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减少中间流通环节，减少中间商业流通企业的数量正是两票制被推行的目的之一。但上海在GPO推行的同时，要求落实两票制，却招来“集体反对”其实恰恰反映了中小型医药商业企业最本能的恐惧和抵触，以及两票制在没有具体细则出台前在各地执行中的困难。
7月7日，一封写给上海市卫计委，名为《29家商业企业“关于在公立医疗机构药品采购中推行GPO工作的建议”》的公开信在业界流传开来，并广受关注。公开信落款的署名位置上写着上海29家医药商业企业，而这些企业以上海本地的区县流通企业居多。公开信名为建议，实则反对。
第二天，上海医药商业协会对外表示，并未以协会名义起草信件内容。此后不久，业界传言由GPO（医疗机构联合采购）第三方谈判组织上海市医健卫生事务服务中心（以下简称“医健”）组织的这一项目已被叫停。E药经理人致电29家商业企业之一的负责人问询具体进展时，对方对建议信内容的真实性和项目已被叫停两者均讳莫如深。
发生了什么？根据公开信，此次医健在7月5日组织的第一期中标各商业企业相关落实会议上要求在执行GPO工作的同时推行两票制。其中最受争议的一条内容：“规定中标商业企业是唯一指定配送单位，直接与医疗单位发生票据、资金、供应链成本分摊；在配送能力不足的前提下可委托指定其他物流企业进行转配送。”这是致使公开信产生的直接原因，信中描述中小型商业企业听闻此项政策的感受时用了“极度恐慌”这样的字眼。因为这意味着自己几乎所有的市场份额都会被中标的两家大型医药商业龙头拿走，而“转配送”的实践则存在很多现实的悖论。
4月6日，国务院总理李克强在国务院常务会议上明确提出，推行从生产到流通和从流通到医疗机构各开一次发票的“两票制”，使中间环节加价透明化将成为2016年深化医改重点；4月26日，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》的通知，明确规定，安徽、福建、江苏、青海、陕西、上海、浙江、四川这8个医改试点省份确定要推广两票制，而截至今年5月，综合医改试点省（区、市）已达到11个。两票制可谓势在必行。
规则该怎么定？
此次上海实行GPO模式的范围很大。首批参加采购联盟的会员医疗机构，包括复旦大学附属华山医院、上海交通大学医学院附属仁济医院、上海市第一人民医院、上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院和上海市东方医院，徐汇区、杨浦区、普陀区、闵行区、金山区和崇明县所属公立医疗机构。
而作为既是上海本地龙头企业，又是全国性流通巨头的国药控股股份有限公司（以下简称“国控”）与上海医药分销控股股份有限公司（以下简称“上药”）是此次上海GPO大部分中标品种的配送企业。
“规定中标商业企业是唯一指定配送单位”以及“委托指定其他物流企业进行转配送”都意味着非中标商业企业原有的生意将不复存在，而且自己将在业务承担上陷入被动。
“最末终端配送”是争议声中认为不宜马上实施两票制的最重要原因。公开信称，中小型商业企业是上海药品供应保障体系的基础。上海市本地的中小型商业企业具备所有基本药物品种的货源渠道和经销渠道，并且形成了常规品种24小时、急需品种8小时的快速响应能力，可以保证对于“最后一公里”或者“最末端配送”的实现。
但对此，上药表示自己可以覆盖上海16个区中的11个，以及9个县的业务范围，包括社区医院、民营医院、零售药店。国控的表态则更为直接：国控的经营范围全渠道覆盖上海所有区县，包括松江、崇明这些远郊区县，“不存在无法配送的问题”。
上药和国控的言下之意是：经济实力雄厚、软硬件水平很高的上药和国控可以做到针对“最末端”的配送。但问题是这样做并不一定是最“划算”的。
而且，现实也远非想象中那么简单和容易。一位上海医药商业领域资深人士指出：“没有一家流通企业可以覆盖所有终端，上药、国控也做不到，因为大量最后一公里范围的终端并没有掌握在他们手里。”
