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关键词鼻内镜下手术治疗;难治性鼻出血
随着内窥镜鼻腔鼻窦外科和鼻眼相关外科的发展,经鼻内镜下治疗难治性鼻出血得到发展。鼻出血是临床常见的症状之一,可纯由鼻病引起,亦可由全身疾病所致。反复出血可导致贫血。而难治性鼻出血的治疗是临床上比较刺手的难题。以往常用的方法为凡士林纱条前鼻孔填塞,或前、后鼻孔同时填塞,病人痛苦较大,疗效也不确切[1];也有报道施行动脉结孔和介入治疗,但疗效并不理想,再出血率仍然较高,且并发症多,价格昂贵[2]。我科于2005年1月至2009年1月在鼻内镜下应用电灼止血法对15例难治性鼻出血患者进行治疗,取得满意的效果,报道如下:
1资料与方法
1.1临床资料
本组15例患者,男9例,女6例。年龄45～82岁,平均68岁。出血相关因素:高血压9例,鼻腔术后出血1例,鼻中隔偏曲3例,不明原因2例。全部患者入院前均作过1～4次前后鼻孔填塞,入院时仍有间断性的鼻腔、口咽部渗血。出血部位:下鼻道顶部8例,嗅裂鼻中隔部4例,鼻底后部2例,下鼻甲后端1例。
1.2 治疗方法
1.2.1手术器械
①鼻内窥镜,0゜、30゜、70゜;②克氏针改制的绝缘电灼针,2mm内径硬塑细吸引管;③高频电刀。
1.2.2手术方法
患者取仰卧位,常规消毒铺巾。用1%的卡因+1‰肾上腺素棉片行鼻腔粘膜表面充分麻醉3次共10min～5min。吸除鼻腔内血液及分泌物,对鼻腔有填塞物仍处于出血状态者,用含麻醉药棉片逐步替代原有填塞物,同时在鼻内镜引导下仔细寻找出血部位。重点检查鼻中隔后部,下鼻道和鼻腔底部的后部,中、下鼻甲后端,后鼻孔和鼻咽部。查明出血点或可疑出血点后,根据出血部位,选择不同的止血方法:①8例下鼻道顶部出血者,由于其出血部位粘膜较薄,直接烧灼止血困难,遂以2%利多卡因和50%高糖按1:1混合,局部注射,使局部粘膜肿胀,再以细吸引管边吸引边在鼻内镜引导下电灼止血,创面覆盖一层明胶海绵。②对4例嗅裂鼻中隔部出血者,由于其鼻中隔偏曲,使此处鼻腔狭窄,操作困难,用绝缘电灼针电灼止血,表面覆盖一层明胶海绵。③3例鼻底后部和下鼻甲后端出血者,均以点状动脉出血,用绝缘电灼针电灼止血。
2结果
本组15例均顺利找到出血部位,经1次手术治愈。术后鼻部疼痛轻微,观察3d～5d出院。2例患者术后有少量渗血,未予特殊处理,5 d后痊愈出院。本组无严重并发症,随访6个月至3年未见出血复发。
3讨论
3.1难治性鼻出血的定义
对于难以控制反复发作的鼻出血患者,目前使用的名称很多,如:难治性鼻出血,顽固性鼻出血以及鼻腔深部出血等,同时对于出血频度,出血量及采用的止血方法亦无统一标准。本组为达到相对统一,将常规鼻窥检查未发现出血点,并经规范的鼻腔填塞(前鼻孔或后鼻孔)仍未控制的鼻出血称之为难治性鼻出血。
3.2难治性鼻出血的好发部位及误诊原因
对于难治性鼻出血,以往多笼统认为此类出血主要来源于鼻腔后部的静脉丛,鼻中隔后段及鼻底部[3、4],这种沿用已久的观念实际上并非正确,目前已引起一些学者的注意[5],本组18例患者中,无1例发生在上述部位。常见部位依次为:下鼻道顶部(8例),尤其易发生于穹隆项部中后1/3交界处;嗅裂鼻隔部(4例),全部位于中鼻甲对应之中隔处;鼻底后部(2例),下鼻甲后端(1例)。中、下鼻道的血液供应来源于蝶腭动脉的分支鼻后外侧动脉,而嗅裂区则来源于筛前动脉,出血容易发生在这些区域,可能与其局部结构有关,一方面这些解剖部位多呈直角弯曲状,受鼻腔空气层流压力刺激明显;另一方面血管在弯折部位,承受的血流冲击压力较大,以往这些部位之所以未引起注意,主要是位置隐蔽、深在,如果不将中、下鼻甲作相应的骨折移位,即使应用鼻内镜亦很难窥及出血点,另外受传统观念的影响,如果遇到反复鼻腔填塞失败的病例,即归结于静脉丛、鼻中隔后段及鼻底部的出血,而忽略了真正的出血部位。静脉丛的出血,临床实际很少见,我们分析可能与下列因素有关:鼻腔检查时医师经常会看到静脉丛的怒张静脉,从而造成一种先入为主的错觉,故只要是鼻腔后部有血液涌出,往往误认为出血来自该静脉丛;根据血流动力学理论,动脉压高于静脉压,加上血管壁粥样硬化,其破裂出血的可能性远较静脉大得多;临床证实,心脑血管破裂出血,主要为动脉性出血,而静脉虽然管壁较薄,但因其顺应性较好,不易溃破;鼻腔后部所受的物理、化学刺激较少,故静脉丛远不像鼻腔前部静脉丛那样容易损伤出血。
