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【摘 要】 跟骨骨折以是否累及距下关节分为关节外和关节内骨折。关节外骨折约占跟骨骨折的30%~40%，一般有较小暴力引起，常不需手术治疗，预后较好。关节内骨折约占跟骨骨折70%，通常其功能恢复较差，主要有两种：一是舌状骨折，二是关节内压缩骨折。由于关节的压缩塌陷、碎裂与骨折的移位，骨折后出现跟骨高度丧失，宽度增加，距下关节面破坏，外侧壁突起，跟结节内翻，治疗不当可导致严重的骨关节炎及关节功能障碍。自2005年6月至2010年5月,作者采用经皮撬拨复位内固定治疗跟骨关节内塌陷骨折69例,取得良好效果。
【关键词】 跟骨骨折； 经皮撬拨复位； 跟骨关节内骨折
1 临床资料
本组69例均为闭合性骨折，男48例，女21例，年龄最大61岁，年龄最小15岁，平均25岁。车祸伤3例,舌状骨折18例，关节内压缩骨折51例。横径增宽者39足，足跟内翻、外翻者26足，其跟骨结节角均有不同程度的改变(-8~25°)，平均14.2°。伤后至本次就诊时间最短25分钟，最长2.5周，平均2天。
2 治疗方法
2.1 麻醉：硬膜外麻醉。
2.2 体位：侧卧位，患侧在上。在腓骨头、髋关节和腋下部放置软垫，在两个小腿之间放置一个枕头。保持足与髋关节同样的高度，使腿基本上与地面平行。对足和跟骨作侧位和前后位的透视，观察骨折情况确定最佳透视位置。
2.3 复位固定：手术在C臂X线机透视下进行,用1枚3mm或3.5mm的骨圆针，从跟骨后上方跟腱的外侧插入到塌陷的骨折块中，方向朝向后关节面前部分的下缘但不超过关节面。第二枚骨圆针在跟腱止点内下方顺塌陷骨折块的轴线进针至塌陷骨折块的下缘，一只手放在第一枚骨圆针上，将两拇指放在脚的足底部，接近跟骨中部骨折平面另一只手放在前足上，向跖侧加压前足的同时向远侧推拉第一枚骨圆针，借助这种杠杆的力量撬起塌陷的骨折块。并在骨圆针上加外翻力使移位的骨折块向内上撬拨复位，经透视证实塌陷骨折块已翘起，跟距关节面恢复平整。将第二枚骨圆针穿过骨折部位起维持复位的作用。此时复位者用手掌挤压后跟，压紧或叩顶跟骨外侧壁，通常可听到清晰的骨块嵌插声，表明复位已达目的，跟骨的正常宽度基本恢复。用第3枚骨圆针于跟腱止点外下方进针，透视下穿入塌陷骨折块下方的两骨折断端并继续进针至骰骨固定，这样对防止关节面骨折块再塌陷起重要作用。拔出撬拨钢针，根据术中骨折固定的需要再打入第三枚固定针，将跟骨结节骨折块与塌陷骨折块固定。透视下示骨折复位及固定均满意后，弯曲针尾剪短留于皮外，无菌敷料包扎。
2.4 术后处理：术后常规应用抗生素及消肿药物。术后不做外固定，抬高患肢，术后第二天即可进行足趾屈伸活动。6周后积极进行踝关节和中足关节活动锻炼，术后8周去除钢针进行距下关节的功能锻炼以模造关节面，负重需待X线证实骨折完全愈合后才开始。
3 治疗结果
3.1 疗效评定标准根据患者的足跟外形，踝关节活动度及X线表现综合评定。优：患足同正常足功能无差异，足部外形正常，踝关节活动度正常，跟骨结节角>20°。良：患者能胜任工作及日常生活，患足无疼痛，仅有轻度不适感，足外形轻度异常，但不影响穿鞋，踝关节活动度同健侧比较>50%，跟骨结节角15~20°。可：能维持工作及日常生活，踝关节活动度受限,足部轻度疼痛,足外形异常。不能穿皮鞋，只能穿软鞋，跟底脂肪垫变薄，有骨刺形成,踝关节活动度同健侧比<50%，跟骨结节角5~15°。差：日常工作生活受影响,负重疼痛，跛行，需扶拐或应用轮椅,足外形明显异常。踝关节活动基本消失，跟骨结节角<5或呈负角。
3.2 结果 本组69例58足，经6个月～3年，平均随访15个月,按上述标准评定。优28足，良13足，中3足，差2。优良率89.1%。
