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摘要：老年人由于年龄老化，免疫系统（包括细胞免疫和体液免疫）功能随之减退，又常伴有各种慢性疾病，如心肺疾病、脑血管疾病、帕金森综合症、糖尿病等，此外，各种病因引起的食管功能障碍，气管切开、置鼻饲管等均削弱呼吸道的防御功能，使老年人极易发生肺部感染，并成为老年人死亡的重要原因。老年人肺炎具有特征性，往往易被临床医生误诊或漏诊，不能及时治疗而影响预后，感染菌以革兰氏阴性杆菌多见，院内感染发生率高。本文就老年人肺部感染的临床体会进行了开究探讨，并做如下报告。
关键词：老年人 肺部感染
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）10-0255-01
老年人由于年龄老化，免疫系统（包括细胞免疫和体液免疫）功能随之减退，又常伴有各种慢性疾病，如心肺疾病、脑血管疾病、帕金森综合症、糖尿病等，此外，各种病因引起的食管功能障碍，气管切开、置鼻饲管等均削弱呼吸道的防御功能，使老年人极易发生肺部感染，并成为老年人死亡的重要原因。老年人肺炎具有特征性，往往易被临床医生误诊或漏诊，不能及时治疗而影响预后，感染菌以革兰氏阴性杆菌多见，院内感染发生率高。
1 老年人肺炎的特点
1.1 临床症状不典型：一般正常人患肺部感染时大都有较典型的临床症状如：咳嗽、痰多、发热、胸痛等，而老年人肺部感染病出可不发热，咳喘有的不加重，胸痛症状不明显；一部分病人可仅表现为心动过速，呼吸急促，食欲减退、乏力、精神萎靡、嗜睡，甚至意识模糊、反应迟钝等。有20%的病人白细胞计数和中性粒细胞不高，应想到有肺部感染的可能，及时给予进一步检查。
1.2 病原菌：老年人肺炎尤其是院内感染者，主要为金黄色葡萄球菌（大多为MRSA）、克雷伯杆菌及其他革兰氏阴性杆菌、特别是包括铜假绿单胞菌在内的假单胞菌及过去认为不致病的不动杆菌、卡他莫拉菌，且大多为多种细菌的混合感染。吸入性肺炎时以厌氧菌感染为主合并需氧菌的感染，嗜肺军团菌肺炎发生于患有基础疾病及吸烟的老年人中。其他如病毒、衣原体、支原体、真菌感染也可发生肺炎。
1.3 院内感染多见：由于高龄和基础疾病，尤其是意识不清者，易造成口咽部及消化道寄殖细菌误吸及病房空气中细菌的吸入而导致肺部感染。因此，当住院病人出现发热、咳脓痰、白细胞升高或出现上述不典型症状时均应考虑到院内呼吸道感染的可能。
1.4 并发症多见：易发生心力衰竭、呼吸衰竭、休克及水电解质平衡、酸碱平衡失调。
2 鉴别诊断
2.1 肺结核：尤其是干酪性肺炎，临床上也表现为咳嗽、高热、全身中毒症状，X线表现为肺部大片浸沄实变影，易与肺炎混淆，但干酪性肺炎全身中毒症状更重，X线阴影密度高，且不均匀，其中有单个或多个不规则透明区，非抗结核治疗无效。
2.2 肺癌：中央型肺癌合并阻塞性肺炎时往往被误诊为一般肺炎，这类肺炎一般吸收不完全，易在同一肺段或叶反复发生，并发展成肺不张，胸部CT可发现相应支气管阻塞，并可能有纵隔淋巴结肿大、胸水等。痰找肿瘤细胞常阳性，纤维支气管镜检查可发现新生物，活检阳性。
2.3 其他：两肺满布干、湿罗音时，需与左心衰竭鉴别，左心衰竭一般有心脏病史，两肺罗音随体位而变化，往往经强心、利尿剂治疗好转。肺性脑病出现神经精神症状时，应与精神病、脑血管病相鉴别。有胸痛、气急、咯血者应与肺梗塞相鉴别。
3 临床类型
3.1 按X线分类：大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎。
3.2 按环境分类：社区获得性肺炎（CAP）又称院外感染性肺炎；院内获得性肺炎（HAP）又称院内感染性肺炎。
3.3 按细菌学分类：金黄色葡萄球菌肺炎；革兰氏阴性杆菌（GNB）肺炎；军团菌肺炎；支原体肺炎；病毒性肺炎。
