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摘要：异位妊娠俗称为宫外孕是指受精卵着床于子宫体腔以外的其他部位，如输卵管、卵巢、腹腔、残角子宫、阔韧带、宫颈甚至阴道等部位，其中以输卵管妊娠最为常见，约占95%以上。输卵管妊娠破裂是妇产科中最常见的急腹症之一，常引起出血等严重并发症，若不及时诊断和积极抢救，可危及生命，一直受到临床医生的普遍重视。现就此问题分析如下。
关键词：异位妊娠 诊断 治疗分析
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.278
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0197-01
异位妊娠俗称为宫外孕是指受精卵着床于子宫体腔以外的其他部位，如输卵管、卵巢、腹腔、残角子宫、阔韧带、宫颈甚至阴道等部位，其中以输卵管妊娠最为常见，约占95%以上。输卵管妊娠破裂是妇产科中最常见的急腹症之一，常引起出血等严重并发症，若不及时诊断和积极抢救，可危及生命，一直受到临床医生的普遍重视。现就此问题分析如下：
1 异位妊娠造成误诊的原因
1.1 询问病史不仔细，尤其首诊于内、外科的患者，医师重视了消化系统症状如恶心、胃区痛、腹泻等，而忽略了停经、阴道流血史，被误诊为菌痢、胃肠炎、阑尾炎等延误了治疗。
1.2 对曾有绝育手术或使用宫内节育器（IUD）者，症状不甚严重又无停经史时常易将阴道出血，轻度腹痛归咎于IUD。
1.3 对近日人工流产后出现的腹痛、流血，应对异位妊娠的存在高度警惕，以免被“人流”造成的假象所迷惑。
2 诊断
异位妊娠的准确诊断是最关键的。异位妊娠在临床上常有两种表现。一种是急症型，异位妊娠流产或破裂出现多量腹腔内出血，具有典型症状及体征时临床诊断多无困难。主要症状有突发下腹剧痛或全腹、胃区剧痛，可伴不同程度休克，全腹压痛、反跳痛和移动性浊音，此症多系种植部位突然破裂引起腹腔内出血。另一种是早期未破裂型异位妊娠相对比较稳定，有患者无停经史，也无阴道流血或“月经不调”伴阴道出血甚至阴道排出“烂肉”史。单靠临床检查很难确定是否妊娠及妊娠部位。对此类患者就很容易误诊。
3 辅助诊断
3.1 HCG测定：正常妊娠大约在排卵后7～10d 开始能测到HCG，最初3周内HCG分泌量增加较快，约1.7d 增加一倍；第4～10周约3d 增加一倍，孕5周时血HCG达1000miu/ml以上，孕8～10周达高峰。动态观察血HCG水平，2d 至少应增加66%以上。异位妊娠血HCG水平低、倍增时间（doubling time）延长约为3～8d，平均7d。但HCG水平较低或倍增时间延长还见于先兆流产或难免流产。
3.2 影像学诊断：超声诊断异位妊娠的准确性可达70%～92.3%，其最大的特点在于可以发现或排除宫内孕，若发现有宫内孕，则患者再有异位妊娠的可能性很小，因为宫内宫外复合妊娠的发生率相当罕见。
3.3 诊断性刮宫：因简单易行，在异位妊娠的诊断中仍起重要作用。诊断性刮宫的主要目的在于发现宫内孕，尤其是滋养叶细胞发育较差、HCG分泌较少以及超声检查未发现明显孕囊的先兆流产或难免流产等异常妊娠。
3.4 后穹窿或腹腔穿刺：是诊断有无盆腹腔内出血的技术，穿刺得到不凝血液，异位妊娠的可能性很大，利用后穹窿或腹腔穿刺来协助诊断异位妊娠内出血，具有一定的准确性。
3.5 孕酮测定：异孕酮于孕5～10周相对稳定，异位妊娠水平偏低，且与血HCG水平无相关性，测得的血孕酮水平的高低基本上反映的是取血时的妊娠黄体的功能状态，对诊断异常妊娠或指导治疗均有明显的价值。
4 治疗
4.1 非手术治疗。治疗指征：①生命体征平稳；②腹痛不明显，无输卵管破裂和腹腔内活动性出血的表现；③停经时间短，流血时间长，估计腹腔内出血<150ml；④B超检测，包块<6mm；⑤血HCG<6000IU/L，最好<1000IU/L（臨床中观察血HCG>2500IU/L，成功率为25%；HCG<500IU/L，成功率为>75%）。