4 讨论
4.1 跟骨骨折占全身骨折的2%，占全部跗骨骨折的60%。通常由高处坠落所致。受伤机制为坠落时足跟着地，跟骨受到地面的冲击力和距骨的压力所致，跟骨骨折的后遗症很多。上世纪70年代以来，国外许多学者提倡切开复位内固定，但对于严重的粉碎性骨折，很难在直视下复位，即使骨折复位也很难做到坚强的内固定，仍需较长时间的外固定。牵引疗法虽能调整复位的程度，但卧床时间长，并发症多，并不能收到满意效果。经皮撬拨复位有一下优点：①术中不损伤软组织，不剥离骨膜，骨折碎块在相对完整的骨膜和软组织包裹下减少了对骨折愈合的干扰，复位后的骨折块容易获得稳定的固定。②经皮撬拨能使塌陷的跟骨骨折复位横向挤压能使增宽的跟骨恢复，纵向跟骨牵拉能使高度恢复，使Bohler角达到较为满意的程度。
4.2 手术的关键点是注意选择好撬拨钢针与第一根固定钢针位于跟骨结节的入点，在透视监视下掌握好钢针的进针方向及进针深度，无误后即行撬拨。如跟骨骨折塌陷较重，跟骨结节骨折块上移严重，则在跟骨结节处打一临时牵引针向后下牵引，使撬拨复位变得容易，更有效恢复跟骨的高度与长度。
4.3 跟骨骨折的理想复位要求达到恢复跟骨正常长度、宽度、高度。恢复跟距关节、跟骰关节面的正常解剖关系，恢复正常的Gissane氏角及跟骨结节角。我们采用经皮撬拨，将塌陷的骨块撬起恢复了跟距关节面的解剖关系，同时有效恢复了正常的Gissane氏角及跟骨结节角，用一枚骨圆针穿过塌陷骨折块将跟距关节固定，可有效维持这个角度，通过跟骨结节临时牵引针牵引能较好地恢复跟骨长度与高度。通过牵引针的作用能较好地牵开骨折的嵌插，辅以手法，使跟骨外侧壁达到满意复位，亦恢复了跟骨的宽度。经我们临床观察应用经皮撬拨复位来恢复跟骨的高度、宽度和关节面平整，尽管复位没能达到完全解剖复位，但疗效甚满意。
4.4 本法将中医正骨手法与现代骨科牵引治疗技术相结合，不手术非侵入性治疗，不损伤软组织，不剥离骨膜，骨折碎块在相对完整的骨膜和软组织包裹下减少了对骨折愈合的干扰。同时按中医伤科三期辨证治疗原则，配合内服活血化瘀、消肿止痛、接骨续筋中药治疗，术后早期指导功能锻炼，并用我院自制二号洗药外洗，早期模造为关节功能恢复提供了条件，减少了创伤性关节炎的发生。
【关键词】 跟骨骨折； 经皮撬拨复位； 跟骨关节内骨折
1 临床资料
本组69例均为闭合性骨折，男48例，女21例，年龄最大61岁，年龄最小15岁，平均25岁。车祸伤3例,舌状骨折18例，关节内压缩骨折51例。横径增宽者39足，足跟内翻、外翻者26足，其跟骨结节角均有不同程度的改变(-8~25°)，平均14.2°。伤后至本次就诊时间最短25分钟，最长2.5周，平均2天。
2 治疗方法
2.1 麻醉：硬膜外麻醉。
2.2 体位：侧卧位，患侧在上。在腓骨头、髋关节和腋下部放置软垫，在两个小腿之间放置一个枕头。保持足与髋关节同样的高度，使腿基本上与地面平行。对足和跟骨作侧位和前后位的透视，观察骨折情况确定最佳透视位置。
2.3 复位固定：手术在C臂X线机透视下进行,用1枚3mm或3.5mm的骨圆针，从跟骨后上方跟腱的外侧插入到塌陷的骨折块中，方向朝向后关节面前部分的下缘但不超过关节面。第二枚骨圆针在跟腱止点内下方顺塌陷骨折块的轴线进针至塌陷骨折块的下缘，一只手放在第一枚骨圆针上，将两拇指放在脚的足底部，接近跟骨中部骨折平面另一只手放在前足上，向跖侧加压前足的同时向远侧推拉第一枚骨圆针，借助这种杠杆的力量撬起塌陷的骨折块。并在骨圆针上加外翻力使移位的骨折块向内上撬拨复位，经透视证实塌陷骨折块已翘起，跟距关节面恢复平整。将第二枚骨圆针穿过骨折部位起维持复位的作用。此时复位者用手掌挤压后跟，压紧或叩顶跟骨外侧壁，通常可听到清晰的骨块嵌插声，表明复位已达目的，跟骨的正常宽度基本恢复。用第3枚骨圆针于跟腱止点外下方进针，透视下穿入塌陷骨折块下方的两骨折断端并继续进针至骰骨固定，这样对防止关节面骨折块再塌陷起重要作用。拔出撬拨钢针，根据术中骨折固定的需要再打入第三枚固定针，将跟骨结节骨折块与塌陷骨折块固定。透视下示骨折复位及固定均满意后，弯曲针尾剪短留于皮外，无菌敷料包扎。
