论文部分内容阅读
【摘要】 目的：通过从人工气道的湿化方法、湿化液选择、吸痰导管插入深度、吸痰时机和技巧进行综述。方法：采用回顾性研究的方法，比较分析我院2010年1月至2011年1月住院的建立人工气道的40例患者，其采用不同的护理方法进行人工气道内吸痰与出现并发症的情况。结果：对于痰量少的病人，吸痰时先吸口鼻腔分泌物，更换吸痰管后再吸气管内分泌物，与先吸口鼻分泌物，再吸气管内分泌物相比，前者发生肺部感染的机会小于后者；对于痰量较多的病人，则应先吸口鼻再吸气道内分泌物。结论：吸痰时应严格遵循无菌操作原则，不同的病人采用不同的护理方式，尽量减少肺部感染的机会。
【关键词】 人工气道；吸痰；护理
人工气道是将导管经鼻、口腔或气管切开处插入气管所建立的气体通道，可改善通气功能，纠正患者缺氧状态。但人工气道建立的同时易造成气道阻塞和呼吸道感染。本文通过从人工气道的湿化方法、湿化液选择、吸痰导管插入深度、吸痰时机和技巧进行综述，提出有效护理方式。
1 研究对象
病房患者40人，其中男病人28人，女病人12人。
2 研究方法
2.1 常规吸痰 每2h翻身拍背后吸痰1次，如痰液较多时，可随时吸痰，但仍要适度，因为频繁吸痰对患者造成不良刺激，导致气道黏膜损伤，加重低氧血症和急性心力衰竭。
2.2 适时吸痰 (1)咳嗽或有憋气，出现呼吸窘迫时；(2)床旁听到气道内痰鸣音；(3)呼吸机气道压力升高或高压报警时；(4)血氧分压或血氧饱和度突然降低时；(5)频繁呛咳；(6)神志清醒患者主动要求时。出现以上任何一种情况时均需立即吸痰。按需适时吸痰，其效果等同或优于定时吸痰。吸痰时机应根据病情灵活掌握，吸痰前依据动脉血气分析结果判断是否有痰液潴留，根据胸片、听诊、触诊判断痰液潴留部位。吸痰前严格评估，尽量缩短吸痰时问并做好各种准备，吸痰后及时听诊两肺呼吸音，密切观察病情变化，避免吸痰引起的各种并发症。
2.3 开放式吸痰 开放式吸痰是目前临床上广泛采用的吸痰方法。对于深部痰痂或与气道壁附着牢固的痰痂以及有明显肺部感染病灶、肺不张患者，采用纤维支气管镜开放式吸痰，可有效清除较多粘稠的分泌物，明显提高动脉血氧分压，降低二氧化碳分压。但开放式气管内吸痰每次吸痰过程中都需将人工气道与呼吸机分离，造成呼吸机治疗中断，使得肺容量大幅度下降，动脉血氧饱和度降低，反射性心率增快、血压升高、导致心律失常的发生。
2.4 密闭式吸痰 整个操作均在密闭的空间进行，可避免吸痰时刺激患者引起呛咳时飞沫外溅，造成交叉感染和环境污染，提高医疗护理工作的安全性。吸痰时不中止呼吸机送气，气道内压力不受影响，患者血氧饱和度和血液动力学保持相对稳定，安全性更优。特别是对ARDS患者行密闭式吸痰可持续通气，减少因开放式吸痰所丢失的PEEP，避免或减少肺泡萎缩，更加有利于肺容量和氧合的维持。但在临使用中发现，密闭式吸痰清除痰液效果劣于开放式吸痰而且使气管内出血的发生率明显增高口，应用密闭式系统时，清理口鼻腔分泌物仍需要使用一次性吸痰管进行开放式吸引，另外，由于目前使用的密闭式吸痰系统，价格较高，加重患者经济负担，临床应用尚不广泛。对于重症抢救，ARDS患者以及感染性疾病如呼吸道传染病患者更为适合和有效。
3 研究结果
