼻中隔成形术中的若干问题进行讨论。
1 麻醉问题
良好的麻醉效果是手术成功的重要保证。手术可在局部麻醉或全身麻醉下进行，术中应行呼吸、心律、血压及血氧饱和度监测。对疼痛耐受性差、年龄较大和（或）并发高血压者建议采用全身麻醉，必要时可行控制性降压，保证术野清晰，有利于手术安全、顺利地进行。
术前半小时，先给患者鼻腔喷麻黄素以充分收缩鼻腔，再给地肾棉片填塞鼻腔以局部表面麻醉筛前神经、筛后神经和蝶腭神经。这样可以减轻术中患者的痛苦，同时缩短手术时间。
在切口处给予1%利多卡因（根据患者的血压情况加少许0.1%肾上腺素）局部浸润麻醉。
2 切口问题
取鼻中隔凹陷侧，即在鼻中隔凹陷侧的皮肤与黏膜交界处的皮肤侧，作一纵向略呈弧形的切口，上起自鼻中隔前端顶部，下至鼻中隔底部，并适当的向鼻腔底部延长。作切口时应注意刀刃不能离开切口，以免形成不整齐的多处切缘不利于术中剥离和术后愈合。因多数无需行对侧黏-软骨膜剥离（见后述），一般只做第一切口，不做第二切口。切口选择有较大的灵活性，对于只有鼻中隔前部明显偏曲者（往往是外伤所致软骨骨折后移位）不必行软骨切口，也可不分离对侧黏-软骨膜，只于偏曲部位前行局限性小切口，简化了手术过程，缩短了手术时间，可以最大限度地避免双侧鼻中隔黏-骨膜撕裂以及由此造成的鼻中隔穿孔。
3 鼻中隔黏软骨膜剥离及软骨的处理问题
用剥离子进行鼻中隔凹陷侧黏-软骨膜及黏-骨膜的剥离，充分暴露偏曲的骨性中隔及软骨凹陷部分。用软骨刀或锐剥离子分离软骨与筛骨垂直板及梨骨前缘交界处，达对侧黏-骨膜下，并经此行对侧的黏-骨膜的剥离，用咬骨钳去除中隔偏曲的骨性部分，保留鼻中隔软骨和直立部分的骨性中隔。再用软骨刀在软骨凹面行适当非通透性网状划痕，使之依软骨的固有弹性恢复直立。整个过程未进行对侧黏-软骨膜的剥离并基本完整保留鼻中隔软骨，从而保持了鼻中隔的厚度和硬度，防止鼻梁塌陷，维持了鼻中隔的正常形态，同时，可避免造成鼻中隔穿孔及术后鼻中隔煽动等并发症。
鼻中隔偏曲多是由于骨性中隔的诸软硬骨及上颌骨间发育失均衡所致。根据鼻中隔软骨结构特点，即自身有潜在的压力系统和弹性，其偏曲主要是发育过程中与其相连接的骨性部挤压所致，故仅去除偏曲的骨性中隔部分（筛骨垂直板、梨骨及上颌骨鼻嵴与之交界处），偏曲的软骨部分可自然恢复。
4 切口缝合问题
将切口处皮黏软骨瓣向前牵拉紧贴于中线位，切口处皮肤边缘整齐，对位良好时无需缝合，选用无痛止血海绵行双侧鼻腔填塞[3]，并压迫切口，不可填塞过多，以防止因血循环障碍引起黏软骨膜瓣的缺血坏死，这种方法有利于术区残留的血液引流，避免术后鼻中隔血肿的发生。但切口处有活动性出血或切口不整齐、对位不良时可给予缝合。
5 术后用药及处置问题
术后给予抗生素、抗过敏药物，并给予止血、消腫、镇痛等对症治疗。术后48-72h取出填塞物，之后一周左右可使用含皮质类固醇的鼻喷剂（如辅舒良）以减轻鼻腔粘膜的肿胀，取出鼻腔填塞物后不易频繁处置，以减少对鼻腔粘膜的损伤。术后对鼻中隔软骨恢复不理想者可适当的在凸面加压2-3日即可。
参考文献：
[1] 卜国铉. 耳鼻咽喉科全书（鼻科学）[M].第2版，上海：上海科学技术出版社，2000：252-253.
[2] 韩德民，王彤，臧洪瑞. 三线减张鼻中隔矫正手术[J].中国医学文摘（耳鼻咽喉科学），2009，24（2）：103-106.
[3] 张弢，张治军，蒋梦穗等.多材料组合填塞在鼻中隔手术中的应用[J].山东大学耳鼻喉眼学报，2012，26（1）：50-53.