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【摘要】目的 探讨内镜手术治疗硬膜下血肿的方法及效果。方法 回顾性分析2008年10月～2010年2月期间笔者所在科收治的15例硬膜下血肿经内镜手术治疗患者的临床资料。结果 急性硬膜下血肿5例，内镜下清除全部血肿4例、大部份血肿1例，发现并处理出血点2例。慢性硬膜下血肿10例，所有血肿均在内镜下完全清除，发现并处理血肿间隔1例。结论 对于合适病例，内镜手术是治疗硬膜下血肿的一种微创、安全及有效的手术方法。
【关键词】内镜；急性硬膜下血肿；慢性硬膜下血肿
硬膜下血肿（subdural hematoma,SH）为常见颅内血肿，严重威胁着患者的生命安全及神经功能。目前对硬膜下血肿的手术方法有钻孔引流、小骨瓣或大骨瓣开颅血肿清除术［1～3］。钻孔引流及小骨瓣开颅不能直视下清除血肿、观察并处理血肿腔，而大骨瓣开颅的手术创伤大。内镜手术具有微创、深部照明好及视野宽的特点，2008年10月～2010年2月笔者所在科内镜手术清除硬膜下血肿15例，现分析探讨如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 外伤性急性硬膜下血肿（acute subdural hematoma,ASH）5例，其中男4例，女1例；年龄1～43岁，平均23.6岁；起病时间4～20 h（平均11.3 h）；术前GCS评分：8～11分；昏迷3例、激烈头痛2例、均无脑疝表现；术前颅脑CT检查示单侧ASH、中线移位明显、均无明显脑挫裂伤（图1A）。慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma,CSH）10例，其中男9例，女1例；年龄58～83岁，平均67.2岁；术前颅脑CT检查示单侧CSH 7例、双侧CSH 3例，头痛及轻瘫10例、尿失禁3例。所有病例术前检查均无凝血功能障碍。
1.2 手术方法 气管插管全身麻醉。根据术前CT显示血肿长轴方向，设计皮肤切口及骨窗位置。在额颞部发际内做一约4～5 cm切口，气钻开颅形成一约直径2～3 cm骨瓣，稍磨平骨窗远侧边缘内板及近侧边缘外板骨质，后剪开硬膜。对于ASH，用吸引器边吸除血肿边引导内镜（直径3 mm德国诺道夫0°镜）沿血肿中线进入，内镜直视下自前向后、向下清除血肿，最后清除近中线处血肿。若近中线处血肿粘连较紧，则予以残留。对于慢性硬膜下血肿，切开硬膜清除放出液态CSH，用生理盐水初步冲洗血肿腔后，沿血肿长轴导入内镜，观察血肿腔，吸除残留血块及处理可能存在的血肿间隔。检查无明显血肿残留及活动性出血后，内镜直视下将引流管置入血肿腔，退出内镜。血肿腔注水排气后，缝合硬膜，骨瓣复位并固定。
2 结果
5例ASH中，内镜下完全清除血肿4例，1例近桥静脉处血肿粘连较紧予以部分残留，手术时间45～110 min，平均76 min，术中发现并电凝皮层静脉出血1例，凝胶海绵压迫桥静脉出血1例，术后1 d CT复查示血肿消失4例，小部分残留1例（图1B），术后患者病情好转，3周后所有昏迷患者均清醒。10例CSH中，内镜下发现并清除残留血块3例，发现并扩大不全血肿间隔1例，术后患者症状均明显好转，术后3 d CT复查示少量硬膜下积液3例，均未见血肿残留，随诊3个月复查CT未见复发病例。
3 讨论
SH在外伤性颅内血肿中最常见，按发病时间长短可分为ASH及CSH。由于ASH与CSH的形成机制及血肿形态不同，其处理方法也有所不同。
ASH多为减速伤所致，其病情发展迅速，不及时诊治可威胁患者的生命安全［1，2］。目前对ASH的外科治疗方法有钻孔引流、小或大骨瓣开颅血肿清除术［2］。大骨瓣开颅创伤大，仅适用于合并脑疝或脑挫裂伤严重者。钻孔引流或小骨瓣开颅血肿清除术虽然创伤小，但不能观察到血肿全貌而常导致血肿清除不彻底、手术减压不充分、不能及时发现并处理活动性出血点［1］。
目前多项研究显示内镜手术清除颅内血肿的效果显著［4，5］，但尚无内镜手术清除ASH的文献报道。本组资料共有5例ASH行内镜下血肿清除术，效果良好，其原因与内镜手术具深部照明好及宽视野的特点，能直视下清除血肿、及时发现并处理活动性出血点有关，且具手术切口小、手术时间短的特点。