4 病因分析
大多数为细菌感染，CAP40%为肺炎链球菌感染，其次为流感嗜血杆菌感染；HAP常见感染菌为金黄色葡萄球菌、克雷伯杆菌及包括铜绿假单胞菌、不动杆菌在内的革兰氏阴性杆菌。其他还有厌氧菌、嗜肺军团菌、真菌、以及病毒、支原体、衣原体感染。
5 治疗计划
5.1 治疗原则及程序：选择敏感抗生素抗炎治疗，对病情重者选择强大有杀菌作用的广谱抗生素治疗。另外给与对症治疗，包括止咳、化痰、平喘、氧疗等，并注意营养支持、水电解质及酸碱平衡。及时进行病原体检查，給予抗菌治疗前先采取痰标本进行涂片革兰氏染色检查及培养，体温高、全身症状重的病人同时送血培养，有阳性结果时做药敏试验。
5.2 治疗方法。
5.2.1 一般处理：卧床休息、保证足够的蛋白质、热量、维生素及水分的摄入。
5.2.2 对症处理：退热、止咳、化痰、平喘，保持呼吸道通畅。
5.2.3 吸氧：慢性阻塞性肺病继发感染者易致2型呼吸衰竭，应给与鼻导管低流量持续吸氧，以保持氧分压在6.66—8kpa以上为宜，达不到此范围者可经环甲膜穿刺送入细导管至一侧肺的支气管内行低流量持续供养，则通常均能使氧分压达到此范围。
5.2.4 抗感染治疗：一经诊断，立即开始抗生素治疗，不必等待细菌培养结果，可依院内、外细菌感染的规律经验用药，经验用药效果不满意或病原菌明确后，根据药敏试验结果调整用药。
5.2.4.1 CAP：大多数为肺炎链球菌感染可给青霉素240万u每6—8小时一次，如果对青霉素过敏，可給第一或第二代头孢菌素，如头孢唑啉钠每日4—6克，分2次静滴或头孢呋辛钠每日3—4.5克，分2次静滴；或红霉素每天1.5克静滴；对原因不明的CAP病人可给予第二代头孢菌素（头孢呋辛钠）等加一种大环内酯类抗生素；重症CAP可考虑用一种第三代头孢菌素加一种大环内酯类抗生素。
5.2.4.2 HAP：感染菌大多耐药，治疗棘手，近年来对铜绿假单胞菌的耐药菌株大量增加，半合成青霉素包括氧哌嗪青霉素耐药菌明显增多，可选用头孢他定（复达欣）2.0克每日2—3次静滴或泰能0.5克每8小时1次静滴。以上两药相对较敏感。但对铜绿假单胞菌的耐药率也在增加，因此，治疗剂量要足，疗程够长，约2周，以后根据药敏情况进行调整。
5.2.4.2.1 金黄色葡萄球菌与表皮葡萄球菌在HAP中一直占有重要地位，尤其是MRSA、MRSE已成为HAP的重要病原菌，耐药现象严重，几乎对所有抗生素耐药，仅对万古霉素敏感。可用万古霉素1—2克每天，分2次静滴，疗程2—4周（每克药至少加200ml液体在1小时以上时间内缓慢滴入）。注意耳、肾毒性，尤其对老年人，血药浓度应在25mg/L以下，疗程尽量不超过2周。
5.2.4.2.2 肠球菌所致的HAP近年来发病率显著升高，该菌对常用的多种抗菌素耐药，对万古霉素敏感性高，耐药率为1%，泰能耐药率为13%，氧哌嗪青霉素耐药率为19%，临床上可选用样哌嗪青霉素、泰能、万古霉素等，可与氨基苷类抗生素合用，可与氨基苷类抗生素合用，也可与喹诺酮类抗生素合用，但要注意耳肾毒性。
5.2.4.2.3 克雷伯杆菌一度为HAP的主要致病菌之一，近年来发病率显著降低，该菌对第三代头孢菌素、泰能、氨曲南、环丙沙星、丁胺卡那霉素等均较敏感。
5.2.5 并发症的治疗。
5.2.5.1 呼吸衰竭的治疗：经上述的一般治疗、吸氧及抗生素治疗后，血气分析仍提示PaCo2>6.65Kpa，可给与呼吸兴奋剂，如经治疗效果不佳PaCo2仍>6.65Kpa，且PH<7.20，有神志改变者应给与机械通气。如果吸氧后PaO2>7.30Kpa，神志转清，虽PaCo2上升，PH>7.20，也可不给人工通气，此时称允许性高碳酸血症。