2.4 术后处理：术后常规应用抗生素及消肿药物。术后不做外固定，抬高患肢，术后第二天即可进行足趾屈伸活动。6周后积极进行踝关节和中足关节活动锻炼，术后8周去除钢针进行距下关节的功能锻炼以模造关节面，负重需待X线证实骨折完全愈合后才开始。
3 治疗结果
3.1 疗效评定标准根据患者的足跟外形，踝关节活动度及X线表现综合评定。优：患足同正常足功能无差异，足部外形正常，踝关节活动度正常，跟骨结节角>20°。良：患者能胜任工作及日常生活，患足无疼痛，仅有轻度不适感，足外形轻度异常，但不影响穿鞋，踝关节活动度同健侧比较>50%，跟骨结节角15~20°。可：能维持工作及日常生活，踝关节活动度受限,足部轻度疼痛,足外形异常。不能穿皮鞋，只能穿软鞋，跟底脂肪垫变薄，有骨刺形成,踝关节活动度同健侧比<50%，跟骨结节角5~15°。差：日常工作生活受影响,负重疼痛，跛行，需扶拐或应用轮椅,足外形明显异常。踝关节活动基本消失，跟骨结节角<5或呈负角。
3.2 结果 本组69例58足，经6个月～3年，平均随访15个月,按上述标准评定。优28足，良13足，中3足，差2。优良率89.1%。
4 讨论
4.1 跟骨骨折占全身骨折的2%，占全部跗骨骨折的60%。通常由高处坠落所致。受伤机制为坠落时足跟着地，跟骨受到地面的冲击力和距骨的压力所致，跟骨骨折的后遗症很多。上世纪70年代以来，国外许多学者提倡切开复位内固定，但对于严重的粉碎性骨折，很难在直视下复位，即使骨折复位也很难做到坚强的内固定，仍需较长时间的外固定。牵引疗法虽能调整复位的程度，但卧床时间长，并发症多，并不能收到满意效果。经皮撬拨复位有一下优点：①术中不损伤软组织，不剥离骨膜，骨折碎块在相对完整的骨膜和软组织包裹下减少了对骨折愈合的干扰，复位后的骨折块容易获得稳定的固定。②经皮撬拨能使塌陷的跟骨骨折复位横向挤压能使增宽的跟骨恢复，纵向跟骨牵拉能使高度恢复，使Bohler角达到较为满意的程度。
4.2 手术的关键点是注意选择好撬拨钢针与第一根固定钢针位于跟骨结节的入点，在透视监视下掌握好钢针的进针方向及进针深度，无误后即行撬拨。如跟骨骨折塌陷较重，跟骨结节骨折块上移严重，则在跟骨结节处打一临时牵引针向后下牵引，使撬拨复位变得容易，更有效恢复跟骨的高度与长度。
4.3 跟骨骨折的理想复位要求达到恢复跟骨正常长度、宽度、高度。恢复跟距关节、跟骰关节面的正常解剖关系，恢复正常的Gissane氏角及跟骨结节角。我们采用经皮撬拨，将塌陷的骨块撬起恢复了跟距关节面的解剖关系，同时有效恢复了正常的Gissane氏角及跟骨结节角，用一枚骨圆针穿过塌陷骨折块将跟距关节固定，可有效维持这个角度，通过跟骨结节临时牵引针牵引能较好地恢复跟骨长度与高度。通过牵引针的作用能较好地牵开骨折的嵌插，辅以手法，使跟骨外侧壁达到满意复位，亦恢复了跟骨的宽度。经我们临床观察应用经皮撬拨复位来恢复跟骨的高度、宽度和关节面平整，尽管复位没能达到完全解剖复位，但疗效甚满意。
4.4 本法将中医正骨手法与现代骨科牵引治疗技术相结合，不手术非侵入性治疗，不损伤软组织，不剥离骨膜，骨折碎块在相对完整的骨膜和软组织包裹下减少了对骨折愈合的干扰。同时按中医伤科三期辨证治疗原则，配合内服活血化瘀、消肿止痛、接骨续筋中药治疗，术后早期指导功能锻炼，并用我院自制二号洗药外洗，早期模造为关节功能恢复提供了条件，减少了创伤性关节炎的发生。