虽然本组资料显示内镜手术清除ASH具微创及效果好的优点，但病例数偏少。内镜手术治疗ASH的方法及作用仍待进一步研究。对已有脑疝形成或合并明显脑挫裂伤者，因需去骨瓣减压而不宜选择内镜手术治疗。合适病例行内镜下血肿清除手术时，手术切口设计应除考虑内镜能沿血肿长轴进入，以方便对血肿的观察及减少对脑组织的压迫外，还应考虑到术中出血难以控制或脑肿胀明显时，方便延长切口改为标准大骨瓣开颅的可能。在清除血肿时，应边吸除血肿、边导入内镜，最后处理靠近桥静脉处的血肿。对于粘连较重的近桥静脉处血肿，可予以残留，以避免强行清除血肿引起活动性出血的可能。
CSH多见于老年患者，其血块多已液化，单纯钻孔引流常可取得良好效果。但部份CSH中可能存在少量未液化血块或血肿间隔，常规钻孔引流术可能因清除血肿不彻底而导致术后血肿复发的可能［4］。本组10例CSH中，内镜下发现并清除残留未液化血块3例，发现并扩大不全血肿间隔1例，术后复查显示血肿清除彻底，3月后随诊均无复发。
综上所述，内镜手术具有微创、能观察到SH全貌的特点，可用于清除CSH及合适的ASH。
参 考 文 献
［1］ 吴渝宪,王伟文,王庆松,等.微创穿刺术治疗硬膜下血肿的临床疗效.实用医学杂志,2006,22(8):912-914.
［2］ M Ross B,Randall C,Jamshid G,et al.Surgical management of acute subdural hematomas.Neurosurgery,2006,58(3):2-24.
［3］ Muzzii VF,Bistazzoni S,Zalaffi A,et al.Chronic subdural hematoma:comparison of two surgical techniques Preliminary results of a prospective randomized study.Neurosurg Sci,2005,49(2):41-47.
［4］ 徐俊法，曾劲松，郭义君，等.内镜治疗颅内血肿的初补体会.中华现代外科学杂志,2005,2(13):1216-1217.
［5］ Suyama D,Ito K,Tanii M,et al.Neuroendoscopic surgery for intracerebral hematomas using a transparent sheath-technique and results of putaminal,thalamic,and lobar memorrhages.International Congress Series,2004,1259:279-286.
【关键词】内镜；急性硬膜下血肿；慢性硬膜下血肿
硬膜下血肿（subdural hematoma,SH）为常见颅内血肿，严重威胁着患者的生命安全及神经功能。目前对硬膜下血肿的手术方法有钻孔引流、小骨瓣或大骨瓣开颅血肿清除术［1～3］。钻孔引流及小骨瓣开颅不能直视下清除血肿、观察并处理血肿腔，而大骨瓣开颅的手术创伤大。内镜手术具有微创、深部照明好及视野宽的特点，2008年10月～2010年2月笔者所在科内镜手术清除硬膜下血肿15例，现分析探讨如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 外伤性急性硬膜下血肿（acute subdural hematoma,ASH）5例，其中男4例，女1例；年龄1～43岁，平均23.6岁；起病时间4～20 h（平均11.3 h）；术前GCS评分：8～11分；昏迷3例、激烈头痛2例、均无脑疝表现；术前颅脑CT检查示单侧ASH、中线移位明显、均无明显脑挫裂伤（图1A）。慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma,CSH）10例，其中男9例，女1例；年龄58～83岁，平均67.2岁；术前颅脑CT检查示单侧CSH 7例、双侧CSH 3例，头痛及轻瘫10例、尿失禁3例。所有病例术前检查均无凝血功能障碍。
1.2 手术方法 气管插管全身麻醉。根据术前CT显示血肿长轴方向，设计皮肤切口及骨窗位置。在额颞部发际内做一约4～5 cm切口，气钻开颅形成一约直径2～3 cm骨瓣，稍磨平骨窗远侧边缘内板及近侧边缘外板骨质，后剪开硬膜。对于ASH，用吸引器边吸除血肿边引导内镜（直径3 mm德国诺道夫0°镜）沿血肿中线进入，内镜直视下自前向后、向下清除血肿，最后清除近中线处血肿。若近中线处血肿粘连较紧，则予以残留。对于慢性硬膜下血肿，切开硬膜清除放出液态CSH，用生理盐水初步冲洗血肿腔后，沿血肿长轴导入内镜，观察血肿腔，吸除残留血块及处理可能存在的血肿间隔。检查无明显血肿残留及活动性出血后，内镜直视下将引流管置入血肿腔，退出内镜。血肿腔注水排气后，缝合硬膜，骨瓣复位并固定。