人工气道内吸痰护理方式 遵循无菌操作原则，吸痰时应先吸引气管内再吸口鼻腔内痰液。先抽吸气管内分泌物，后抽吸口鼻腔分泌物常会引起呛咳，口鼻腔分泌物呛入气道，需再次吸痰，反复吸痰加重黏膜损伤。主张吸痰时应先吸口鼻腔分泌物，更换吸痰管后再吸气管内分泌物，这样能使吸痰彻底。但这种方法不利于及时清除气道内分泌物，仅适合气道内痰液不多而口鼻腔痰液较多者。边吸引边转动吸痰管向气管插管内送，达到所需深度后，迅速撤出，与先将吸痰管送入气管插管内达一定深度后再吸引相比较，前者一次性吸清率达80％，后者达50％。临床常根据具体情况而定，若痰液较多时可先抽吸气管内套管口及周围痰液，在一定程度上迅速缓解呼吸道堵塞，在吸痰时空气仍可进入肺内，避免常规吸痰时患者持续处于缺氧状态，同时先抽吸气道内口的。
4 讨论
4.1 人工气道内吸痰的临床护理进展 开放式吸痰是将吸痰管直接插入气道或、鼻腔内进行吸引，清除分泌物比较彻底，操作方便简单，对行机械通气或非机械通气的患者均可使用。开放式吸痰整个操作均在密闭的空间进行，可避免吸痰时刺激患者引起呛咳时飞沫外溅，造成交叉感染和环境污染，提高医疗护理工作的安全性。吸痰时不中止呼吸机送气，气道内压力不受影响，患者血氧饱和度和血液动力学保持相对稳定，安全性更优。特别是对ARDS患者行密闭式吸痰可持续通气，减少因开放式吸痰所丢失的PEEP，避免或减少肺泡萎缩，更加有利于肺容量和氧合的维持。但在临使用中发现，密闭式吸痰清除痰液效果劣于开放式吸痰而且使气管内出血的发生率明显增高口，应用密闭式系统时，清理口鼻腔分泌物仍需要使用一次性吸痰管进行开放式吸引，另外，由于目前使用的密闭式吸痰系统，价格较高，加重患者经济负担，临床应用尚不广泛。对于重症抢救，ARDS患者以及感染性疾病如呼吸道传染病患者更为适合和有效。
4.2 气道内吸痰的管理
4.2.1 吸痰管的选择 选择质地光滑、富有弹性的硅胶吸痰管或防静电吸痰管，长度超过插管的4～5cm。粗细宜适中，其外径小于插管内径的1/2。
4.2.2 吸引负压 吸痰时应掌握适宜的压力，负压过小痰液难以吸净，负压过大造成黏膜损伤。成人负压一般在10.64～15.96kpa，婴儿吸引负压控制在7.98～10.64kpa，痰液稀薄时可用低负压吸引。
4.2.3 吸痰时导管插入深度 对于COPD呼吸衰竭的患者，行机械通气早期，通过深部吸痰，边旋转边移动吸痰管，间歇放气吸引可以减少吸痰频次，缓解气道阻力，有效改善缺氧时间。临床上使用的吸引管没有刻度，护士可以通过掌握所用的吸引管的长度，并在插入时通过判断剩余部分的长度来推算插入的深度，以便于准确操作。
4.2.4 吸痰的顺序 应遵循无菌操作原则，吸痰时应先吸引气管内再吸口鼻腔内痰液。先抽吸气管内分泌物，后抽吸口鼻腔分泌物常会引起呛咳，口鼻腔分泌物呛入气道，需再次吸痰，反复吸痰加重黏膜损伤。主张吸痰时应先吸口鼻腔分泌物，更换吸痰管后再吸气管内分泌物，这样能使吸痰彻底。但这种方法不利于及时清除气道内分泌物，仅适合气道内痰液不多而口鼻腔痰液较多者。边旋转边提吸，有粘液或分泌物处稍作停留，有利于彻底吸净痰液。
