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摘要：目的： 评价全身骨显像SPECT与磁共振MRI联合成像在单发椎体骨转移瘤定性诊断中的价值 。 方法： 115例原发恶性肿瘤患者经99Tcm-MDP SPECT检查为单发椎体异常核素浓聚，并行相应部位的MRI扫描 ，并比较相应诊断结果 。 结果： 经随访和病理证实61例为骨转移瘤 。全身骨显像 与MRI二者联合诊断骨转移瘤灵敏度、特异度及准确率分别为98.36%（60/61）、 92.59%（50/54）、95.65%（110/115） ;相对于单纯全身骨显像76.52%（88/115），二者联合诊断准确率95.65%（110/115）显著提高（ P <0.05 ）。结论： 在全身骨显像基础上，对相应病灶行MRI成像，可获得更多有价值诊断信息 。 二者联合诊断可显著提高单发椎体骨转移瘤的准确率 。
关键词：单光子发射计算机断层摄影，磁共振成像，椎体单发病变，联合成像
99锝-亚甲基二膦酸盐（ 99Tcm-MDP ）全身骨显像作为核医学科重要的常规临床检查项目，具有骨相关病变灵敏度高，扫描范围全的特点，能较早发现典型的多发骨转移瘤。 但其特异性低，单发椎体病变定性诊断存在一定困难。 MRI的应用不仅可使骨扫描发现的病灶定位更准确，而且可弥补其特异性低的不足 ，本次研究意在探讨二者的联合成像对于椎体单发病灶的定性价值，提高单发椎体转移瘤的诊断准确率 。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2013 年 1月至2015年1月间进行骨显像检查的肿瘤患者 ，115例均表现为单发椎体放射性核素异常浓聚，其中男63例 ，女52例 ，年龄29～76岁 ，平均 52.6岁 。 原发肿瘤病变中，肺癌 55例，食管癌13例，乳腺癌23例 ，直肠癌9 例 ，前列腺癌6例 ，肾癌3例，其余原发肿瘤6例 。
1.2 检查设备及方法
SPECT：静脉注射99Tcm-MDP740Mbq后3h进行常规骨扫描。患者仰卧位双探头行前后位和后前位同时采集，扫描速率20cm/min。
MRI：采用 Siemens Symphony 1.5T MR 扫描设备，常规SE：T1WI TR=450ms，TE=10ms，T2WI TR=3500ms.TE=120ms。序列层厚4mm，层间距0.4mm。
1.3 评价标准
骨转移瘤“金标准”：除少数可以病理证实外，有典型的影像学表现，或不典型病变依靠多种影像学方法相互参考印证，以及定期临床随访复查进行诊断[1]。
全身骨显像：整个椎体或部分椎体明显高于周围正常椎体的异常浓聚，病灶多为类圆形改变，累及椎体附件时形态可不规则，不伴有椎体变窄。
MRI表现：椎体转移性病灶为受累椎体异常信号分布及强度不均匀，表现为局灶性或弥漫T1WI加权像等或低信号，T2WI加权像为高信号。椎弓根常受累呈膨胀性改变。
1.4 统计学处理
所有数据均采用SPSSl3.0软件包进行数据处理。采用配对 χ2 检验比较组间数据 ，P <0.05为差异有统计学意义 。
图1a 图1b 图1c 图2
图1 肺癌患者 男 44岁SPECT发现腰3椎体异常浓聚灶，MRI清晰显示左侧椎弓根受累，后经证实为转移瘤
图2 乳腺癌患者 女 56岁 SPECT发现腰1椎体对称性浓聚灶，后经证实为退行性改变
2 结果
115例单发椎体病灶位于颈椎21例，胸椎55例，腰椎39例。 经 “金标准”证实转移瘤61例，良性病变54例，其中病理证实21例 、 CT与M RI 、PET检查相互印证证实59例 ，定期临床随访并影像学复查证实35例。
全身骨显像诊断骨转移瘤真阳性55例，真阴性33例，相应灵敏度、特异度及准确率分别为90.16%（55/61）、61.12%（33/54）、76.52%（88/115）。SPECT与MRI二者联合成像诊断转移瘤的灵敏度、特异度及准确率为98.36%（60/61）、92.59%（50/54）、95.65%（110/115），其诊断的特异度及准确率明显优于单纯骨显像（P<0.05）。
3讨论