2 结果
5例ASH中，内镜下完全清除血肿4例，1例近桥静脉处血肿粘连较紧予以部分残留，手术时间45～110 min，平均76 min，术中发现并电凝皮层静脉出血1例，凝胶海绵压迫桥静脉出血1例，术后1 d CT复查示血肿消失4例，小部分残留1例（图1B），术后患者病情好转，3周后所有昏迷患者均清醒。10例CSH中，内镜下发现并清除残留血块3例，发现并扩大不全血肿间隔1例，术后患者症状均明显好转，术后3 d CT复查示少量硬膜下积液3例，均未见血肿残留，随诊3个月复查CT未见复发病例。
3 讨论
SH在外伤性颅内血肿中最常见，按发病时间长短可分为ASH及CSH。由于ASH与CSH的形成机制及血肿形态不同，其处理方法也有所不同。
ASH多为减速伤所致，其病情发展迅速，不及时诊治可威胁患者的生命安全［1，2］。目前对ASH的外科治疗方法有钻孔引流、小或大骨瓣开颅血肿清除术［2］。大骨瓣开颅创伤大，仅适用于合并脑疝或脑挫裂伤严重者。钻孔引流或小骨瓣开颅血肿清除术虽然创伤小，但不能观察到血肿全貌而常导致血肿清除不彻底、手术减压不充分、不能及时发现并处理活动性出血点［1］。
目前多项研究显示内镜手术清除颅内血肿的效果显著［4，5］，但尚无内镜手术清除ASH的文献报道。本组资料共有5例ASH行内镜下血肿清除术，效果良好，其原因与内镜手术具深部照明好及宽视野的特点，能直视下清除血肿、及时发现并处理活动性出血点有关，且具手术切口小、手术时间短的特点。
虽然本组资料显示内镜手术清除ASH具微创及效果好的优点，但病例数偏少。内镜手术治疗ASH的方法及作用仍待进一步研究。对已有脑疝形成或合并明显脑挫裂伤者，因需去骨瓣减压而不宜选择内镜手术治疗。合适病例行内镜下血肿清除手术时，手术切口设计应除考虑内镜能沿血肿长轴进入，以方便对血肿的观察及减少对脑组织的压迫外，还应考虑到术中出血难以控制或脑肿胀明显时，方便延长切口改为标准大骨瓣开颅的可能。在清除血肿时，应边吸除血肿、边导入内镜，最后处理靠近桥静脉处的血肿。对于粘连较重的近桥静脉处血肿，可予以残留，以避免强行清除血肿引起活动性出血的可能。
CSH多见于老年患者，其血块多已液化，单纯钻孔引流常可取得良好效果。但部份CSH中可能存在少量未液化血块或血肿间隔，常规钻孔引流术可能因清除血肿不彻底而导致术后血肿复发的可能［4］。本组10例CSH中，内镜下发现并清除残留未液化血块3例，发现并扩大不全血肿间隔1例，术后复查显示血肿清除彻底，3月后随诊均无复发。
综上所述，内镜手术具有微创、能观察到SH全貌的特点，可用于清除CSH及合适的ASH。
参 考 文 献
［1］ 吴渝宪,王伟文,王庆松,等.微创穿刺术治疗硬膜下血肿的临床疗效.实用医学杂志,2006,22(8):912-914.
［2］ M Ross B,Randall C,Jamshid G,et al.Surgical management of acute subdural hematomas.Neurosurgery,2006,58(3):2-24.
［3］ Muzzii VF,Bistazzoni S,Zalaffi A,et al.Chronic subdural hematoma:comparison of two surgical techniques Preliminary results of a prospective randomized study.Neurosurg Sci,2005,49(2):41-47.
［4］ 徐俊法，曾劲松，郭义君，等.内镜治疗颅内血肿的初补体会.中华现代外科学杂志,2005,2(13):1216-1217.
［5］ Suyama D,Ito K,Tanii M,et al.Neuroendoscopic surgery for intracerebral hematomas using a transparent sheath-technique and results of putaminal,thalamic,and lobar memorrhages.International Congress Series,2004,1259:279-286.