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摘要：目的：观察并探讨腹腔镜上消化道穿孔修补术的方法及疗效。方法：对我院2012年3月至2014年9月间13例腹腔镜上消化道穿孔修补术病例回顾性分析其临床资料。结果：十二指肠球部前壁溃疡穿孔12例，胃体大弯侧溃疡穿孔1例，其中一例中转开腹手术，所有患者均痊愈出院，随访2-3个月无并发症发生。结论：腹腔镜上消化道穿孔修补术在选择合适病例的前提下，具有修补效果确切、安全可靠、并发症少、患者痛苦少、恢复快等优点，结合系统的内科抗溃疡治疗，可取得良好的远期疗效，值得在基层医院推广。
关键词：腹腔镜;上消化道穿孔;修补术
胃十二指肠球部溃疡穿孔是常见的外科急腹症之一，手术治疗是最重要的治疗手段[1]。传统的开腹手术有穿孔修补及胃大部切除两种方式，均有确切的疗效。随着内科药物治疗的进展，绝大多数良性溃疡可以治愈，穿孔修补术成为良性溃疡穿孔的主要方式。腹腔镜上消化道穿孔修补术因其创伤小、恢复快的优点，逐渐得到推广应用。现将我院2012年3月至2014年9月收治的13例腹腔镜上消化道穿孔修补术病例报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例13例，其中男性11例，女性2例，年龄在16～80岁，平均45岁。其中发病有溃疡病史7例，均未经正规内科抗溃疡治疗。空腹穿孔8例，饱食后穿孔5例，发病时间至入院就诊时间3～22小时，所有病例均有突发上腹部疼痛并迅速转为全腹痛病史，术前腹部立位X线平片及腹部CT均可见腹腔游离气体，诊断明确。所有患者均有明确手术指征，无绝对手术禁忌症。术中探查见穿孔直径在5mm～10mm之间，其中一例患者因有结节性肝硬化，手术区域十二指肠肠壁水肿严重，镜下缝合不确切转为开腹手术，其他12例均在腹腔镜下完成穿孔修补手术。
1.2 方法
患者均术前置胃管胃肠减压，在全麻下施行手术。于脐下缘做10mm切口，开放式进腹，置入10mm穿刺鞘，建立气腹，压力维持在13～15mmHg之间，置入腹腔镜头，探查明确穿孔部位，吸净穿孔位置脓液及胃肠内容物，探查腹腔其他脏器。第二穿刺孔位于剑突下做10mm横切口，第三穿刺口位于右锁骨中线肋缘下2cm，十二指肠球部溃疡穿孔第四穿刺孔位于右腋前线肋缘下，胃体穿孔第四穿刺孔选择左中腹部，第三第四穿刺孔均为5mm横切口。以000#无损伤可吸收缝线缝合穿孔，沿消化道纵轴方向缝合，穿孔较小者做一“8”字缝合，穿孔较大或水中稍重，则行间断全层缝合3针，外附大网膜固定，清除手术区域脓苔，大量温热生理盐水冲洗腹腔盆腔并洗净，着重注意膈下、盆腔、肠襻间隙。于小网膜囊入口处放置引流管于右上腹穿刺孔引出。术后继续禁食、胃肠减压、抗炎、抑酸、维持水电解质平衡、肠外营养等治疗。
2 结果
本组病例根据术中探查情况基本明确为良性溃疡穿孔，其中一例不能排除恶性肿瘤，术中取部分组织活检并于术后一个月复查胃镜取病理排除恶性病变。全部病例均痊愈出院，无术后再穿孔、腹腔感染、切口感染、上消化道出血等并发症。手术时间65～110分钟，术中出血50～150ml，术后未用镇痛药，切口疼痛轻微，术后24h可下床活动，术后3～5天排气，住院时间7～10天。出院后继续系统应用抗溃疡及抗幽门螺旋杆菌药物治疗2～3个月。其中8例术后3～6个月复查胃镜其。无远期并发症发生。
3 讨论
上消化道穿孔是普外科常见的急腹症之一，主要为胃十二指肠消化性溃疡穿孔，本病起病急，病情重，同事伴有消化液及食物残渣进入腹腔，早期即可引起化学性腹膜炎，继发细菌性腹膜炎，病情变化极快，严重时可出现休克等并发症[2]，甚至危及生命。上消化道穿孔的治疗方式有保守治疗及手术治疗。保守治疗需掌握严格的适应症[3]，但手术治疗为主，又分为穿孔修补及胃大部切除两种。随着抗溃疡药物及抗幽门螺旋杆菌治疗的发展，绝大多数溃疡均可治愈，现阶段良性溃疡穿孔主要以修补手术为主。