骨组织是转移性病变的第三大好发部位，其中以中轴骨及下肢为多，？肢体远端骨骼极少发生。早期一般无任何症状，骨转移症状与肿瘤转移的部位、数量有关。有研究表明[2]最初发现只有一两处骨转移瘤的乳腺癌患者平均生存率高于早期骨扫描即有多发转移灶患者，说明早期发生骨转移的范围对患者预后评估有着重要的意义。因此对于骨转移患者的早期发现、及时治疗至关重要。
骨显像作为一项常规核医学检查，具有一次全身成像，无痛无创，灵敏度高的特点[3] ，有利于检出早期骨转移灶，是目前作为检测骨转移瘤的首选影像学方法。通过放射性核素检测骨组织的代谢异常，所以能在X线和CT扫描出现异常之前显示某些骨组织病变。但是因大部分成骨性骨转移瘤与骨折、血管瘤、退行性改变等良性病灶均表现为骨盐代谢活跃而显示放射性浓聚，使得骨显像相应特异性降低 ，定性困难，通常需要根据放射性浓聚程度、病灶范围、大小、部位以及形态等综合来鉴别[4]，尤其是对椎体单发病灶的良恶性鉴别准确率较低 。一项针对109名患者腰椎骨显像的研究显示，椎体，椎弓根，关节突和棘突四个解剖区域，相应恶性病变发生的可能性分别为36.8-57.3%， 87.7-100%，0.8-21.4% 18.7-81.3%。研究指出病变累及椎弓根强烈提示为恶性病变，而小关节受累通常是良性疾病相关，而累及椎体或棘突对良恶性的倾向判断无明确提示意义[5]。本次研究进行相应断层研究病灶的良恶性与发生部位有一定关系，11例SPECT断层扫描累及椎弓根患者后经证实均为转移瘤。此外SPECT浓聚灶的病变形态、浓聚程度可为鉴别提供一定帮助，如图2显示特征性单发椎体对称性异常浓聚，多提示为椎体退行性改变，本例亦经证实。但是骨显像空间分辨率较差，对于精细解剖结构显示欠佳，而MRI对于椎小关节等椎体附件结构显示更为清晰，还可以清楚显示周围软组织情况。本组病例中MRI扫描发现有25例患者存在累及椎弓根情况，后经临床随访或多种影像检查证实24例为转移瘤，可以为骨显像提供更为准确的信息，同时能够提高转移瘤的检出率及阳性率。而且MRI具有多序列成像特点、对骨髓信号改变的敏感性，以及对于脊柱周围软组织和椎管内脊髓显示的优势，使之成为椎体病变病因鉴别诊断的主要方法[6]。转移瘤表现为椎体松质骨中骨髓被肿瘤组织所替代，且大部分病例在发生椎体骨折前正常骨髓可以被肿瘤组织全部浸润，少量残存骨髓信号分布及强度亦不规则，可以延长病变椎体的T2弛豫时间，表现为混杂高信号。此外磁共振扩散加权成像（DWI） 及氢质子波谱成像（1HMRS）等功能成像的应用对单发椎体病变诊断鉴别的特异度有更明显的提高。但是MRI存在扫描范围有限的缺点，对于全脊柱甚至脊柱外病变显示不及全身骨显像。因此通过SPECT的高灵敏度与MRI的高特异度相结合，可以有效提高单发椎体病灶诊断准确率。 参考文献：
[1]. Pomeranz SJ，Pretorius HT，Ramsingh PS.Bone scintigraphy and multimodality imaging in bone neoplasia：strategies for imaging in the new health car;eclimate[J].Semin Nucl Med.1994，24：188-207.
[2]. Jacobson AF，Shapiro CL，Van den Abbeele AD，Kaplan WD.Prognostic signiflicance of the number of bone scan abnormalities at the time of initial bone metastatic recurrence in breast carcinoma.Cancer.2001，91：17-24.
[3].Ozülker T，Kü？ük？z Uzun A，Ozülker F，et al.Comparison of（18）F-FDG-PET/CT with（99m）Tc-MDP bone scintigraphy for the detection of bone metastases in cancer patients.Nucl Med Commun，2010，31：597-603.
[4]. 毛新远，陈燕，蒲朝煜等.恶性肿瘤患者脊柱病变的SPECT/CT诊断价值[J].中国医学影像学杂志，2010，18（2）：140-143.