4.2.5 气囊上分泌物的吸引 人工气道的建立破坏了呼吸道正常的解剖及功能。声门与气囊之间常形成一死腔，有较多的分泌物积聚。放气囊前应充分吸引气管内、口鼻腔内分泌物，在患者开始吸气时，用力挤压简易呼吸器，使肺充分膨胀的同时放气囊，气囊上分泌物流向气道内的同时，患者呼气，借助胸廓的弹性回缩，产生较大且快的呼气流速，将流下的分泌物冲到气囊上，此时充气囊，防止气囊上分泌物流入气道，再经口鼻腔吸出,采用新型带气囊上吸引的气管插管，则可以直接吸引气囊上分泌物，有效降低呼吸机相关性肺炎发生率。
4.2.6 人工气道吸痰的感染管理 人工气道的建立使气管直接向外界开放，失去了正常情况下呼吸道对病原体的过滤和非特异性免疫保护作用，加之吸痰等气道管理操作污染，易引起下呼吸道感染。因此，在护理工作中要严格执行无菌操作规程，降低医源性气道感染的机会：(1)保持室内空气新鲜，定时通风，空气紫外线消毒每天2次，严格控制探视人员。(2)接触患者和操作前后均应严格洗手。(3)吸痰時严格无菌操作，吸痰用物应一次性使用。(4)吸痰时先吸气道内再吸口鼻腔内分泌物，吸痰用水应口、鼻腔分开使用，每天更换，避免交叉感染。
5 推论及建议
5.1 推论 对于痰量少的病人，吸痰时先吸口鼻腔分泌物，更换吸痰管后再吸气管内分泌物，与先吸口鼻分泌物，再吸气管内分泌物相比，前者发生肺部感染的机会小于后者；对于痰量较多的病人，则应先吸口鼻再吸气道内分泌物。
吸痰时应严格遵循无菌操作原则，不同的病人采用不同的护理方式，尽量减少肺部感染的机会。
5.2 不足和建议 （1）运用方便抽样的方法收集资料，使得本研究结果的代表性降低。建议采用随机抽样的方法进行资料收集，以增加研究的说服力。（2）建议以后采用随机抽样的方法收集资料。同时增加其他的生理指标来检测。
参考文献
[1]付爱霞.规范化吸痰对人工气道患者肺部感染的影响[J].齐鲁护理杂志.2006.12(9A)：1698．
[2]黄秋葵，周旋.不同吸引负压对小二吸痰效果的影响[J].医学理论与实践，2007，20(9)：1078—1079
【关键词】 人工气道；吸痰；护理
人工气道是将导管经鼻、口腔或气管切开处插入气管所建立的气体通道，可改善通气功能，纠正患者缺氧状态。但人工气道建立的同时易造成气道阻塞和呼吸道感染。本文通过从人工气道的湿化方法、湿化液选择、吸痰导管插入深度、吸痰时机和技巧进行综述，提出有效护理方式。
1 研究对象
病房患者40人，其中男病人28人，女病人12人。
2 研究方法
2.1 常规吸痰 每2h翻身拍背后吸痰1次，如痰液较多时，可随时吸痰，但仍要适度，因为频繁吸痰对患者造成不良刺激，导致气道黏膜损伤，加重低氧血症和急性心力衰竭。
2.2 适时吸痰 (1)咳嗽或有憋气，出现呼吸窘迫时；(2)床旁听到气道内痰鸣音；(3)呼吸机气道压力升高或高压报警时；(4)血氧分压或血氧饱和度突然降低时；(5)频繁呛咳；(6)神志清醒患者主动要求时。出现以上任何一种情况时均需立即吸痰。按需适时吸痰，其效果等同或优于定时吸痰。吸痰时机应根据病情灵活掌握，吸痰前依据动脉血气分析结果判断是否有痰液潴留，根据胸片、听诊、触诊判断痰液潴留部位。吸痰前严格评估，尽量缩短吸痰时问并做好各种准备，吸痰后及时听诊两肺呼吸音，密切观察病情变化，避免吸痰引起的各种并发症。
