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【摘要】
目的:探讨脑血管意外患者院前急救中潜在的风险与护理对策。方法:回顾分析390例脑血管意外患者在院前急救中潜在的风险，以及采取的护理对策。结果:通过及时、准确的评估病人潜在的风险，积极有效的采取护理对策，能有效降低脑血管意外患者的伤残率和死亡率。
【关键词】脑血管意外；院前急救；风险评估；护理对策
【中图分类号】R712 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)10-0098-02
1临床资料
2010年1月至12月，我院急诊科外出接诊脑血管意外患者390例，由CT或MR确诊，符合诊断标准。年龄31~92岁，平均 70.45 岁，男252例，女138例；神志清楚231例，嗜睡72例，昏迷87例，肢体偏瘫238例。现场建立静脉通道390例，鼻导管吸氧者343例，吸痰68例，放置口咽通气管30例，心电监护390例，气管插管47例。现场抢救无效死亡3例，转运途中无死亡。经积极有效的院前急救风险评估及护理，有47例转入ICU，有343例病情稳定转入专科病房治疗。
2 风险评估
2.1 有窒息的可能：脑血管意外病人是由于意识水平能力的降低，咽反射消失，呼吸困难或呼吸道分泌物增多，呕吐物可以阻塞气道【3】。
2.2 有脑疝的可能：无论是出血性或缺血性脑血管病人，均可能产生程度不同的脑水肿。颅内高压时常致脑组织受压，严重时出现脑疝。
2.3 有受伤的危险：与意识改变或使用脱水剂后膀胱充盈引起躁动不安有关。
2.4 焦虑不安：由于本病发病急，症状重，变化快，病情凶险，且常致肢体偏瘫、语言障碍等，患者及家属没有思想准备，难以接受现实，表现出急躁、疑虑、担忧。
3 护理对策
3.1 指导现场紧急处理：接到紧急呼叫电话后应立即通知司机、医生、护士在3~5分钟内出诊。出诊途中医护人员对病情要充分估计，对预见性的抢救措施做到心中有数。如病人在家中一样，通过车载电话指导家属自救，尽量少搬动病人，如意识障碍伴呕吐者頭偏向一侧，清理口腔呕吐物。如有抽搐，用汤匙外绕柔软布放在两齿之间，防咬伤。如下级医院呼叫出诊，途中电话了解病人的病情及指导当地医生处理，同时告知医生大概还有多长时间到，使当地医生心中有数，便于和家属解释，防止医疗纠纷。
3.2 转诊前的准备：如病人在家中，到达现场后首先应迅速而果断地处理直接威胁患者生命的症状，同时迅速询问病史及做必要的体格检查，应及时观察患者的瞳孔、血压、脉搏、呼吸及意识障碍程度、肢体活动障碍程度，判断病情严重程度。如病人在医院，到达指定医院专科病房患者床边后现场再次评估患者，询问病因，做好检查，查阅相关实验室检查，与当地医务人员做好交接工作，明确疾病诊断，完善下一步计划。与患者家属建立起良好的信任度，再次告知转运的风险性，让其在《院前转运危重病人风险告知同意书》上确认签字，然后才能转运。转运前对危重患者要进行预处理，要根据病情的情况进行相应处理，如需要快速降颅压的患者，用留置针开放静脉通路，保证在规定的时间内输入；如有呼吸不好、血氧饱和度不好的病人，应转为氧疗方式，保持气道畅通，如面罩大流量给氧、气管插管呼吸机辅助通气；烦躁病人应给予镇静治疗；出诊的护士要做好根据患者病情完善治疗及护理，和当地医院病房护士大家一起进行一次基础护理，更换衣服，按转科常规进行各方面情况的交接，如各种管道的情况，用药的情况，特殊用药做好标识，气管切开的患者在转运前充分给氧及吸痰等。
3.3 保持呼吸道通畅，防止窒息：松解衣领和紧身衣裤，若有假牙或牙齿松动者应取出。舌后坠者用舌钳将舌拉出后再放置口咽通气管［4］如患者呼吸停止或自主呼吸无效时即行气管插管，接简易呼吸器做辅助呼吸，并牢固固定插管，避免转运途中插管脱出或移位。
3.4 控制脑水肿，降低颅内压:当病人有头痛、呕吐、嗜睡时，提示早期脑水肿。意识障碍加深、血压升高、脉搏缓慢，呼吸深慢且不规则，甚至出现脑干受累症状（瞳孔不等大、眼球运动障碍、去皮层强直等），提示有严重脑水肿或脑疝形成［5］。应迅速建立静脉通道，尽量选用静脉留置针，快速静滴20%甘露醇等脱水剂降低颅内压，防止脑疝形成。