治疗方法：①化疗，休息，但无需卧床；②禁饮酒、性生活及禁服含叶酸类的维生素制剂；③观察腹痛、流血；④不用抗生素和去痛片；⑤用药后隔日或每周2次测血HCG，所测的血HCG值较治疗前≤15%，即改为每周1次，直至正常（<10IU/L）；⑥一般不做妇科检查；⑦1周后复查肝、肾功能及血象。
具体药物的选择 MTX+RU―486+中药[3]MTX（methotrexate，中文名氨甲蝶呤）分次给，按50mg/m 2 计算。RU―486总量可用到600mg；中医中药按中药异位妊娠方加味。改变治疗方案：血HCG上升20%，腹痛加剧，有内出血征时需改变治疗方案。
监测指标：①腹痛症状用药后最初几日约有1/4的患者出现轻微的下腹坠胀痛，这可能与药物作用使滋养细胞坏死、溶解，并与输卵管壁发生剥离、输卵管妊娠流产物流到腹腔内刺激腹膜有关。如腹痛较重，应密切注意病情发展，门诊患者应留院观察。②血HCG水平注药后5～6d，部分患者血HCG仍有“反跳”上升，可能与滋养细胞破坏，血HCG释放增加有关。但多数患者是呈下降趋势，至8～9天血HCG下降均超过15%以上。③B超用药后不需常规B超监测，但对腹痛较重者应进行B超检查，了解异位妊娠包块有无增大，测量子宫直肠陷凹的液体深度，估计内出血量。
治愈标准：①血HCG<10IU/L；②流血停止；③腹痛消失。
注意事项：①正确对待长期阴道出血；②治疗期间不能阴道冲洗；③血HCG持续下降是关键；④改变传统观念，坚定医患信念。
4.2 手术治疗。指征：①破裂型（腹腔内有大出血，出现休克）；②无生育要求；③保守治疗失败者。
手术方式。现在多不主张切除附件，而是将其包块挖除后行输卵管再通或伞端造口术，即最好保留输卵管，有利于二、三代试管婴儿。
参考文献
[1] 陈春林，张随学.在体女性盆腔动脉血管网数字化三维模型构建方法及意义[J].中国实用妇科与产科杂志.2011（04）
[2] 刘增佑，朱艳宾，王淼，崔艳双，张随学，胡群英.巨噬细胞集落刺激因子与妊娠期高血压疾病相关性的初步探讨[J].中国妇幼保健.2010（31）
[3] 林丽珍，杨茵.妊娠期高血压疾病的临床预测研究进展[J].中国优生与遗传杂志.2010（11）
[4] 狄海红.妊娠期高血压疾病子痫前期对胎儿的影响[J].临床医学.2011（09）
[5] 易媛媛，其木格，张随学.182例妊娠期高血压疾病的临床分析[J].内蒙古医学杂志.2009（02）
关键词：异位妊娠 诊断 治疗分析
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.278
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0197-01
异位妊娠俗称为宫外孕是指受精卵着床于子宫体腔以外的其他部位，如输卵管、卵巢、腹腔、残角子宫、阔韧带、宫颈甚至阴道等部位，其中以输卵管妊娠最为常见，约占95%以上。输卵管妊娠破裂是妇产科中最常见的急腹症之一，常引起出血等严重并发症，若不及时诊断和积极抢救，可危及生命，一直受到临床医生的普遍重视。现就此问题分析如下：
1 异位妊娠造成误诊的原因
1.1 询问病史不仔细，尤其首诊于内、外科的患者，医师重视了消化系统症状如恶心、胃区痛、腹泻等，而忽略了停经、阴道流血史，被误诊为菌痢、胃肠炎、阑尾炎等延误了治疗。
1.2 对曾有绝育手术或使用宫内节育器（IUD）者，症状不甚严重又无停经史时常易将阴道出血，轻度腹痛归咎于IUD。
1.3 对近日人工流产后出现的腹痛、流血，应对异位妊娠的存在高度警惕，以免被“人流”造成的假象所迷惑。
2 诊断
异位妊娠的准确诊断是最关键的。异位妊娠在临床上常有两种表现。一种是急症型，异位妊娠流产或破裂出现多量腹腔内出血，具有典型症状及体征时临床诊断多无困难。主要症状有突发下腹剧痛或全腹、胃区剧痛，可伴不同程度休克，全腹压痛、反跳痛和移动性浊音，此症多系种植部位突然破裂引起腹腔内出血。另一种是早期未破裂型异位妊娠相对比较稳定，有患者无停经史，也无阴道流血或“月经不调”伴阴道出血甚至阴道排出“烂肉”史。单靠临床检查很难确定是否妊娠及妊娠部位。对此类患者就很容易误诊。
3 辅助诊断