2.3 开放式吸痰 开放式吸痰是目前临床上广泛采用的吸痰方法。对于深部痰痂或与气道壁附着牢固的痰痂以及有明显肺部感染病灶、肺不张患者，采用纤维支气管镜开放式吸痰，可有效清除较多粘稠的分泌物，明显提高动脉血氧分压，降低二氧化碳分压。但开放式气管内吸痰每次吸痰过程中都需将人工气道与呼吸机分离，造成呼吸机治疗中断，使得肺容量大幅度下降，动脉血氧饱和度降低，反射性心率增快、血压升高、导致心律失常的发生。
2.4 密闭式吸痰 整个操作均在密闭的空间进行，可避免吸痰时刺激患者引起呛咳时飞沫外溅，造成交叉感染和环境污染，提高医疗护理工作的安全性。吸痰时不中止呼吸机送气，气道内压力不受影响，患者血氧饱和度和血液动力学保持相对稳定，安全性更优。特别是对ARDS患者行密闭式吸痰可持续通气，减少因开放式吸痰所丢失的PEEP，避免或减少肺泡萎缩，更加有利于肺容量和氧合的维持。但在临使用中发现，密闭式吸痰清除痰液效果劣于开放式吸痰而且使气管内出血的发生率明显增高口，应用密闭式系统时，清理口鼻腔分泌物仍需要使用一次性吸痰管进行开放式吸引，另外，由于目前使用的密闭式吸痰系统，价格较高，加重患者经济负担，临床应用尚不广泛。对于重症抢救，ARDS患者以及感染性疾病如呼吸道传染病患者更为适合和有效。
3 研究结果
人工气道内吸痰护理方式 遵循无菌操作原则，吸痰时应先吸引气管内再吸口鼻腔内痰液。先抽吸气管内分泌物，后抽吸口鼻腔分泌物常会引起呛咳，口鼻腔分泌物呛入气道，需再次吸痰，反复吸痰加重黏膜损伤。主张吸痰时应先吸口鼻腔分泌物，更换吸痰管后再吸气管内分泌物，这样能使吸痰彻底。但这种方法不利于及时清除气道内分泌物，仅适合气道内痰液不多而口鼻腔痰液较多者。边吸引边转动吸痰管向气管插管内送，达到所需深度后，迅速撤出，与先将吸痰管送入气管插管内达一定深度后再吸引相比较，前者一次性吸清率达80％，后者达50％。临床常根据具体情况而定，若痰液较多时可先抽吸气管内套管口及周围痰液，在一定程度上迅速缓解呼吸道堵塞，在吸痰时空气仍可进入肺内，避免常规吸痰时患者持续处于缺氧状态，同时先抽吸气道内口的。
4 讨论
4.1 人工气道内吸痰的临床护理进展 开放式吸痰是将吸痰管直接插入气道或、鼻腔内进行吸引，清除分泌物比较彻底，操作方便简单，对行机械通气或非机械通气的患者均可使用。开放式吸痰整个操作均在密闭的空间进行，可避免吸痰时刺激患者引起呛咳时飞沫外溅，造成交叉感染和环境污染，提高医疗护理工作的安全性。吸痰时不中止呼吸机送气，气道内压力不受影响，患者血氧饱和度和血液动力学保持相对稳定，安全性更优。特别是对ARDS患者行密闭式吸痰可持续通气，减少因开放式吸痰所丢失的PEEP，避免或减少肺泡萎缩，更加有利于肺容量和氧合的维持。但在临使用中发现，密闭式吸痰清除痰液效果劣于开放式吸痰而且使气管内出血的发生率明显增高口，应用密闭式系统时，清理口鼻腔分泌物仍需要使用一次性吸痰管进行开放式吸引，另外，由于目前使用的密闭式吸痰系统，价格较高，加重患者经济负担，临床应用尚不广泛。对于重症抢救，ARDS患者以及感染性疾病如呼吸道传染病患者更为适合和有效。
4.2 气道内吸痰的管理
4.2.1 吸痰管的选择 选择质地光滑、富有弹性的硅胶吸痰管或防静电吸痰管，长度超过插管的4～5cm。粗细宜适中，其外径小于插管内径的1/2。