3.5 转运途中的监护:转运途中的观察按医疗规范处置患者，正确搬运，加强途中监测，保证转运途中的安全。根据患者病情给予持续心电血压监测、吸氧、间断吸痰，维持呼吸系统和循环系统功能；有各种管路的，如气管插管、气管切开、氧管、胃管、导尿管等，要妥善固定，防止扭曲滑脱，保证管路畅通；有严重原发病及并发症的患者应严密观察病情，如高血压患者的血压，颅内高压患者的瞳孔及意识改变等；密切观察患者病情，加强医护的配合。
3.6 适当的约束病人，防止意外:在搬运和转运途中，应适当的约束病人，防止跌伤和拔除各种管道。观察病人烦躁的原因，特别是用了甘露醇等脱水剂，又没有留置导尿管的病人，要检查膀胱区是否充盈，及时留置导尿管。
4 小结
调查结果显示，在我们国家患有脑卒中病人数大约有500万人~600万人，年发病率0.12%~0.18%，病死率0.06%~0.12%，存活者70%以上留有不同程度的功能障碍，包括肢体，语言、认知等方面的障碍［6］。急性脑血管病是院前常见急危重症，起病急，病情进展快，病死率高。院前急救目的是抢救生命和减少伤残，为后续治疗创造条件。
本组390例患者中，经院前正确、及时评估病人潜在的风险，采取有效的护理对策。除现场抢救无效死亡 3 例，其余387例全部安全转运到相应专科进一步治疗，降低了脑血管意外患者的病死率和伤残率，提高了治愈率及生存质量。
参考文献
［1］ 于建琴，急性脑血管病病人应激状态的临床特点及护理【J】。护理研究， 2005,19，（3B）：501~502
［2］ 黄子通，急诊抢救指南【M】、广州：广东科学技术出版社，2003:328~329;335~338.
［3］ 郭佩兰，郭平兰，脑血管意外的院前急救及护理体会【J】。医学理论与实践，2005，18（10）：1203~1204.
［4］ 卢萍，108例脑血管意外患者院前急救的护理【J】，中外健康文摘，2010,25（9）：
［5］ 郭凤莲，王丽英，师彩颖，脑血管意外的院前急救体会【J】，职业与健康杂志，2007,23（6）：472
［6］ 黄维治，罗祖明，神经病学【M】.第4版.北京：人民卫生出版社，2002：122~155.
目的:探讨脑血管意外患者院前急救中潜在的风险与护理对策。方法:回顾分析390例脑血管意外患者在院前急救中潜在的风险，以及采取的护理对策。结果:通过及时、准确的评估病人潜在的风险，积极有效的采取护理对策，能有效降低脑血管意外患者的伤残率和死亡率。
【关键词】脑血管意外；院前急救；风险评估；护理对策
【中图分类号】R712 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)10-0098-02
1临床资料
2010年1月至12月，我院急诊科外出接诊脑血管意外患者390例，由CT或MR确诊，符合诊断标准。年龄31~92岁，平均 70.45 岁，男252例，女138例；神志清楚231例，嗜睡72例，昏迷87例，肢体偏瘫238例。现场建立静脉通道390例，鼻导管吸氧者343例，吸痰68例，放置口咽通气管30例，心电监护390例，气管插管47例。现场抢救无效死亡3例，转运途中无死亡。经积极有效的院前急救风险评估及护理，有47例转入ICU，有343例病情稳定转入专科病房治疗。
2 风险评估
2.1 有窒息的可能：脑血管意外病人是由于意识水平能力的降低，咽反射消失，呼吸困难或呼吸道分泌物增多，呕吐物可以阻塞气道【3】。
2.2 有脑疝的可能：无论是出血性或缺血性脑血管病人，均可能产生程度不同的脑水肿。颅内高压时常致脑组织受压，严重时出现脑疝。
2.3 有受伤的危险：与意识改变或使用脱水剂后膀胱充盈引起躁动不安有关。
2.4 焦虑不安：由于本病发病急，症状重，变化快，病情凶险，且常致肢体偏瘫、语言障碍等，患者及家属没有思想准备，难以接受现实，表现出急躁、疑虑、担忧。
3 护理对策
3.1 指导现场紧急处理：接到紧急呼叫电话后应立即通知司机、医生、护士在3~5分钟内出诊。出诊途中医护人员对病情要充分估计，对预见性的抢救措施做到心中有数。如病人在家中一样，通过车载电话指导家属自救，尽量少搬动病人，如意识障碍伴呕吐者頭偏向一侧，清理口腔呕吐物。如有抽搐，用汤匙外绕柔软布放在两齿之间，防咬伤。如下级医院呼叫出诊，途中电话了解病人的病情及指导当地医生处理，同时告知医生大概还有多长时间到，使当地医生心中有数，便于和家属解释，防止医疗纠纷。
