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[摘 要]总结了内瘘狭窄患者经皮球囊扩张治疗的围手术期护理。护理重点包括：积极术前准备，术后做好内瘘的护理，预防和观察出血、感染及相应的健康指导
[关键词]动静脉瘘； 放射学，介入性；气囊； 护理
中图分类号：X125 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2014）46-0108-01
血管通路是维持性血液透析患者顺利接受透析治疗的重要条件，动静脉内瘘则是长期血透通路的重要形式。尽可能的延长内瘘的使用寿命是保证透析顺利进行，提高患者生活质量的重要条件。血管狭窄是动静脉内瘘最常见的并发症之一[1]，除了传统的手术治疗外，近年来国内外开展了，经皮腔内血管成形术（PTA）治疗内瘘狭窄。经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）是指经皮穿刺血管，送入球囊扩张导管，对血管的狭窄部分进行扩张，使狭窄部位矫正至正常血管腔内径。目前国内外PTA多在X线下进行，超声引导下的PTA是一种新的尝试。我科采用超声引导下PTA的方法治疗内瘘狭窄，经过精心治疗和护理，取得良好效果，先将护理内容报告如下。
1.临床资料
1.1 一般资料
2012年10月至2014年6月，共83例血液透析动静脉内瘘狭窄患者接受了超声引导下PTA。其中男43例，女40例，平均（65.8±13.7）岁，按1处狭窄接受1次PTA治疗为1例次计算，共进行PTA治疗203例次，其中自体动静脉内瘘64例次，人造血管动静脉内瘘139例次。接受1例次治疗的患者40例，接受2例次治疗的患者15例，接受3例次及3例次以上治疗的患者者27例，最多1例患者接受治疗10例次。
1.2 治疗方法
本组患者在血透室小手术室由医生在超声监测下操作：（1）患肢消毒，超声探头涂耦合剂后套入无菌薄膜套内，超声界面以无菌薄膜覆盖。（2）选择内瘘狭窄上方5cm处进针，局麻，行内瘘穿刺，放入导丝，沿导丝置入鞘管，向血管内注入肝素，达到全身肝素化，以减少操作过程中血栓形成的风险。（3）在超声监视下放入球囊至狭窄部位，球囊扩张压力泵充入适量生理盐水，接球囊导管，缓慢加压使球囊内压逐步升至工作压，在超声下实时观察球囊膨胀及血管扩张情况。球囊达工作压力后保留30s，之后回抽球囊扩张压力泵使球囊收缩回复，如此重复扩张2-3次，可酌情增加扩张次数。（4）扩张后观察血流情况，测量血管内径。
1.3 治疗效果
统计技术成功率和临床成功率。技术成功标准：经PTA后，与近旁正常血管相比残余狭窄低于30%。临床成功标准：经PTA后，能以至少250ml/min的血流量完成1次以上的血液透析。本组总共203例次PTA治疗中，技术成功201例次，成功率99.0%，临床成功203例次，成功率100.0%。仅有7例在治疗后狭窄局部出现淤青，自行好转。
2.护理体会
2.1 术前护理
2.1.1 心理支持
动静脉内瘘对于维持性血液透析的患者来说相当于一条“生命线”。许多患者发现内瘘狭窄时，担心需要再次开放手术甚至出现透析无法继续的情形，而球囊扩张血管时会引起疼痛，并且术中有相应的出血，患者容易对疾病及后续治疗的昂贵费用产生恐惧、悲观乃至绝望的情绪。对此，护士应在术前主动与患者沟通，尽可能解答提出的各种问题，向患者说明内瘘狭窄的危害性以及治疗的必要性。着重向患者介绍在超声引导下的PTA与开放手术的区别，使他们了解PTA治疗是一种安全、有效、创伤小的治疗方法。强调术中可能出现的情况以及相关的注意事项，根据实际情况，除给患者及家属讲解疾病及手术的相关知识还组织同病种患者进行交流和咨询等活动，全程给患者指导和帮助，增加患者信心。
2.1.2 术前常规
由于发生内瘘狭窄的患者不能进行充分透析，存在一定程度的体内水分过多情况，因此患者入院后发放食物水分含量说明表，宣教患者使用固定刻度水杯、控制体重、监测血压，避免出现因水分过多而导致的血压升高甚至心衰的发生。宣教患者内瘘侧肢体肥皂水清洗三遍，尽量去除表皮油脂污垢，减少感染的发生并且有利超声定位的穿透性。行CT血管造影评估内瘘狭窄的确切位置，主管医生使用记号笔在手术处做好标记。术前常规查血生化、血常规、术前免疫、心电图、胸片等，尤其查看凝血功能，手术当日无需禁食，告知患者避免进食过饱。对合并高血压的患者按时服用降压药，保持情绪稳定，控制血压在130～150/60～90mmHg。询问过敏史，完善术前核对评估单。