传统的开腹手术切口大、探查视野受限、腹腔脏器暴露时间长、术后肠粘连发生率高、患者术后疼痛严重影响术后早期活动等缺点。随着腹腔镜技术的完善及医疗器械的改进，腹腔镜微创手术在各类腹部外科手术中的应用日益广泛，腹腔镜穿孔修补术技术成熟，且有手术创伤小、患者术后恢复快、并发症少等优点逐渐得到广大外科医生及患者的欢迎。
结合本研究内容，总结以下几点腹腔镜手术中需注意的要点：（1）严格掌握腹腔镜手术指征。（2）严格掌握中转开腹手术的指征，如高度怀疑恶性肿瘤的患者;穿孔区域组织水肿严重，腹腔镜下不能完善缝合穿孔围手术期再穿孔的风险较高的患者;穿孔部位难以显露的患者等均应果断中转开腹。（3）掌握缝合技巧。本组患者手术操作时间较长，可能与手术操作及缝合技巧不熟练有关，随着开展病例增多，应可得到改善。（4）腹腔冲洗应彻底，特别需注意膈下、肠襻间隙、盆腔的冲洗，防止术后因冲洗不彻底出现腹腔脓肿的并发症。（5）缝合时可选用带针无损伤可吸收缝线全层缝合。术后部分患者复查胃镜没有粘膜面的缝线残留，缝线的吸收对于溃疡的修复和愈合有帮助[4]。
综上所述，腹腔镜在上消化道穿孔修补手术中的应用，可以达到诊断与治疗的双重目的[5]，具有创伤小、恢复快等优点，结合术后正规的内科抗溃疡治疗，可达到很好的远期效果，在具有腹腔镜技术的医院值得推广应用。
参考文献：
[1]隋国龙，邱英娜，王春军.开腹与腹腔镜上消化道溃疡穿孔修补术比较[J].中国现代医生，2010.45（2）：30.
[2]邵明远.腹腔镜治疗上消化道溃疡穿孔的应用体会[J].腹腔镜外科杂志，2009，14（10）：760-761.
[3]宋炳辉，彭红兵.上消化道穿孔无效中转手术11例临床分析[J].中国医药导报，2012，9（7）：145-148.
[4]Patel T，Bickenbach K，Semrad C，al.Laparoscopic ilcostomy in severe obscure gastrointestinal hemorrhage：diagnostic laparoscopic ileostomy[J].Arch Surg，2010，145（8）：745-748.
[5]张伟.上消化道穿孔腹腔镜下微创修补术30例临床分析[J].航空航天医药，2010，21（3）：322.
关键词：腹腔镜;上消化道穿孔;修补术
胃十二指肠球部溃疡穿孔是常见的外科急腹症之一，手术治疗是最重要的治疗手段[1]。传统的开腹手术有穿孔修补及胃大部切除两种方式，均有确切的疗效。随着内科药物治疗的进展，绝大多数良性溃疡可以治愈，穿孔修补术成为良性溃疡穿孔的主要方式。腹腔镜上消化道穿孔修补术因其创伤小、恢复快的优点，逐渐得到推广应用。现将我院2012年3月至2014年9月收治的13例腹腔镜上消化道穿孔修补术病例报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例13例，其中男性11例，女性2例，年龄在16～80岁，平均45岁。其中发病有溃疡病史7例，均未经正规内科抗溃疡治疗。空腹穿孔8例，饱食后穿孔5例，发病时间至入院就诊时间3～22小时，所有病例均有突发上腹部疼痛并迅速转为全腹痛病史，术前腹部立位X线平片及腹部CT均可见腹腔游离气体，诊断明确。所有患者均有明确手术指征，无绝对手术禁忌症。术中探查见穿孔直径在5mm～10mm之间，其中一例患者因有结节性肝硬化，手术区域十二指肠肠壁水肿严重，镜下缝合不确切转为开腹手术，其他12例均在腹腔镜下完成穿孔修补手术。
1.2 方法