3.2 转诊前的准备：如病人在家中，到达现场后首先应迅速而果断地处理直接威胁患者生命的症状，同时迅速询问病史及做必要的体格检查，应及时观察患者的瞳孔、血压、脉搏、呼吸及意识障碍程度、肢体活动障碍程度，判断病情严重程度。如病人在医院，到达指定医院专科病房患者床边后现场再次评估患者，询问病因，做好检查，查阅相关实验室检查，与当地医务人员做好交接工作，明确疾病诊断，完善下一步计划。与患者家属建立起良好的信任度，再次告知转运的风险性，让其在《院前转运危重病人风险告知同意书》上确认签字，然后才能转运。转运前对危重患者要进行预处理，要根据病情的情况进行相应处理，如需要快速降颅压的患者，用留置针开放静脉通路，保证在规定的时间内输入；如有呼吸不好、血氧饱和度不好的病人，应转为氧疗方式，保持气道畅通，如面罩大流量给氧、气管插管呼吸机辅助通气；烦躁病人应给予镇静治疗；出诊的护士要做好根据患者病情完善治疗及护理，和当地医院病房护士大家一起进行一次基础护理，更换衣服，按转科常规进行各方面情况的交接，如各种管道的情况，用药的情况，特殊用药做好标识，气管切开的患者在转运前充分给氧及吸痰等。
3.3 保持呼吸道通畅，防止窒息：松解衣领和紧身衣裤，若有假牙或牙齿松动者应取出。舌后坠者用舌钳将舌拉出后再放置口咽通气管［4］如患者呼吸停止或自主呼吸无效时即行气管插管，接简易呼吸器做辅助呼吸，并牢固固定插管，避免转运途中插管脱出或移位。
3.4 控制脑水肿，降低颅内压:当病人有头痛、呕吐、嗜睡时，提示早期脑水肿。意识障碍加深、血压升高、脉搏缓慢，呼吸深慢且不规则，甚至出现脑干受累症状（瞳孔不等大、眼球运动障碍、去皮层强直等），提示有严重脑水肿或脑疝形成［5］。应迅速建立静脉通道，尽量选用静脉留置针，快速静滴20%甘露醇等脱水剂降低颅内压，防止脑疝形成。
3.5 转运途中的监护:转运途中的观察按医疗规范处置患者，正确搬运，加强途中监测，保证转运途中的安全。根据患者病情给予持续心电血压监测、吸氧、间断吸痰，维持呼吸系统和循环系统功能；有各种管路的，如气管插管、气管切开、氧管、胃管、导尿管等，要妥善固定，防止扭曲滑脱，保证管路畅通；有严重原发病及并发症的患者应严密观察病情，如高血压患者的血压，颅内高压患者的瞳孔及意识改变等；密切观察患者病情，加强医护的配合。
3.6 适当的约束病人，防止意外:在搬运和转运途中，应适当的约束病人，防止跌伤和拔除各种管道。观察病人烦躁的原因，特别是用了甘露醇等脱水剂，又没有留置导尿管的病人，要检查膀胱区是否充盈，及时留置导尿管。
4 小结
调查结果显示，在我们国家患有脑卒中病人数大约有500万人~600万人，年发病率0.12%~0.18%，病死率0.06%~0.12%，存活者70%以上留有不同程度的功能障碍，包括肢体，语言、认知等方面的障碍［6］。急性脑血管病是院前常见急危重症，起病急，病情进展快，病死率高。院前急救目的是抢救生命和减少伤残，为后续治疗创造条件。
本组390例患者中，经院前正确、及时评估病人潜在的风险，采取有效的护理对策。除现场抢救无效死亡 3 例，其余387例全部安全转运到相应专科进一步治疗，降低了脑血管意外患者的病死率和伤残率，提高了治愈率及生存质量。
参考文献
［1］ 于建琴，急性脑血管病病人应激状态的临床特点及护理【J】。护理研究， 2005,19，（3B）：501~502
［2］ 黄子通，急诊抢救指南【M】、广州：广东科学技术出版社，2003:328~329;335~338.
［3］ 郭佩兰，郭平兰，脑血管意外的院前急救及护理体会【J】。医学理论与实践，2005，18（10）：1203~1204.
［4］ 卢萍，108例脑血管意外患者院前急救的护理【J】，中外健康文摘，2010,25（9）：
［5］ 郭凤莲，王丽英，师彩颖，脑血管意外的院前急救体会【J】，职业与健康杂志，2007,23（6）：472
［6］ 黄维治，罗祖明，神经病学【M】.第4版.北京：人民卫生出版社，2002：122~155.