5.2.5.2 心力衰竭的治疗：肺心病心力衰竭常因缺氧引起，缺氧至SaO2<75%时即能引起肺血管收缩致肺动脉高压而促使肺心病的发生和发展，故氧疗为首选。如果白天SaO2<90%则为长期吸氧（尤其夜间）的指征。适当应用利尿剂有利于心力衰竭的恢复，但应注意补钾。单纯右心衰竭时常不采用强心剂，但当并有左心功能不全时，则需加用强心剂，如毒毛花甙K或毛花甙C（西地兰）0.2mg，缓慢静脉注射。扩血管要可用多巴酚丁胺，既有正性心肌作用又有扩血管降低心脏负荷作用。
关键词：老年人 肺部感染
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）10-0255-01
老年人由于年龄老化，免疫系统（包括细胞免疫和体液免疫）功能随之减退，又常伴有各种慢性疾病，如心肺疾病、脑血管疾病、帕金森综合症、糖尿病等，此外，各种病因引起的食管功能障碍，气管切开、置鼻饲管等均削弱呼吸道的防御功能，使老年人极易发生肺部感染，并成为老年人死亡的重要原因。老年人肺炎具有特征性，往往易被临床医生误诊或漏诊，不能及时治疗而影响预后，感染菌以革兰氏阴性杆菌多见，院内感染发生率高。
1 老年人肺炎的特点
1.1 临床症状不典型：一般正常人患肺部感染时大都有较典型的临床症状如：咳嗽、痰多、发热、胸痛等，而老年人肺部感染病出可不发热，咳喘有的不加重，胸痛症状不明显；一部分病人可仅表现为心动过速，呼吸急促，食欲减退、乏力、精神萎靡、嗜睡，甚至意识模糊、反应迟钝等。有20%的病人白细胞计数和中性粒细胞不高，应想到有肺部感染的可能，及时给予进一步检查。
1.2 病原菌：老年人肺炎尤其是院内感染者，主要为金黄色葡萄球菌（大多为MRSA）、克雷伯杆菌及其他革兰氏阴性杆菌、特别是包括铜假绿单胞菌在内的假单胞菌及过去认为不致病的不动杆菌、卡他莫拉菌，且大多为多种细菌的混合感染。吸入性肺炎时以厌氧菌感染为主合并需氧菌的感染，嗜肺军团菌肺炎发生于患有基础疾病及吸烟的老年人中。其他如病毒、衣原体、支原体、真菌感染也可发生肺炎。
1.3 院内感染多见：由于高龄和基础疾病，尤其是意识不清者，易造成口咽部及消化道寄殖细菌误吸及病房空气中细菌的吸入而导致肺部感染。因此，当住院病人出现发热、咳脓痰、白细胞升高或出现上述不典型症状时均应考虑到院内呼吸道感染的可能。
1.4 并发症多见：易发生心力衰竭、呼吸衰竭、休克及水电解质平衡、酸碱平衡失调。
2 鉴别诊断
2.1 肺结核：尤其是干酪性肺炎，临床上也表现为咳嗽、高热、全身中毒症状，X线表现为肺部大片浸沄实变影，易与肺炎混淆，但干酪性肺炎全身中毒症状更重，X线阴影密度高，且不均匀，其中有单个或多个不规则透明区，非抗结核治疗无效。
2.2 肺癌：中央型肺癌合并阻塞性肺炎时往往被误诊为一般肺炎，这类肺炎一般吸收不完全，易在同一肺段或叶反复发生，并发展成肺不张，胸部CT可发现相应支气管阻塞，并可能有纵隔淋巴结肿大、胸水等。痰找肿瘤细胞常阳性，纤维支气管镜检查可发现新生物，活检阳性。
2.3 其他：两肺满布干、湿罗音时，需与左心衰竭鉴别，左心衰竭一般有心脏病史，两肺罗音随体位而变化，往往经强心、利尿剂治疗好转。肺性脑病出现神经精神症状时，应与精神病、脑血管病相鉴别。有胸痛、气急、咯血者应与肺梗塞相鉴别。
3 临床类型
3.1 按X线分类：大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎。
3.2 按环境分类：社区获得性肺炎（CAP）又称院外感染性肺炎；院内获得性肺炎（HAP）又称院内感染性肺炎。
3.3 按细菌学分类：金黄色葡萄球菌肺炎；革兰氏阴性杆菌（GNB）肺炎；军团菌肺炎；支原体肺炎；病毒性肺炎。
4 病因分析
大多数为细菌感染，CAP40%为肺炎链球菌感染，其次为流感嗜血杆菌感染；HAP常见感染菌为金黄色葡萄球菌、克雷伯杆菌及包括铜绿假单胞菌、不动杆菌在内的革兰氏阴性杆菌。其他还有厌氧菌、嗜肺军团菌、真菌、以及病毒、支原体、衣原体感染。
5 治疗计划
