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1病例
患者,男,40岁,工人。2008年6月6日施工中不慎从高处摔下,头部着地一小时入院,入院时患者意识清楚,双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏,T:37.0℃、P:80次/分、R:20次/分、血压:110/60mmHg,伴左耳道出血,GCS评分15分,CT检查示:左颞顶叶挫裂伤,颅底骨折,蛛网膜下腔出血。予以常规甘露醇降颅压治疗,30分钟后出现呼吸抑制,意识昏迷,GCS评分5分,立即给予呼吸机辅助呼吸,CT检查示:后颅窝硬脑膜下血肿,立即在全麻下行左侧后颅窝硬脑膜下血肿清除术,术后双侧瞳孔缩小,对光反应消失,自主呼吸未恢复,行气管切开术,给予止血、抗感染、呼吸兴奋剂、营养神经、解除脑血管痉挛以及改善微循环、应用大剂量激素等治疗,同时行亚低温冬眠疗法,置胃管鼻饲饮食,于6月11日恢复自主呼吸停用呼吸机,8月9日拔除气管插管,8月10日拔除胃管,意识转清,语言能力较差,吐字不清晰,吞咽固体食物顺利,流质饮食易引起呛咳。肌力:右侧为Ⅳ级,左侧Ⅰ级,GCS评分11分,其间贯穿康复功能锻炼,于10月30日出院,出院时患者意识清楚,吐字清楚,进食无呛咳,在扶持下能行走,肌力:右侧Ⅴ级,左侧Ⅲ级,GCS评分15分。
2康复护理
2.1肢体功能锻炼
患者生命体征稳定后,治疗师给患者设计仰卧位、患侧卧位、健侧卧位的良肢位,即保持肩关节屈曲、肘关节伸展、腕关节背伸、拇指外展、手指伸展、髋膝关节微屈、踝关节中立的良肢位。治疗师用正确的运动模式做全关节活动范围内的被动运动,包括肩关节的屈曲、外展、内外旋,肘关节的屈伸,腕关节的背伸、掌屈,拇指和掌指及手指的屈伸,髋关节的伸展、屈曲、外展、内收、内旋,膝关节的屈伸,踝关节和趾关节的背屈等等上肢和下肢的被动关节活动。然后让患者加上一点主动运动,治疗师逐渐减少辅助量,增加主动运动的比重,最终达到没有辅助的主动运动。每日训练2次,每次45分钟,每种运动模式各3～5次,各关节均应完成全部运动模式的训练。在日常生活中鼓励患者反复使用患侧。
2.2言语语言训练
训练前做语言评估,患者属于轻度运动性失语,根据该失语类型及其程度给予针对性的训练,包括语音训练、口语表达训练(单词、句子和短文训练)。患者在意识清楚、病情稳定、能够耐受集中训练30分钟左右时开始训练,以“一对一”的训练方式,每天上午训练,每次在30分钟以内。遵循早期开始、及时评定、循序渐进、患者主动参与的原则[1]。
2.3认知康复训练
对患者的认知功能进行评估,存在轻度记忆障碍和知觉障碍。康复训练采用记忆训练课(姓名和面容记忆、单词记忆、地址和电话号码记忆、日常生活活动记忆等)和记忆代偿训练(日记本、时间表、地图、清单、标签等),猜测游戏、删除游戏、指出报纸中的信息、排列数字等[2]。患者定向力增加、记忆力增强、注意力时间延长,分析处理问题能力增强。
2.4吸氧
患者每周五天,每天两小时高压氧治疗。
2.5心理护理
对患者讲解疾病的有关知识,逐渐放松其身心压力,鼓励患者适当到户外散步;同时允许患者先发泄不良情绪,再进行劝导和解释。
训练应由简到繁,由易到难,内容形式多样,对于训练时病人取得的微小进步及时给予表扬、鼓励,以提高病人的兴趣和自信心。
尽量满足病人心理需求,如希望家属陪同等。
适当口服抗焦虑、抑郁药物,如多虑平等,以改善症状。
3讨论
脑损伤后肢体功能恢复的规律是上肢恢复比下肢慢,在急性期和亚急性期治疗后慢性期康复效果常常达到一个“平台”,1年以后恢复的可能性几乎没有,其中手的恢复最难,尤其是手的背伸运动。因此,患侧肢体在急性期或亚急性早期所形成的“习得性失用” 可以通过有效的肢体功能锻炼来抵消或减轻,并且患侧肢体恢复也取得了明显的效果[3]。对语言功能障碍患者,采取相应的训练方法,以提高患者应用语言进行交流的能力,其中以提高口语交流能力为主。发病后应尽早开始语言训练。虽然失语,但仍需与患者进行语言交流,通过交谈和观察,全面评价语言障碍的程度,并列举语言功能恢复良好者进行实例宣教,增强其语言训练的信心[1]。