其次，退后一步的“转配送”到底如何能实现？允许“转配”与现行新版GSP中提出的证、票、账、货、款对应一致的要求相违背，而保证一致性正是CFDA 进入2016年以来，针对药品流通领域专项整治的重点之一。因此，公开信中认为“转配送基本不可能实现”。
上述业内人士则认为“转配送”从成本和效率的角度来说都没有必要。大型商业企业拿到配送权之后，不可能无偿将延伸配送权转给相关中小型商业企业，而中小型商业企业也不会无偿为其提供转配送服务，这其中很可能会产生新的成本，并且新增流通环节。
对此，公开信认为投标与配送应该分离，即由生产企业投标或由生产企业委托商业企业投标，配送企业则由品种中标的生产企业确定，由有需求的医疗机构选择。遵循市场选择原则，让配送企业选择权归于市场，从而促使配送企业良性竞争。
此外，随着新版GSP的颁布和执行，很多中小型商业企业已经对于自己的仓储物流，尤其是其中造价很高的冷链物流部分，进行了升级改造。这些真金白银的投入也可能随着业务的丢失而最终赴诸东流。
“GPO+两票制”，在上海所遭遇的实际困境，也有可能在全国任何地方发生。从制度实施的可行性推进角度来看，上海市GPO试点能够在五家大型三甲医院和五区一县的范围内迅速铺开，离不开目前上海医药商业领域“大小结合且流通水平足够”的格局。
上海的典型意义
相较于全国，医药流通配送水平和集中程度上都处于领先位置的上海，发生公开信事件，其实颇具有典型意义。
上海目前的医药商业企业一共有124张药品批发执照，据悉在过去十年之中，上海没有再批准过一家新的药品流通企业。国内流通领域巨头中，国药和华润均把总部设在上海，并在当地建立投资过百亿的物流中心，还有外资流通巨头康德乐也是如此。
但其中大部分则还是以中小型企业为主。基本上每一个辖区都有一个占据主导地位的医药商业企业，这些企业由原来的“二级批发商”转制改组而来，业务在原则上只负责本区域。 全国性和区域性特大型流通企业主要覆盖上海市内外二三甲医院直销和市外商业分销、配送市场；区县级中小型流通企业，主要覆盖本区二甲和基层医疗机构直销、配送和社会零售市场；专业型流通企业，则主要覆盖专科直销服务市场。
对于其中的中小型企业，一个整体趋势是部分中小型企业开始向细分市场的专业化服务商转变。有的与重点供应商建立专科用药合作推广关系，布局拓展DTP（特药直送）业务市场。上海市DTP业务网店与经营规模已经接近30亿元规模。有的则被大型流通企业收购，成为其流通环节中的延伸部分，这也是目前上海市中小型商业流通企业的主要发展方向。
但在原本有来有往的商业流通环境中保有的平衡，很可能随着商业流通大规则的变革而被打破。大型商业流通企业与中小型商业流通企业被一升一降之后，利益的重新划分成为必然。
一位业内人士表示：“两票制的推行涉及到蛋糕重新分配的问题，都是切身利益，而现在国家对于两票制的具体内涵、具体实施细则等问题都还没有进一步的动作，地方在执行中就可能会出现很多矛盾”。
在上述业内人士眼中：“两票制的目标不应该是让它们（中小型医药商业公司）全死”。两票制会让一些既不掌握上游生产企业资源，也没有下游销售渠道和终端的品种代理商消亡。但是上海的区县级流通公司往往是综合型公司，拥有批发、零售、纯销、调拨等业务，也因此生存能力更强。而且由一家流通企业供应一个三甲医院所有的药品可能性很小。
他总结目前存在的挑战主要在于：流通企业终端覆盖的深度和广度不够；自身和医疗机构的品种偏好存在差异；商业渠道的整合尚未完成、最后一公里配送的能力和效率还未完全建立、应收账款压力很难由一个商业企业独自承担。因此，针对地域和经济差异巨大、行业整合还未完成的中国医药商业市场，执行两票制需要一个合理的过渡期。根据所供应市场和渠道的不同，部分中小企业也应该获得相应的生存空间。