[5]. Reinartz P，Schaffeldt J，？Sabri O，？Zimny M，Nowak B，Ostwald E，Cremerius U，Buell U.Benign versus malignant osseous lesions in the lumbar vertebrae： differentiation by means of bone SPET. Eur J Nucl Med.2000，27：721-726.
[6].Lared JD，Quesaar AE，Bossard P.eta1.Vertebral tumors and pseudotumors [J]. Radiologic Clinics of North America.2001，39：137-163.
关键词：单光子发射计算机断层摄影，磁共振成像，椎体单发病变，联合成像
99锝-亚甲基二膦酸盐（ 99Tcm-MDP ）全身骨显像作为核医学科重要的常规临床检查项目，具有骨相关病变灵敏度高，扫描范围全的特点，能较早发现典型的多发骨转移瘤。 但其特异性低，单发椎体病变定性诊断存在一定困难。 MRI的应用不仅可使骨扫描发现的病灶定位更准确，而且可弥补其特异性低的不足 ，本次研究意在探讨二者的联合成像对于椎体单发病灶的定性价值，提高单发椎体转移瘤的诊断准确率 。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2013 年 1月至2015年1月间进行骨显像检查的肿瘤患者 ，115例均表现为单发椎体放射性核素异常浓聚，其中男63例 ，女52例 ，年龄29～76岁 ，平均 52.6岁 。 原发肿瘤病变中，肺癌 55例，食管癌13例，乳腺癌23例 ，直肠癌9 例 ，前列腺癌6例 ，肾癌3例，其余原发肿瘤6例 。
1.2 检查设备及方法
SPECT：静脉注射99Tcm-MDP740Mbq后3h进行常规骨扫描。患者仰卧位双探头行前后位和后前位同时采集，扫描速率20cm/min。
MRI：采用 Siemens Symphony 1.5T MR 扫描设备，常规SE：T1WI TR=450ms，TE=10ms，T2WI TR=3500ms.TE=120ms。序列层厚4mm，层间距0.4mm。
1.3 评价标准
骨转移瘤“金标准”：除少数可以病理证实外，有典型的影像学表现，或不典型病变依靠多种影像学方法相互参考印证，以及定期临床随访复查进行诊断[1]。
全身骨显像：整个椎体或部分椎体明显高于周围正常椎体的异常浓聚，病灶多为类圆形改变，累及椎体附件时形态可不规则，不伴有椎体变窄。
MRI表现：椎体转移性病灶为受累椎体异常信号分布及强度不均匀，表现为局灶性或弥漫T1WI加权像等或低信号，T2WI加权像为高信号。椎弓根常受累呈膨胀性改变。
1.4 统计学处理
所有数据均采用SPSSl3.0软件包进行数据处理。采用配对 χ2 检验比较组间数据 ，P <0.05为差异有统计学意义 。
图1a 图1b 图1c 图2
图1 肺癌患者 男 44岁SPECT发现腰3椎体异常浓聚灶，MRI清晰显示左侧椎弓根受累，后经证实为转移瘤
图2 乳腺癌患者 女 56岁 SPECT发现腰1椎体对称性浓聚灶，后经证实为退行性改变
2 结果
115例单发椎体病灶位于颈椎21例，胸椎55例，腰椎39例。 经 “金标准”证实转移瘤61例，良性病变54例，其中病理证实21例 、 CT与M RI 、PET检查相互印证证实59例 ，定期临床随访并影像学复查证实35例。
全身骨显像诊断骨转移瘤真阳性55例，真阴性33例，相应灵敏度、特异度及准确率分别为90.16%（55/61）、61.12%（33/54）、76.52%（88/115）。SPECT与MRI二者联合成像诊断转移瘤的灵敏度、特异度及准确率为98.36%（60/61）、92.59%（50/54）、95.65%（110/115），其诊断的特异度及准确率明显优于单纯骨显像（P<0.05）。
3讨论
骨组织是转移性病变的第三大好发部位，其中以中轴骨及下肢为多，？肢体远端骨骼极少发生。早期一般无任何症状，骨转移症状与肿瘤转移的部位、数量有关。有研究表明[2]最初发现只有一两处骨转移瘤的乳腺癌患者平均生存率高于早期骨扫描即有多发转移灶患者，说明早期发生骨转移的范围对患者预后评估有着重要的意义。因此对于骨转移患者的早期发现、及时治疗至关重要。