3.3 治疗
鼻腔后部出积压在处理时应首先作局部止血,再作病因治疗。本组15例均有1次以上前后鼻孔填塞史。填塞过程中患者痛苦大,填塞引起的头痛、缺氧症状常妨碍正常呼吸和睡眠,患者难以忍受。在填塞或抽取纱条的过程中虚脱、休克时有发生,尤其是对伴有高血压或冠心病的老年患者;填塞物在鼻腔的时间延长,可引起鼓室积液、中耳炎、上呼吸道感染、肺部感染等并发症。鼻腔后部出血,由于部位较隐蔽深在,尤其在伴有鼻中隔偏曲、鼻甲肥大者,采用额镜反光照明,不易看到出血部位;经多次鼻腔填塞者,其粘膜擦伤后的出血极易与真正的出血部位相混淆,会导致填塞不准确或无效填塞,且易导致鼻腔粘连;治疗医生的经验不足、止轿技巧差,后鼻孔纱球大小不适合、位置不当,也是造成鼻腔后部出血疗效不好的一个重要原因[6]。动脉结扎术有 一定的风险;介入治疗需要特殊的材料和器械,并发症多,价格昂贵,且由于血管之间交通支多,再出血率较高[2]。影响鼻腔后部出血疗效的原因是多方面的,关键在于迅速找到出血点和给予正确有效的止血措施。
应用鼻内窥镜检查及止血有以下优点:①亮度强,视野广阔、清楚,视线可以折射。②体积小,能够检查整个鼻腔,可以进入鼻腔深部和狭小的部位,如下鼻道后段、中鼻道、鼻中隔后段、鼻腔后段和鼻咽部等部位。③通过吸引管可在直视下边吸连吸电灼,由于及时清除血液和分泌物使视野清楚,同时也使电灼更加有效,特别对出血面大且有活动性出血者。绝缘电灼针细长,头部不同的角度使之能够进入吸引管不能到达的狭小部位电凝止血。操作灵活准确,止血可靠,并可最大限度地减少对周围正常组织的损伤。本组15例均找到出血部位,一次止血成功。鼻部疼痛轻微。④应用鼻内窥镜、绝缘电灼针、细吸引管和高频电刀治疗出血,方法可靠,设备简单,费用低,一般医院均能开展,临床上值得广泛推广应用。
3.4操作要点
①应充分麻醉和收敛鼻腔粘膜,以减少痛苦、扩大视野。②病人常因出血而紧张和恐惧,应先予以安慰,必要时给以镇静剂。③疑有休克者要先抗休克治疗。④电灼时用绝缘外套,防止烧伤病人。⑤对长期高血压的患者防止并发心脑血管意外。⑥尽可能了解病史及必要的化验检查,以排除凝血功能障碍性疾病,如血小板减少性紫癜、血友病、尿毒症以及严重肝脏疾病,因烧灼可以使血腔粘膜创面扩大,故此时不宜施术。颅底外伤所引起的反复严重性鼻出血,常是由于颈内动脉内段破裂、动静脉瘘或假性动脉瘤形成,需行颈内动脉结扎或开颅手术检查才能达到治愈目的[7]。
参考文献
[1] 田勇泉.耳鼻咽喉科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2001.168.
[2] 林尚泽.严重鼻血衄行颌内动脉栓塞术并发脑梗塞死亡[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1996.29(4):209-210.
[3] 王忠植、张小伯 主编.耳鼻咽喉科治疗学[M].北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1997.439-443.
[4] 徐源.1355例鼻出血病因和出血部位分析[J].临床耳鼻咽喉科杂志,1992,6:42-43.
[5] 颜永毅、许荣、封新荣 等.鼻内窥镜下寻找鼻腔深部出血点的体会[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2000,35:383.