据了解，上海医药商业协会对于其中小型会员企业的指导方向是：支持专业化和有特色的中小企业做精做专，支持有地区网络优势和经营特色的中小企业以联盟、联购分销、共同配送等方式联合发展，实现资源共享，增强竞争力。但上海医药商业协会同时表示，虽然上海目前只有120多家商业企业，但并非没有继续减少的空间，逐步淘汰规模小、同质化、低水平的企业是必然。
7月7日，一封写给上海市卫计委，名为《29家商业企业“关于在公立医疗机构药品采购中推行GPO工作的建议”》的公开信在业界流传开来，并广受关注。公开信落款的署名位置上写着上海29家医药商业企业，而这些企业以上海本地的区县流通企业居多。公开信名为建议，实则反对。
第二天，上海医药商业协会对外表示，并未以协会名义起草信件内容。此后不久，业界传言由GPO（医疗机构联合采购）第三方谈判组织上海市医健卫生事务服务中心（以下简称“医健”）组织的这一项目已被叫停。E药经理人致电29家商业企业之一的负责人问询具体进展时，对方对建议信内容的真实性和项目已被叫停两者均讳莫如深。
发生了什么？根据公开信，此次医健在7月5日组织的第一期中标各商业企业相关落实会议上要求在执行GPO工作的同时推行两票制。其中最受争议的一条内容：“规定中标商业企业是唯一指定配送单位，直接与医疗单位发生票据、资金、供应链成本分摊；在配送能力不足的前提下可委托指定其他物流企业进行转配送。”这是致使公开信产生的直接原因，信中描述中小型商业企业听闻此项政策的感受时用了“极度恐慌”这样的字眼。因为这意味着自己几乎所有的市场份额都会被中标的两家大型医药商业龙头拿走，而“转配送”的实践则存在很多现实的悖论。
4月6日，国务院总理李克强在国务院常务会议上明确提出，推行从生产到流通和从流通到医疗机构各开一次发票的“两票制”，使中间环节加价透明化将成为2016年深化医改重点；4月26日，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》的通知，明确规定，安徽、福建、江苏、青海、陕西、上海、浙江、四川这8个医改试点省份确定要推广两票制，而截至今年5月，综合医改试点省（区、市）已达到11个。两票制可谓势在必行。
规则该怎么定？
此次上海实行GPO模式的范围很大。首批参加采购联盟的会员医疗机构，包括复旦大学附属华山医院、上海交通大学医学院附属仁济医院、上海市第一人民医院、上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院和上海市东方医院，徐汇区、杨浦区、普陀区、闵行区、金山区和崇明县所属公立医疗机构。
而作为既是上海本地龙头企业，又是全国性流通巨头的国药控股股份有限公司（以下简称“国控”）与上海医药分销控股股份有限公司（以下简称“上药”）是此次上海GPO大部分中标品种的配送企业。
“规定中标商业企业是唯一指定配送单位”以及“委托指定其他物流企业进行转配送”都意味着非中标商业企业原有的生意将不复存在，而且自己将在业务承担上陷入被动。
“最末终端配送”是争议声中认为不宜马上实施两票制的最重要原因。公开信称，中小型商业企业是上海药品供应保障体系的基础。上海市本地的中小型商业企业具备所有基本药物品种的货源渠道和经销渠道，并且形成了常规品种24小时、急需品种8小时的快速响应能力，可以保证对于“最后一公里”或者“最末端配送”的实现。
但对此，上药表示自己可以覆盖上海16个区中的11个，以及9个县的业务范围，包括社区医院、民营医院、零售药店。国控的表态则更为直接：国控的经营范围全渠道覆盖上海所有区县，包括松江、崇明这些远郊区县，“不存在无法配送的问题”。
上药和国控的言下之意是：经济实力雄厚、软硬件水平很高的上药和国控可以做到针对“最末端”的配送。但问题是这样做并不一定是最“划算”的。
而且，现实也远非想象中那么简单和容易。一位上海医药商业领域资深人士指出：“没有一家流通企业可以覆盖所有终端，上药、国控也做不到，因为大量最后一公里范围的终端并没有掌握在他们手里。”
其次，退后一步的“转配送”到底如何能实现？允许“转配”与现行新版GSP中提出的证、票、账、货、款对应一致的要求相违背，而保证一致性正是CFDA 进入2016年以来，针对药品流通领域专项整治的重点之一。因此，公开信中认为“转配送基本不可能实现”。