骨显像作为一项常规核医学检查，具有一次全身成像，无痛无创，灵敏度高的特点[3] ，有利于检出早期骨转移灶，是目前作为检测骨转移瘤的首选影像学方法。通过放射性核素检测骨组织的代谢异常，所以能在X线和CT扫描出现异常之前显示某些骨组织病变。但是因大部分成骨性骨转移瘤与骨折、血管瘤、退行性改变等良性病灶均表现为骨盐代谢活跃而显示放射性浓聚，使得骨显像相应特异性降低 ，定性困难，通常需要根据放射性浓聚程度、病灶范围、大小、部位以及形态等综合来鉴别[4]，尤其是对椎体单发病灶的良恶性鉴别准确率较低 。一项针对109名患者腰椎骨显像的研究显示，椎体，椎弓根，关节突和棘突四个解剖区域，相应恶性病变发生的可能性分别为36.8-57.3%， 87.7-100%，0.8-21.4% 18.7-81.3%。研究指出病变累及椎弓根强烈提示为恶性病变，而小关节受累通常是良性疾病相关，而累及椎体或棘突对良恶性的倾向判断无明确提示意义[5]。本次研究进行相应断层研究病灶的良恶性与发生部位有一定关系，11例SPECT断层扫描累及椎弓根患者后经证实均为转移瘤。此外SPECT浓聚灶的病变形态、浓聚程度可为鉴别提供一定帮助，如图2显示特征性单发椎体对称性异常浓聚，多提示为椎体退行性改变，本例亦经证实。但是骨显像空间分辨率较差，对于精细解剖结构显示欠佳，而MRI对于椎小关节等椎体附件结构显示更为清晰，还可以清楚显示周围软组织情况。本组病例中MRI扫描发现有25例患者存在累及椎弓根情况，后经临床随访或多种影像检查证实24例为转移瘤，可以为骨显像提供更为准确的信息，同时能够提高转移瘤的检出率及阳性率。而且MRI具有多序列成像特点、对骨髓信号改变的敏感性，以及对于脊柱周围软组织和椎管内脊髓显示的优势，使之成为椎体病变病因鉴别诊断的主要方法[6]。转移瘤表现为椎体松质骨中骨髓被肿瘤组织所替代，且大部分病例在发生椎体骨折前正常骨髓可以被肿瘤组织全部浸润，少量残存骨髓信号分布及强度亦不规则，可以延长病变椎体的T2弛豫时间，表现为混杂高信号。此外磁共振扩散加权成像（DWI） 及氢质子波谱成像（1HMRS）等功能成像的应用对单发椎体病变诊断鉴别的特异度有更明显的提高。但是MRI存在扫描范围有限的缺点，对于全脊柱甚至脊柱外病变显示不及全身骨显像。因此通过SPECT的高灵敏度与MRI的高特异度相结合，可以有效提高单发椎体病灶诊断准确率。 参考文献：
[1]. Pomeranz SJ，Pretorius HT，Ramsingh PS.Bone scintigraphy and multimodality imaging in bone neoplasia：strategies for imaging in the new health car;eclimate[J].Semin Nucl Med.1994，24：188-207.
[2]. Jacobson AF，Shapiro CL，Van den Abbeele AD，Kaplan WD.Prognostic signiflicance of the number of bone scan abnormalities at the time of initial bone metastatic recurrence in breast carcinoma.Cancer.2001，91：17-24.
[3].Ozülker T，Kü？ük？z Uzun A，Ozülker F，et al.Comparison of（18）F-FDG-PET/CT with（99m）Tc-MDP bone scintigraphy for the detection of bone metastases in cancer patients.Nucl Med Commun，2010，31：597-603.
[4]. 毛新远，陈燕，蒲朝煜等.恶性肿瘤患者脊柱病变的SPECT/CT诊断价值[J].中国医学影像学杂志，2010，18（2）：140-143.
[5]. Reinartz P，Schaffeldt J，？Sabri O，？Zimny M，Nowak B，Ostwald E，Cremerius U，Buell U.Benign versus malignant osseous lesions in the lumbar vertebrae： differentiation by means of bone SPET. Eur J Nucl Med.2000，27：721-726.
[6].Lared JD，Quesaar AE，Bossard P.eta1.Vertebral tumors and pseudotumors [J]. Radiologic Clinics of North America.2001，39：137-163.