2.2 术后护理
2.2.1 预防内瘘出血
本组研究的患者在扩张过程中均给予全身肝素化的治疗，因此术后需要密切观察手术切口敷料情况，观察穿刺部位有无渗血、血肿以及血肿有无扩大情况。对于做完PTA后继续血液透析的患者在血透结束回病房后还要注意关注牙龈、皮肤、鼻腔等有无出血情况。手术后的出血情况主要以渗血为主，严重者可出现皮下血肿。
2.2.2 预防栓塞的发生
由于术中扩张时容易损害血管内膜，血流量减少，血液粘稠度增高，血管扭曲，以及敷料包扎过紧，术后感染等原因，患者可能出现内瘘栓塞的发生。
2.2.3 避免感染的发生
肾功能衰竭的患者多伴有贫血和营养缺乏，且免疫了低下，对感染的抵抗力较差。这要求手术过程中严格无菌操作，做好穿刺部位皮肤消毒，B超定位处铺无菌薄膜，术后密切观察内瘘处情况，有无红、肿、热、痛，必要时预防性使用抗生素。
2.3 定期复查及宣教
动静脉内瘘的维护是预防内瘘再次狭窄的关键，除了血液透析时穿刺人员的穿刺技术，平时生活中注意对内瘘的保护也尤为重要，因此更要加强对患者和家属的宣教。
3 讨论
目前动静脉内瘘狭窄的处理主要分为手术治疗和介入治疗两大类[3]，手术治疗主要包括吻合口重建、内膜剥离、狭窄切除等术式，介入治疗则主要包括PTA和支架植入术。与手术相比，PTA有以下优点：（1）切口小，创伤少，是一种微创治疗；（2）操作相对简单，对外科技术要求相对较低；（3）操作时间更短，一般15-60min即可完成治疗；（4）痛苦更少，住院时间更短，易于为患者接受；（5）能反复进行；（6）对血管破坏少，可以最大限度地保留患者宝贵的血管资源，从而延长患者的透析年限。护理人员在术前对患者加强评估和宣教，保障手术顺利实施，术后加强巡视，密切观察生命体征，内瘘杂音，避免内瘘栓塞、出血等并发症，缩短住院时间，是促进患者术后康复的关键。本次研究显示临床成功率达到100%，获得良好的效果。
参考文献
[1] 梅长林，叶朝阳，赵学智.实用透析手册.北京：人民卫生出版社.2004：86.
[2] 叶有新，胡为民，沈来根，等.用带切割刀扩张球囊处理动静脉内瘘狭窄『J1.中华.肾脏病杂志，2007，23（10）：656.
[关键词]动静脉瘘； 放射学，介入性；气囊； 护理
中图分类号：X125 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2014）46-0108-01
血管通路是维持性血液透析患者顺利接受透析治疗的重要条件，动静脉内瘘则是长期血透通路的重要形式。尽可能的延长内瘘的使用寿命是保证透析顺利进行，提高患者生活质量的重要条件。血管狭窄是动静脉内瘘最常见的并发症之一[1]，除了传统的手术治疗外，近年来国内外开展了，经皮腔内血管成形术（PTA）治疗内瘘狭窄。经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）是指经皮穿刺血管，送入球囊扩张导管，对血管的狭窄部分进行扩张，使狭窄部位矫正至正常血管腔内径。目前国内外PTA多在X线下进行，超声引导下的PTA是一种新的尝试。我科采用超声引导下PTA的方法治疗内瘘狭窄，经过精心治疗和护理，取得良好效果，先将护理内容报告如下。
1.临床资料
1.1 一般资料
2012年10月至2014年6月，共83例血液透析动静脉内瘘狭窄患者接受了超声引导下PTA。其中男43例，女40例，平均（65.8±13.7）岁，按1处狭窄接受1次PTA治疗为1例次计算，共进行PTA治疗203例次，其中自体动静脉内瘘64例次，人造血管动静脉内瘘139例次。接受1例次治疗的患者40例，接受2例次治疗的患者15例，接受3例次及3例次以上治疗的患者者27例，最多1例患者接受治疗10例次。
1.2 治疗方法
本组患者在血透室小手术室由医生在超声监测下操作：（1）患肢消毒，超声探头涂耦合剂后套入无菌薄膜套内，超声界面以无菌薄膜覆盖。（2）选择内瘘狭窄上方5cm处进针，局麻，行内瘘穿刺，放入导丝，沿导丝置入鞘管，向血管内注入肝素，达到全身肝素化，以减少操作过程中血栓形成的风险。（3）在超声监视下放入球囊至狭窄部位，球囊扩张压力泵充入适量生理盐水，接球囊导管，缓慢加压使球囊内压逐步升至工作压，在超声下实时观察球囊膨胀及血管扩张情况。球囊达工作压力后保留30s，之后回抽球囊扩张压力泵使球囊收缩回复，如此重复扩张2-3次，可酌情增加扩张次数。（4）扩张后观察血流情况，测量血管内径。
