doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.051
　　
　　临床资料
　　
　　2006年9月～2009年4月收治严重多发伤腹部损伤患者19例,男18例,女1例;年龄14～15岁。其中锐器伤15例,坠落伤2例,挤压伤2例。初诊时间8小时以内者17例,8小时以上者2例。入院时轻度休克2例,中度休克11例,重度休克6例。行诊断性腹腔穿刺13例,11例阳性(81.6%),2处伤5例,3处伤2例,4处伤1例,5处伤2例。腹内伤19例共26处,其中小肠破裂5例,肠系膜血管断裂2例,脾破裂3例,胃破裂4例,肝挫裂伤4例,十二指肠损伤1例。治愈16例(84.3%),死亡3例(15.7%)。
　　死亡原因:急性肾功能衰竭1例,失血性休克1例,中毒性休克1例。
　　腹部各器官损伤统计,见表1。
　　


　　讨 论
　　
　　近年来腹部损伤诊断技术虽有进步,但一些诊断手段并非完全适用于急诊病人,故详细询问病史、反复仔细查体仍是判断是否存在胸、脑、腹致命性损伤的重要手段。另一方面,只注重腹内出血而遗漏其他系统的损伤也是常有的。如1例高处坠落伤脾破裂患者,术后2天才发现胸腰椎骨折,应视为教训。空腔脏器破裂,若裂口较小,可能由于肠壁痉挛,黏膜外翻或血凝块阻塞,内容物流出少,腹膜刺激征较轻,造成诊断上的困难。若疑有腹内脏器损伤而体征不明显者,可行诊断性腹穿,腹穿抽出>0.1ml不凝血液为阳性,本组13例行腹穿,11例抽出血性或混浊液而果断手术。腹穿阴性者不能排除内脏损伤的可能,要严密观察腹部征象,必要时可重复穿刺。
　　抗休克治疗:严重创伤性休克必须尽快的补充血容量。早期使用平衡盐有助于改善微循环,但需液量较多,一般为失血量的3～5倍。伴有胸部严重创伤的病人易发生肺水肿和心衰,因此,需间隔输入定量新鲜血,以维持血细胞压积>25%。不宜从下肢大量快速输入,以免漏入腹腔。经快速术前准备,休克不见好转,很可能是腹内出血较多,应积极手术探查,不得延误手术时机。
　　手术时机及指征:术前诊断的关键在于识别有无手术指征,一方面避免不必要的手术探查,另一方面,经严密观察治疗无法肯定而高度怀疑腹内伤时,应果断手术。下列情况可作为手术指征参考:①腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者;②肠蠕动音逐渐减少、消失或明显腹胀者;③全身情况有恶化趋势,出现口渴,烦躁,脉率增快或体温及白细胞计数上升者;④膈下有游离气体表现者;⑤红细胞计数进行性下降者;⑥血压由稳定转为不稳定甚至休克者,或积极救治过程中,情况不见好转反而继续恶化者;⑦腹穿抽出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物者;⑧胃肠出血不易控制者[2]。
　　手术原则和术后处理:需把抢救生命放在第一位。例如对呼吸困難、开放性气胸、明显的大出血等情况应予以优先处理。手术时间不宜过长,手术方法宁简勿繁。根据受伤脏器的位置,选用就近切口。探查性手术采用右侧经腹直肌切口最为简便。切口要够大,以免遗漏某些重要外伤。易遗漏的部位如空肠上段、十二指肠、胃底贲门、直肠和腹膜后脏器等,有时需反复探查。原则上先处理出血性损伤,后处理穿破性损伤;对于穿破性损伤,应先处理污染重(如下消化道)的损伤,后处理污染轻的损伤。处理要有计划,绝不能见损伤就处理,干扰耽误严重创伤的处理。手术的关键是清除病灶,清理残腔,有效引流。术后感染往往是严重多发伤死亡原因之一,应早期足量联合应用抗生素。
　　
　　参考文献
　　1 吴阶平,求法祖.黄家驷外科学,北京:人民卫生出版社,1992:1018.
　　2 吴在德.外科学.第5版.北京:人民卫生出版社,2000:461.