4.2.2 吸引负压 吸痰时应掌握适宜的压力，负压过小痰液难以吸净，负压过大造成黏膜损伤。成人负压一般在10.64～15.96kpa，婴儿吸引负压控制在7.98～10.64kpa，痰液稀薄时可用低负压吸引。
4.2.3 吸痰时导管插入深度 对于COPD呼吸衰竭的患者，行机械通气早期，通过深部吸痰，边旋转边移动吸痰管，间歇放气吸引可以减少吸痰频次，缓解气道阻力，有效改善缺氧时间。临床上使用的吸引管没有刻度，护士可以通过掌握所用的吸引管的长度，并在插入时通过判断剩余部分的长度来推算插入的深度，以便于准确操作。
4.2.4 吸痰的顺序 应遵循无菌操作原则，吸痰时应先吸引气管内再吸口鼻腔内痰液。先抽吸气管内分泌物，后抽吸口鼻腔分泌物常会引起呛咳，口鼻腔分泌物呛入气道，需再次吸痰，反复吸痰加重黏膜损伤。主张吸痰时应先吸口鼻腔分泌物，更换吸痰管后再吸气管内分泌物，这样能使吸痰彻底。但这种方法不利于及时清除气道内分泌物，仅适合气道内痰液不多而口鼻腔痰液较多者。边旋转边提吸，有粘液或分泌物处稍作停留，有利于彻底吸净痰液。
4.2.5 气囊上分泌物的吸引 人工气道的建立破坏了呼吸道正常的解剖及功能。声门与气囊之间常形成一死腔，有较多的分泌物积聚。放气囊前应充分吸引气管内、口鼻腔内分泌物，在患者开始吸气时，用力挤压简易呼吸器，使肺充分膨胀的同时放气囊，气囊上分泌物流向气道内的同时，患者呼气，借助胸廓的弹性回缩，产生较大且快的呼气流速，将流下的分泌物冲到气囊上，此时充气囊，防止气囊上分泌物流入气道，再经口鼻腔吸出,采用新型带气囊上吸引的气管插管，则可以直接吸引气囊上分泌物，有效降低呼吸机相关性肺炎发生率。
4.2.6 人工气道吸痰的感染管理 人工气道的建立使气管直接向外界开放，失去了正常情况下呼吸道对病原体的过滤和非特异性免疫保护作用，加之吸痰等气道管理操作污染，易引起下呼吸道感染。因此，在护理工作中要严格执行无菌操作规程，降低医源性气道感染的机会：(1)保持室内空气新鲜，定时通风，空气紫外线消毒每天2次，严格控制探视人员。(2)接触患者和操作前后均应严格洗手。(3)吸痰時严格无菌操作，吸痰用物应一次性使用。(4)吸痰时先吸气道内再吸口鼻腔内分泌物，吸痰用水应口、鼻腔分开使用，每天更换，避免交叉感染。
5 推论及建议
5.1 推论 对于痰量少的病人，吸痰时先吸口鼻腔分泌物，更换吸痰管后再吸气管内分泌物，与先吸口鼻分泌物，再吸气管内分泌物相比，前者发生肺部感染的机会小于后者；对于痰量较多的病人，则应先吸口鼻再吸气道内分泌物。
吸痰时应严格遵循无菌操作原则，不同的病人采用不同的护理方式，尽量减少肺部感染的机会。
5.2 不足和建议 （1）运用方便抽样的方法收集资料，使得本研究结果的代表性降低。建议采用随机抽样的方法进行资料收集，以增加研究的说服力。（2）建议以后采用随机抽样的方法收集资料。同时增加其他的生理指标来检测。
参考文献
[1]付爱霞.规范化吸痰对人工气道患者肺部感染的影响[J].齐鲁护理杂志.2006.12(9A)：1698．
[2]黄秋葵，周旋.不同吸引负压对小二吸痰效果的影响[J].医学理论与实践，2007，20(9)：1078—1079