1.3 治疗效果
统计技术成功率和临床成功率。技术成功标准：经PTA后，与近旁正常血管相比残余狭窄低于30%。临床成功标准：经PTA后，能以至少250ml/min的血流量完成1次以上的血液透析。本组总共203例次PTA治疗中，技术成功201例次，成功率99.0%，临床成功203例次，成功率100.0%。仅有7例在治疗后狭窄局部出现淤青，自行好转。
2.护理体会
2.1 术前护理
2.1.1 心理支持
动静脉内瘘对于维持性血液透析的患者来说相当于一条“生命线”。许多患者发现内瘘狭窄时，担心需要再次开放手术甚至出现透析无法继续的情形，而球囊扩张血管时会引起疼痛，并且术中有相应的出血，患者容易对疾病及后续治疗的昂贵费用产生恐惧、悲观乃至绝望的情绪。对此，护士应在术前主动与患者沟通，尽可能解答提出的各种问题，向患者说明内瘘狭窄的危害性以及治疗的必要性。着重向患者介绍在超声引导下的PTA与开放手术的区别，使他们了解PTA治疗是一种安全、有效、创伤小的治疗方法。强调术中可能出现的情况以及相关的注意事项，根据实际情况，除给患者及家属讲解疾病及手术的相关知识还组织同病种患者进行交流和咨询等活动，全程给患者指导和帮助，增加患者信心。
2.1.2 术前常规
由于发生内瘘狭窄的患者不能进行充分透析，存在一定程度的体内水分过多情况，因此患者入院后发放食物水分含量说明表，宣教患者使用固定刻度水杯、控制体重、监测血压，避免出现因水分过多而导致的血压升高甚至心衰的发生。宣教患者内瘘侧肢体肥皂水清洗三遍，尽量去除表皮油脂污垢，减少感染的发生并且有利超声定位的穿透性。行CT血管造影评估内瘘狭窄的确切位置，主管医生使用记号笔在手术处做好标记。术前常规查血生化、血常规、术前免疫、心电图、胸片等，尤其查看凝血功能，手术当日无需禁食，告知患者避免进食过饱。对合并高血压的患者按时服用降压药，保持情绪稳定，控制血压在130～150/60～90mmHg。询问过敏史，完善术前核对评估单。
2.2 术后护理
2.2.1 预防内瘘出血
本组研究的患者在扩张过程中均给予全身肝素化的治疗，因此术后需要密切观察手术切口敷料情况，观察穿刺部位有无渗血、血肿以及血肿有无扩大情况。对于做完PTA后继续血液透析的患者在血透结束回病房后还要注意关注牙龈、皮肤、鼻腔等有无出血情况。手术后的出血情况主要以渗血为主，严重者可出现皮下血肿。
2.2.2 预防栓塞的发生
由于术中扩张时容易损害血管内膜，血流量减少，血液粘稠度增高，血管扭曲，以及敷料包扎过紧，术后感染等原因，患者可能出现内瘘栓塞的发生。
2.2.3 避免感染的发生
肾功能衰竭的患者多伴有贫血和营养缺乏，且免疫了低下，对感染的抵抗力较差。这要求手术过程中严格无菌操作，做好穿刺部位皮肤消毒，B超定位处铺无菌薄膜，术后密切观察内瘘处情况，有无红、肿、热、痛，必要时预防性使用抗生素。
2.3 定期复查及宣教
动静脉内瘘的维护是预防内瘘再次狭窄的关键，除了血液透析时穿刺人员的穿刺技术，平时生活中注意对内瘘的保护也尤为重要，因此更要加强对患者和家属的宣教。
3 讨论
目前动静脉内瘘狭窄的处理主要分为手术治疗和介入治疗两大类[3]，手术治疗主要包括吻合口重建、内膜剥离、狭窄切除等术式，介入治疗则主要包括PTA和支架植入术。与手术相比，PTA有以下优点：（1）切口小，创伤少，是一种微创治疗；（2）操作相对简单，对外科技术要求相对较低；（3）操作时间更短，一般15-60min即可完成治疗；（4）痛苦更少，住院时间更短，易于为患者接受；（5）能反复进行；（6）对血管破坏少，可以最大限度地保留患者宝贵的血管资源，从而延长患者的透析年限。护理人员在术前对患者加强评估和宣教，保障手术顺利实施，术后加强巡视，密切观察生命体征，内瘘杂音，避免内瘘栓塞、出血等并发症，缩短住院时间，是促进患者术后康复的关键。本次研究显示临床成功率达到100%，获得良好的效果。
参考文献
[1] 梅长林，叶朝阳，赵学智.实用透析手册.北京：人民卫生出版社.2004：86.
[2] 叶有新，胡为民，沈来根，等.用带切割刀扩张球囊处理动静脉内瘘狭窄『J1.中华.肾脏病杂志，2007，23（10）：656.