颅脑损伤后认知功能严重影响患者运动功能及日常生活能力的恢复,限制患者社会交流,患者在相当长的时期内,存在广泛的认知障碍,包括注意力下降,推理能力和记忆力减退,智力退化以及运动速度减慢等症状[2]。认知康复训练对脑损伤患者的认知功能恢复具有积极作用,经过训练患者记忆力增强、注意力和集中力时间延长、分析处理问题能力增强。吸氧可以提高机体内氧含量、血氧分压,改善脑细胞的供氧,使部分处于可逆状态的脑组织恢复其功能;降低血黏稠度,促进病灶区轴索发生新的侧支,建立新突触联系;促进病灶区毛细血管再生和微循环的建立;同时增加吞噬细胞活性,有利于病灶的清除和脑损伤后血肿的吸收。吸氧可以增加脑干和网状激活系统的供血量,刺激上行性网状系统的兴奋性,促进大脑整体功能的恢复,也有利于脑损伤患者认知功能的康复[4]。在实践当中,患者焦虑、抑郁会影响机体的康复,由于不能进行正常的言语交流,病人易产生急躁、易怒、自卑、注意力不集中等负性情绪。合理的实施心理护理显得至关重要。
重度颅脑损伤患者常并发颅内血肿、脑水肿、颅内压增高等继发损伤,严重影响患者的肢体功能和生活质量。它的主要特点是多发于青、壮年,死亡率高、致残率高,严重影响了患者的生活质量和社会生产力的发展[5]。因此,在患者生命体征稳定后即开始康复护理,包括肢体的被动运动及主动运动训练、语言能力及记忆力的恢复,尽早、最大程度地恢复功能,以达到生活自理、尽早回归社会的目的。为此,针对本例患者的特点,制定详细的康复训练穿插于常规治疗中。患者在进行系统的神经外科治疗的同时加强康复功能锻炼,两者有机结合,收到了较为满意的效果。
参考文献
[1] 李忠素 主编.康复护理学[M].北京.人民卫生出版社,2004:81-83.
[2] 石凤英 主编.康复护理学[M].北京.人民卫生出版社,2006:100-101.
[3] 杨文清、关菊香、朱银星、郭克锋、王俊卿、汤永泉.强制性运动与作业疗法对颅脑损伤后上肢功能恢复的影响[J].中国临床康复,2004,8(7): 1224.
[4] 何子平、曾隆桂、黄华遇.吸氧和认知康复训练对脑损伤恢复期患者认知功能的影响[J].中国临床康复,2005,9(12): 42.
[5] 姜贵云 主编.康复护理学[M].北京.人民卫生出版社,2002:123.
患者,男,40岁,工人。2008年6月6日施工中不慎从高处摔下,头部着地一小时入院,入院时患者意识清楚,双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏,T:37.0℃、P:80次/分、R:20次/分、血压:110/60mmHg,伴左耳道出血,GCS评分15分,CT检查示:左颞顶叶挫裂伤,颅底骨折,蛛网膜下腔出血。予以常规甘露醇降颅压治疗,30分钟后出现呼吸抑制,意识昏迷,GCS评分5分,立即给予呼吸机辅助呼吸,CT检查示:后颅窝硬脑膜下血肿,立即在全麻下行左侧后颅窝硬脑膜下血肿清除术,术后双侧瞳孔缩小,对光反应消失,自主呼吸未恢复,行气管切开术,给予止血、抗感染、呼吸兴奋剂、营养神经、解除脑血管痉挛以及改善微循环、应用大剂量激素等治疗,同时行亚低温冬眠疗法,置胃管鼻饲饮食,于6月11日恢复自主呼吸停用呼吸机,8月9日拔除气管插管,8月10日拔除胃管,意识转清,语言能力较差,吐字不清晰,吞咽固体食物顺利,流质饮食易引起呛咳。肌力:右侧为Ⅳ级,左侧Ⅰ级,GCS评分11分,其间贯穿康复功能锻炼,于10月30日出院,出院时患者意识清楚,吐字清楚,进食无呛咳,在扶持下能行走,肌力:右侧Ⅴ级,左侧Ⅲ级,GCS评分15分。
2康复护理
2.1肢体功能锻炼
患者生命体征稳定后,治疗师给患者设计仰卧位、患侧卧位、健侧卧位的良肢位,即保持肩关节屈曲、肘关节伸展、腕关节背伸、拇指外展、手指伸展、髋膝关节微屈、踝关节中立的良肢位。治疗师用正确的运动模式做全关节活动范围内的被动运动,包括肩关节的屈曲、外展、内外旋,肘关节的屈伸,腕关节的背伸、掌屈,拇指和掌指及手指的屈伸,髋关节的伸展、屈曲、外展、内收、内旋,膝关节的屈伸,踝关节和趾关节的背屈等等上肢和下肢的被动关节活动。然后让患者加上一点主动运动,治疗师逐渐减少辅助量,增加主动运动的比重,最终达到没有辅助的主动运动。每日训练2次,每次45分钟,每种运动模式各3～5次,各关节均应完成全部运动模式的训练。在日常生活中鼓励患者反复使用患侧。