患者均术前置胃管胃肠减压，在全麻下施行手术。于脐下缘做10mm切口，开放式进腹，置入10mm穿刺鞘，建立气腹，压力维持在13～15mmHg之间，置入腹腔镜头，探查明确穿孔部位，吸净穿孔位置脓液及胃肠内容物，探查腹腔其他脏器。第二穿刺孔位于剑突下做10mm横切口，第三穿刺口位于右锁骨中线肋缘下2cm，十二指肠球部溃疡穿孔第四穿刺孔位于右腋前线肋缘下，胃体穿孔第四穿刺孔选择左中腹部，第三第四穿刺孔均为5mm横切口。以000#无损伤可吸收缝线缝合穿孔，沿消化道纵轴方向缝合，穿孔较小者做一“8”字缝合，穿孔较大或水中稍重，则行间断全层缝合3针，外附大网膜固定，清除手术区域脓苔，大量温热生理盐水冲洗腹腔盆腔并洗净，着重注意膈下、盆腔、肠襻间隙。于小网膜囊入口处放置引流管于右上腹穿刺孔引出。术后继续禁食、胃肠减压、抗炎、抑酸、维持水电解质平衡、肠外营养等治疗。
2 结果
本组病例根据术中探查情况基本明确为良性溃疡穿孔，其中一例不能排除恶性肿瘤，术中取部分组织活检并于术后一个月复查胃镜取病理排除恶性病变。全部病例均痊愈出院，无术后再穿孔、腹腔感染、切口感染、上消化道出血等并发症。手术时间65～110分钟，术中出血50～150ml，术后未用镇痛药，切口疼痛轻微，术后24h可下床活动，术后3～5天排气，住院时间7～10天。出院后继续系统应用抗溃疡及抗幽门螺旋杆菌药物治疗2～3个月。其中8例术后3～6个月复查胃镜其。无远期并发症发生。
3 讨论
上消化道穿孔是普外科常见的急腹症之一，主要为胃十二指肠消化性溃疡穿孔，本病起病急，病情重，同事伴有消化液及食物残渣进入腹腔，早期即可引起化学性腹膜炎，继发细菌性腹膜炎，病情变化极快，严重时可出现休克等并发症[2]，甚至危及生命。上消化道穿孔的治疗方式有保守治疗及手术治疗。保守治疗需掌握严格的适应症[3]，但手术治疗为主，又分为穿孔修补及胃大部切除两种。随着抗溃疡药物及抗幽门螺旋杆菌治疗的发展，绝大多数溃疡均可治愈，现阶段良性溃疡穿孔主要以修补手术为主。
传统的开腹手术切口大、探查视野受限、腹腔脏器暴露时间长、术后肠粘连发生率高、患者术后疼痛严重影响术后早期活动等缺点。随着腹腔镜技术的完善及医疗器械的改进，腹腔镜微创手术在各类腹部外科手术中的应用日益广泛，腹腔镜穿孔修补术技术成熟，且有手术创伤小、患者术后恢复快、并发症少等优点逐渐得到广大外科医生及患者的欢迎。
结合本研究内容，总结以下几点腹腔镜手术中需注意的要点：（1）严格掌握腹腔镜手术指征。（2）严格掌握中转开腹手术的指征，如高度怀疑恶性肿瘤的患者;穿孔区域组织水肿严重，腹腔镜下不能完善缝合穿孔围手术期再穿孔的风险较高的患者;穿孔部位难以显露的患者等均应果断中转开腹。（3）掌握缝合技巧。本组患者手术操作时间较长，可能与手术操作及缝合技巧不熟练有关，随着开展病例增多，应可得到改善。（4）腹腔冲洗应彻底，特别需注意膈下、肠襻间隙、盆腔的冲洗，防止术后因冲洗不彻底出现腹腔脓肿的并发症。（5）缝合时可选用带针无损伤可吸收缝线全层缝合。术后部分患者复查胃镜没有粘膜面的缝线残留，缝线的吸收对于溃疡的修复和愈合有帮助[4]。
综上所述，腹腔镜在上消化道穿孔修补手术中的应用，可以达到诊断与治疗的双重目的[5]，具有创伤小、恢复快等优点，结合术后正规的内科抗溃疡治疗，可达到很好的远期效果，在具有腹腔镜技术的医院值得推广应用。
参考文献：
[1]隋国龙，邱英娜，王春军.开腹与腹腔镜上消化道溃疡穿孔修补术比较[J].中国现代医生，2010.45（2）：30.
[2]邵明远.腹腔镜治疗上消化道溃疡穿孔的应用体会[J].腹腔镜外科杂志，2009，14（10）：760-761.
[3]宋炳辉，彭红兵.上消化道穿孔无效中转手术11例临床分析[J].中国医药导报，2012，9（7）：145-148.
[4]Patel T，Bickenbach K，Semrad C，al.Laparoscopic ilcostomy in severe obscure gastrointestinal hemorrhage：diagnostic laparoscopic ileostomy[J].Arch Surg，2010，145（8）：745-748.
[5]张伟.上消化道穿孔腹腔镜下微创修补术30例临床分析[J].航空航天医药，2010，21（3）：322.