上述业内人士则认为“转配送”从成本和效率的角度来说都没有必要。大型商业企业拿到配送权之后，不可能无偿将延伸配送权转给相关中小型商业企业，而中小型商业企业也不会无偿为其提供转配送服务，这其中很可能会产生新的成本，并且新增流通环节。
对此，公开信认为投标与配送应该分离，即由生产企业投标或由生产企业委托商业企业投标，配送企业则由品种中标的生产企业确定，由有需求的医疗机构选择。遵循市场选择原则，让配送企业选择权归于市场，从而促使配送企业良性竞争。
此外，随着新版GSP的颁布和执行，很多中小型商业企业已经对于自己的仓储物流，尤其是其中造价很高的冷链物流部分，进行了升级改造。这些真金白银的投入也可能随着业务的丢失而最终赴诸东流。
“GPO+两票制”，在上海所遭遇的实际困境，也有可能在全国任何地方发生。从制度实施的可行性推进角度来看，上海市GPO试点能够在五家大型三甲医院和五区一县的范围内迅速铺开，离不开目前上海医药商业领域“大小结合且流通水平足够”的格局。
上海的典型意义
相较于全国，医药流通配送水平和集中程度上都处于领先位置的上海，发生公开信事件，其实颇具有典型意义。
上海目前的医药商业企业一共有124张药品批发执照，据悉在过去十年之中，上海没有再批准过一家新的药品流通企业。国内流通领域巨头中，国药和华润均把总部设在上海，并在当地建立投资过百亿的物流中心，还有外资流通巨头康德乐也是如此。
但其中大部分则还是以中小型企业为主。基本上每一个辖区都有一个占据主导地位的医药商业企业，这些企业由原来的“二级批发商”转制改组而来，业务在原则上只负责本区域。 全国性和区域性特大型流通企业主要覆盖上海市内外二三甲医院直销和市外商业分销、配送市场；区县级中小型流通企业，主要覆盖本区二甲和基层医疗机构直销、配送和社会零售市场；专业型流通企业，则主要覆盖专科直销服务市场。
对于其中的中小型企业，一个整体趋势是部分中小型企业开始向细分市场的专业化服务商转变。有的与重点供应商建立专科用药合作推广关系，布局拓展DTP（特药直送）业务市场。上海市DTP业务网店与经营规模已经接近30亿元规模。有的则被大型流通企业收购，成为其流通环节中的延伸部分，这也是目前上海市中小型商业流通企业的主要发展方向。
但在原本有来有往的商业流通环境中保有的平衡，很可能随着商业流通大规则的变革而被打破。大型商业流通企业与中小型商业流通企业被一升一降之后，利益的重新划分成为必然。
一位业内人士表示：“两票制的推行涉及到蛋糕重新分配的问题，都是切身利益，而现在国家对于两票制的具体内涵、具体实施细则等问题都还没有进一步的动作，地方在执行中就可能会出现很多矛盾”。
在上述业内人士眼中：“两票制的目标不应该是让它们（中小型医药商业公司）全死”。两票制会让一些既不掌握上游生产企业资源，也没有下游销售渠道和终端的品种代理商消亡。但是上海的区县级流通公司往往是综合型公司，拥有批发、零售、纯销、调拨等业务，也因此生存能力更强。而且由一家流通企业供应一个三甲医院所有的药品可能性很小。
他总结目前存在的挑战主要在于：流通企业终端覆盖的深度和广度不够；自身和医疗机构的品种偏好存在差异；商业渠道的整合尚未完成、最后一公里配送的能力和效率还未完全建立、应收账款压力很难由一个商业企业独自承担。因此，针对地域和经济差异巨大、行业整合还未完成的中国医药商业市场，执行两票制需要一个合理的过渡期。根据所供应市场和渠道的不同，部分中小企业也应该获得相应的生存空间。
据了解，上海医药商业协会对于其中小型会员企业的指导方向是：支持专业化和有特色的中小企业做精做专，支持有地区网络优势和经营特色的中小企业以联盟、联购分销、共同配送等方式联合发展，实现资源共享，增强竞争力。但上海医药商业协会同时表示，虽然上海目前只有120多家商业企业，但并非没有继续减少的空间，逐步淘汰规模小、同质化、低水平的企业是必然。