2.2言语语言训练
训练前做语言评估,患者属于轻度运动性失语,根据该失语类型及其程度给予针对性的训练,包括语音训练、口语表达训练(单词、句子和短文训练)。患者在意识清楚、病情稳定、能够耐受集中训练30分钟左右时开始训练,以“一对一”的训练方式,每天上午训练,每次在30分钟以内。遵循早期开始、及时评定、循序渐进、患者主动参与的原则[1]。
2.3认知康复训练
对患者的认知功能进行评估,存在轻度记忆障碍和知觉障碍。康复训练采用记忆训练课(姓名和面容记忆、单词记忆、地址和电话号码记忆、日常生活活动记忆等)和记忆代偿训练(日记本、时间表、地图、清单、标签等),猜测游戏、删除游戏、指出报纸中的信息、排列数字等[2]。患者定向力增加、记忆力增强、注意力时间延长,分析处理问题能力增强。
2.4吸氧
患者每周五天,每天两小时高压氧治疗。
2.5心理护理
对患者讲解疾病的有关知识,逐渐放松其身心压力,鼓励患者适当到户外散步;同时允许患者先发泄不良情绪,再进行劝导和解释。
训练应由简到繁,由易到难,内容形式多样,对于训练时病人取得的微小进步及时给予表扬、鼓励,以提高病人的兴趣和自信心。
尽量满足病人心理需求,如希望家属陪同等。
适当口服抗焦虑、抑郁药物,如多虑平等,以改善症状。
3讨论
脑损伤后肢体功能恢复的规律是上肢恢复比下肢慢,在急性期和亚急性期治疗后慢性期康复效果常常达到一个“平台”,1年以后恢复的可能性几乎没有,其中手的恢复最难,尤其是手的背伸运动。因此,患侧肢体在急性期或亚急性早期所形成的“习得性失用” 可以通过有效的肢体功能锻炼来抵消或减轻,并且患侧肢体恢复也取得了明显的效果[3]。对语言功能障碍患者,采取相应的训练方法,以提高患者应用语言进行交流的能力,其中以提高口语交流能力为主。发病后应尽早开始语言训练。虽然失语,但仍需与患者进行语言交流,通过交谈和观察,全面评价语言障碍的程度,并列举语言功能恢复良好者进行实例宣教,增强其语言训练的信心[1]。
颅脑损伤后认知功能严重影响患者运动功能及日常生活能力的恢复,限制患者社会交流,患者在相当长的时期内,存在广泛的认知障碍,包括注意力下降,推理能力和记忆力减退,智力退化以及运动速度减慢等症状[2]。认知康复训练对脑损伤患者的认知功能恢复具有积极作用,经过训练患者记忆力增强、注意力和集中力时间延长、分析处理问题能力增强。吸氧可以提高机体内氧含量、血氧分压,改善脑细胞的供氧,使部分处于可逆状态的脑组织恢复其功能;降低血黏稠度,促进病灶区轴索发生新的侧支,建立新突触联系;促进病灶区毛细血管再生和微循环的建立;同时增加吞噬细胞活性,有利于病灶的清除和脑损伤后血肿的吸收。吸氧可以增加脑干和网状激活系统的供血量,刺激上行性网状系统的兴奋性,促进大脑整体功能的恢复,也有利于脑损伤患者认知功能的康复[4]。在实践当中,患者焦虑、抑郁会影响机体的康复,由于不能进行正常的言语交流,病人易产生急躁、易怒、自卑、注意力不集中等负性情绪。合理的实施心理护理显得至关重要。
重度颅脑损伤患者常并发颅内血肿、脑水肿、颅内压增高等继发损伤,严重影响患者的肢体功能和生活质量。它的主要特点是多发于青、壮年,死亡率高、致残率高,严重影响了患者的生活质量和社会生产力的发展[5]。因此,在患者生命体征稳定后即开始康复护理,包括肢体的被动运动及主动运动训练、语言能力及记忆力的恢复,尽早、最大程度地恢复功能,以达到生活自理、尽早回归社会的目的。为此,针对本例患者的特点,制定详细的康复训练穿插于常规治疗中。患者在进行系统的神经外科治疗的同时加强康复功能锻炼,两者有机结合,收到了较为满意的效果。
参考文献
[1] 李忠素 主编.康复护理学[M].北京.人民卫生出版社,2004:81-83.
[2] 石凤英 主编.康复护理学[M].北京.人民卫生出版社,2006:100-101.
[3] 杨文清、关菊香、朱银星、郭克锋、王俊卿、汤永泉.强制性运动与作业疗法对颅脑损伤后上肢功能恢复的影响[J].中国临床康复,2004,8(7): 1224.
[4] 何子平、曾隆桂、黄华遇.吸氧和认知康复训练对脑损伤恢复期患者认知功能的影响[J].中国临床康复,2005,9(12): 42.
[5] 姜贵云 主编.康复护理学[M].北京.人民卫生出版社,2002:123.