【摘 要】临床基本功是有效采集医学原资料的主要手段，而正确的临床思维是做出诊断和制定治疗方案的基础，临床教学应更重视医学生掌握临床基本功和培养临床思维。
　　【关键词】临床基本功；临床思维；医学临床教学
　　临床基本功是医学生必须掌握的基础知识，能和患者有效的、针对的、有层次、有序的交流和做系统的体格检查是对于正确的诊断和鉴别诊断，判断病情演变和评估治疗效果及预后有非常重要的用处。同时培养符合逻辑的，快捷的、有效地临床思维是正确处理原资料做出正确判断的有效手段。为了进一步了解临床研究生基本功和临床思维情况，对于在我院临床实习的100名研究生进行了无名的调查，其中临床工作年限一年的有32名，两年的32名，三年的36名。
　　一、 调查结果
　　1.你接诊新病人时；1）全身查体（38%）。2）只是专科查体（36%）。3）偶尔做简单查体（20%）。4）不做查体（6%）。
　　2.你掌握的和能鉴别问题的查体技术是；1）90%以上（30%）。2）70%左右（40%）。3）50%。（28%）4）基本不会（2%）
　　3.你认为诊断价值最高的是1）病史和体征（34%）。2）辅助检查（10%）。3）两个都重要（56%）。
　　4.你最重视的是；1），理论知识（14%）。2）临床经验和操作能力（56%）。3）提高学历（22%）。4）外语水平（4%）。
　　5.使用听诊器；1）全会用（40%）。2）会一点（26%）。3）不会用（28%）。
　　6.你和患者沟通时；1）很流利（34%）。2）一般（32%）3）较难（36%）。
　　7.你认为你的病人对你的满意度是；1）90%以上（24%）。2）80%左右（46%）。3）70%以下（26%）。
　　8.你在诊疗中最关心的是患者的；1）病情（66%）。2）个人感情和情绪（20%）。3）社会地位和实力（12%）。
　　9.你的诊断手段是；1）抓住重点（32%）。2）用排除法（40%）。3）其他（22%）。
　　10.你认为目前临床医学教学模式；1），较合理（28%）。2），没有针对性（40%）。3），要求不严（12%）。4）没人管（8%）。
　　二、讨论
　　临床思维是利用基础医学和临床医学知识对临床资料进行综合分析、逻辑推理，从错综复杂的线索中找出主要矛盾并加以解决的过程。正确的临床思维是临床医师长期从事临床实践的经验总结，是临床医师的基本功，临床思维是不能用任何仪器替代的（1）。临床思维的基本条件是扎实的医学知识和丰富的临床实践，两者缺一不可。所谓医学知识，包括基础医学知识和临床医学知识。临床实践，包括直接的和间接的实践。直接实践是亲身接触病人，观察病情，掌握第一手临床资料；间接实践是通过阅读文献及参加临床病理（例）讨论会等，从别人的实践中，间接获取经验或教训（2）。没有这些条件就无法进行正确地临床思维。
　　随着科学技术的迅速发展和广泛地应用在医学领域，医学辅助检查得到了巨大地革命性进步和改善；特别是医学影像，造影、生物化学，分子生物学、基因工程、核医学及病理检查等给予临床医生创造了早发现、早诊断及早治疗的有利条件。但同时也带来了做不必要检查，忽略临床基本功和临床思维，不问详细病情，不做必要体格检查而过度依赖辅助检查等负面影响。
　　目前由于需求和供应之间的矛盾较突出和医学资源的分布不均匀，病人过多、医务人员的工作量过大等原因没有详细掌握病史，不做详细全面体格检查不良行为较普遍严重。使医学生养成正确端正的工作习惯、掌握医学基本功造成不同程度的影响。本次调查发现只有三分之一受试者能够和患者较流利的交流，还有三分之一的相反是较难的，说明他们在掌握病情重点、鉴别上较欠缺相关知识和经验。虽然34%受试者认为病史和体格检查非常重要，但全面做查体的只有38%，其中能鉴别问题的只有30%，说明由于没有足够重视训练临床基本功，而导致使用率低，精确度和诊断价值不高的尴尬局面。虽然56%的受试者认为临床要重视积累临床经验和提高实际操作能力，但也有不少同事表示提高学历和加强外语水平更重要，使一定程度上反应了目前社会上的看重学历而忽视实际工作能力的片面现象。在调查中66%的受试者认为在治疗中病情最重要而重视疗效，其余重视患者社会地位、情绪及医疗安全、社会效应等，可能与目前的医疗环境，还没有完善的医患关系有关。只有24%受试者认为患者对本人的满意度在90%、而25%在70%以下，是患者的满意度较低，对于学生的热情和自信性有一定的不良影响。只有25%受试者认为目前的教学方式较合理，40%认为教学没有针对性，要求不严，管理不规范等，使让我们好好反思目前的教学模式、不断推进教学改革，建立有专业提点和个性化的新的教学体系。
　　“高等医学教育是一门理论联系实际的科学，具有很强的实践性，临床实习是医学生走向临床的第一步，它是医学生能否顺利地过渡成为一名合格临床医生的关键（3）。”无论辅助检查手段怎么样发达，最终的精确诊断，鉴别，制定治疗方案，观察病情演变及判断预后等要求我们掌握足够的理论知识、完美的临床基本功和操作能力，符合逻辑的临床思维方法及实践证实过的实际经验。临床思维是一项复杂的过程，必须经过不断实践、不断总结。如果我们在临床实践教学中不重视锻炼基本功，没有培养成临床思维方法，很难教成合格的医学人才，毕业后他们将去个检查设备不全的基层工作的话可能无法承担本职工作，所以在教学实践中一定要重视培养和掌握临床基本功和临床思维方法。首先带科老师要自己带头认真询问病史、用心地详细查体、遇到典型病例时要有系统、有计划地进行教学查房，组织病案讨论和小讲座，实际操作示范等多种方式来创造良好地学习环境，使促进他们掌握临床基本功和培养精确地临床思维。
　　参考文献：
　　[1]希德等，内科临床思维，科学出版社2007-7月，3页.
　　[2]田茂友等。浅议询证医学和医学教育的关系。基础医学和临场，2006，26（7）；795.
　　[3]谢玉兰等 医学生临床实习现状及对策，中国医学论坛2008-12-20 13：34：00.
　　作者简介：
　　阿力木·卡特尔（1975-），男，医学硕士，副主任医师。
　　通讯作者；周晓辉（1965-）女，医学博士，主任医师，教授，博士生导师。