3.1 HCG测定：正常妊娠大约在排卵后7～10d 开始能测到HCG，最初3周内HCG分泌量增加较快，约1.7d 增加一倍；第4～10周约3d 增加一倍，孕5周时血HCG达1000miu/ml以上，孕8～10周达高峰。动态观察血HCG水平，2d 至少应增加66%以上。异位妊娠血HCG水平低、倍增时间（doubling time）延长约为3～8d，平均7d。但HCG水平较低或倍增时间延长还见于先兆流产或难免流产。
3.2 影像学诊断：超声诊断异位妊娠的准确性可达70%～92.3%，其最大的特点在于可以发现或排除宫内孕，若发现有宫内孕，则患者再有异位妊娠的可能性很小，因为宫内宫外复合妊娠的发生率相当罕见。
3.3 诊断性刮宫：因简单易行，在异位妊娠的诊断中仍起重要作用。诊断性刮宫的主要目的在于发现宫内孕，尤其是滋养叶细胞发育较差、HCG分泌较少以及超声检查未发现明显孕囊的先兆流产或难免流产等异常妊娠。
3.4 后穹窿或腹腔穿刺：是诊断有无盆腹腔内出血的技术，穿刺得到不凝血液，异位妊娠的可能性很大，利用后穹窿或腹腔穿刺来协助诊断异位妊娠内出血，具有一定的准确性。
3.5 孕酮测定：异孕酮于孕5～10周相对稳定，异位妊娠水平偏低，且与血HCG水平无相关性，测得的血孕酮水平的高低基本上反映的是取血时的妊娠黄体的功能状态，对诊断异常妊娠或指导治疗均有明显的价值。
4 治疗
4.1 非手术治疗。治疗指征：①生命体征平稳；②腹痛不明显，无输卵管破裂和腹腔内活动性出血的表现；③停经时间短，流血时间长，估计腹腔内出血<150ml；④B超检测，包块<6mm；⑤血HCG<6000IU/L，最好<1000IU/L（臨床中观察血HCG>2500IU/L，成功率为25%；HCG<500IU/L，成功率为>75%）。
治疗方法：①化疗，休息，但无需卧床；②禁饮酒、性生活及禁服含叶酸类的维生素制剂；③观察腹痛、流血；④不用抗生素和去痛片；⑤用药后隔日或每周2次测血HCG，所测的血HCG值较治疗前≤15%，即改为每周1次，直至正常（<10IU/L）；⑥一般不做妇科检查；⑦1周后复查肝、肾功能及血象。
具体药物的选择 MTX+RU―486+中药[3]MTX（methotrexate，中文名氨甲蝶呤）分次给，按50mg/m 2 计算。RU―486总量可用到600mg；中医中药按中药异位妊娠方加味。改变治疗方案：血HCG上升20%，腹痛加剧，有内出血征时需改变治疗方案。
监测指标：①腹痛症状用药后最初几日约有1/4的患者出现轻微的下腹坠胀痛，这可能与药物作用使滋养细胞坏死、溶解，并与输卵管壁发生剥离、输卵管妊娠流产物流到腹腔内刺激腹膜有关。如腹痛较重，应密切注意病情发展，门诊患者应留院观察。②血HCG水平注药后5～6d，部分患者血HCG仍有“反跳”上升，可能与滋养细胞破坏，血HCG释放增加有关。但多数患者是呈下降趋势，至8～9天血HCG下降均超过15%以上。③B超用药后不需常规B超监测，但对腹痛较重者应进行B超检查，了解异位妊娠包块有无增大，测量子宫直肠陷凹的液体深度，估计内出血量。
治愈标准：①血HCG<10IU/L；②流血停止；③腹痛消失。
注意事项：①正确对待长期阴道出血；②治疗期间不能阴道冲洗；③血HCG持续下降是关键；④改变传统观念，坚定医患信念。
4.2 手术治疗。指征：①破裂型（腹腔内有大出血，出现休克）；②无生育要求；③保守治疗失败者。
手术方式。现在多不主张切除附件，而是将其包块挖除后行输卵管再通或伞端造口术，即最好保留输卵管，有利于二、三代试管婴儿。
参考文献
[1] 陈春林，张随学.在体女性盆腔动脉血管网数字化三维模型构建方法及意义[J].中国实用妇科与产科杂志.2011（04）
[2] 刘增佑，朱艳宾，王淼，崔艳双，张随学，胡群英.巨噬细胞集落刺激因子与妊娠期高血压疾病相关性的初步探讨[J].中国妇幼保健.2010（31）
[3] 林丽珍，杨茵.妊娠期高血压疾病的临床预测研究进展[J].中国优生与遗传杂志.2010（11）
[4] 狄海红.妊娠期高血压疾病子痫前期对胎儿的影响[J].临床医学.2011（09）
[5] 易媛媛，其木格，张随学.182例妊娠期高血压疾病的临床分析[J].内蒙古医学杂志.2009（02）