5.1 治疗原则及程序：选择敏感抗生素抗炎治疗，对病情重者选择强大有杀菌作用的广谱抗生素治疗。另外给与对症治疗，包括止咳、化痰、平喘、氧疗等，并注意营养支持、水电解质及酸碱平衡。及时进行病原体检查，給予抗菌治疗前先采取痰标本进行涂片革兰氏染色检查及培养，体温高、全身症状重的病人同时送血培养，有阳性结果时做药敏试验。
5.2 治疗方法。
5.2.1 一般处理：卧床休息、保证足够的蛋白质、热量、维生素及水分的摄入。
5.2.2 对症处理：退热、止咳、化痰、平喘，保持呼吸道通畅。
5.2.3 吸氧：慢性阻塞性肺病继发感染者易致2型呼吸衰竭，应给与鼻导管低流量持续吸氧，以保持氧分压在6.66—8kpa以上为宜，达不到此范围者可经环甲膜穿刺送入细导管至一侧肺的支气管内行低流量持续供养，则通常均能使氧分压达到此范围。
5.2.4 抗感染治疗：一经诊断，立即开始抗生素治疗，不必等待细菌培养结果，可依院内、外细菌感染的规律经验用药，经验用药效果不满意或病原菌明确后，根据药敏试验结果调整用药。
5.2.4.1 CAP：大多数为肺炎链球菌感染可给青霉素240万u每6—8小时一次，如果对青霉素过敏，可給第一或第二代头孢菌素，如头孢唑啉钠每日4—6克，分2次静滴或头孢呋辛钠每日3—4.5克，分2次静滴；或红霉素每天1.5克静滴；对原因不明的CAP病人可给予第二代头孢菌素（头孢呋辛钠）等加一种大环内酯类抗生素；重症CAP可考虑用一种第三代头孢菌素加一种大环内酯类抗生素。
5.2.4.2 HAP：感染菌大多耐药，治疗棘手，近年来对铜绿假单胞菌的耐药菌株大量增加，半合成青霉素包括氧哌嗪青霉素耐药菌明显增多，可选用头孢他定（复达欣）2.0克每日2—3次静滴或泰能0.5克每8小时1次静滴。以上两药相对较敏感。但对铜绿假单胞菌的耐药率也在增加，因此，治疗剂量要足，疗程够长，约2周，以后根据药敏情况进行调整。
5.2.4.2.1 金黄色葡萄球菌与表皮葡萄球菌在HAP中一直占有重要地位，尤其是MRSA、MRSE已成为HAP的重要病原菌，耐药现象严重，几乎对所有抗生素耐药，仅对万古霉素敏感。可用万古霉素1—2克每天，分2次静滴，疗程2—4周（每克药至少加200ml液体在1小时以上时间内缓慢滴入）。注意耳、肾毒性，尤其对老年人，血药浓度应在25mg/L以下，疗程尽量不超过2周。
5.2.4.2.2 肠球菌所致的HAP近年来发病率显著升高，该菌对常用的多种抗菌素耐药，对万古霉素敏感性高，耐药率为1%，泰能耐药率为13%，氧哌嗪青霉素耐药率为19%，临床上可选用样哌嗪青霉素、泰能、万古霉素等，可与氨基苷类抗生素合用，可与氨基苷类抗生素合用，也可与喹诺酮类抗生素合用，但要注意耳肾毒性。
5.2.4.2.3 克雷伯杆菌一度为HAP的主要致病菌之一，近年来发病率显著降低，该菌对第三代头孢菌素、泰能、氨曲南、环丙沙星、丁胺卡那霉素等均较敏感。
5.2.5 并发症的治疗。
5.2.5.1 呼吸衰竭的治疗：经上述的一般治疗、吸氧及抗生素治疗后，血气分析仍提示PaCo2>6.65Kpa，可给与呼吸兴奋剂，如经治疗效果不佳PaCo2仍>6.65Kpa，且PH<7.20，有神志改变者应给与机械通气。如果吸氧后PaO2>7.30Kpa，神志转清，虽PaCo2上升，PH>7.20，也可不给人工通气，此时称允许性高碳酸血症。
5.2.5.2 心力衰竭的治疗：肺心病心力衰竭常因缺氧引起，缺氧至SaO2<75%时即能引起肺血管收缩致肺动脉高压而促使肺心病的发生和发展，故氧疗为首选。如果白天SaO2<90%则为长期吸氧（尤其夜间）的指征。适当应用利尿剂有利于心力衰竭的恢复，但应注意补钾。单纯右心衰竭时常不采用强心剂，但当并有左心功能不全时，则需加用强心剂，如毒毛花甙K或毛花甙C（西地兰）0.2mg，缓慢静脉注射。扩血管要可用多巴酚丁胺，既有正性心肌作用又有扩血管降低心脏负荷作用。