[6] 黄红彦、崔永华、高起学.鼻出血止力血失败的相关因素及分析治疗[J].临床耳鼻咽喉科杂志,1996,10(6):352-354.
[7] 杨大章、史冬雪、王忠植.内窥镜在治疗难治性鼻出血中的应用[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1996,36(1):54.
随着内窥镜鼻腔鼻窦外科和鼻眼相关外科的发展,经鼻内镜下治疗难治性鼻出血得到发展。鼻出血是临床常见的症状之一,可纯由鼻病引起,亦可由全身疾病所致。反复出血可导致贫血。而难治性鼻出血的治疗是临床上比较刺手的难题。以往常用的方法为凡士林纱条前鼻孔填塞,或前、后鼻孔同时填塞,病人痛苦较大,疗效也不确切[1];也有报道施行动脉结孔和介入治疗,但疗效并不理想,再出血率仍然较高,且并发症多,价格昂贵[2]。我科于2005年1月至2009年1月在鼻内镜下应用电灼止血法对15例难治性鼻出血患者进行治疗,取得满意的效果,报道如下:
1资料与方法
1.1临床资料
本组15例患者,男9例,女6例。年龄45～82岁,平均68岁。出血相关因素:高血压9例,鼻腔术后出血1例,鼻中隔偏曲3例,不明原因2例。全部患者入院前均作过1～4次前后鼻孔填塞,入院时仍有间断性的鼻腔、口咽部渗血。出血部位:下鼻道顶部8例,嗅裂鼻中隔部4例,鼻底后部2例,下鼻甲后端1例。
1.2 治疗方法
1.2.1手术器械
①鼻内窥镜,0゜、30゜、70゜;②克氏针改制的绝缘电灼针,2mm内径硬塑细吸引管;③高频电刀。
1.2.2手术方法
患者取仰卧位,常规消毒铺巾。用1%的卡因+1‰肾上腺素棉片行鼻腔粘膜表面充分麻醉3次共10min～5min。吸除鼻腔内血液及分泌物,对鼻腔有填塞物仍处于出血状态者,用含麻醉药棉片逐步替代原有填塞物,同时在鼻内镜引导下仔细寻找出血部位。重点检查鼻中隔后部,下鼻道和鼻腔底部的后部,中、下鼻甲后端,后鼻孔和鼻咽部。查明出血点或可疑出血点后,根据出血部位,选择不同的止血方法:①8例下鼻道顶部出血者,由于其出血部位粘膜较薄,直接烧灼止血困难,遂以2%利多卡因和50%高糖按1:1混合,局部注射,使局部粘膜肿胀,再以细吸引管边吸引边在鼻内镜引导下电灼止血,创面覆盖一层明胶海绵。②对4例嗅裂鼻中隔部出血者,由于其鼻中隔偏曲,使此处鼻腔狭窄,操作困难,用绝缘电灼针电灼止血,表面覆盖一层明胶海绵。③3例鼻底后部和下鼻甲后端出血者,均以点状动脉出血,用绝缘电灼针电灼止血。
2结果
本组15例均顺利找到出血部位,经1次手术治愈。术后鼻部疼痛轻微,观察3d～5d出院。2例患者术后有少量渗血,未予特殊处理,5 d后痊愈出院。本组无严重并发症,随访6个月至3年未见出血复发。
3讨论
3.1难治性鼻出血的定义
对于难以控制反复发作的鼻出血患者,目前使用的名称很多,如:难治性鼻出血,顽固性鼻出血以及鼻腔深部出血等,同时对于出血频度,出血量及采用的止血方法亦无统一标准。本组为达到相对统一,将常规鼻窥检查未发现出血点,并经规范的鼻腔填塞(前鼻孔或后鼻孔)仍未控制的鼻出血称之为难治性鼻出血。
3.2难治性鼻出血的好发部位及误诊原因
对于难治性鼻出血,以往多笼统认为此类出血主要来源于鼻腔后部的静脉丛,鼻中隔后段及鼻底部[3、4],这种沿用已久的观念实际上并非正确,目前已引起一些学者的注意[5],本组18例患者中,无1例发生在上述部位。常见部位依次为:下鼻道顶部(8例),尤其易发生于穹隆项部中后1/3交界处;嗅裂鼻隔部(4例),全部位于中鼻甲对应之中隔处;鼻底后部(2例),下鼻甲后端(1例)。中、下鼻道的血液供应来源于蝶腭动脉的分支鼻后外侧动脉,而嗅裂区则来源于筛前动脉,出血容易发生在这些区域,可能与其局部结构有关,一方面这些解剖部位多呈直角弯曲状,受鼻腔空气层流压力刺激明显;另一方面血管在弯折部位,承受的血流冲击压力较大,以往这些部位之所以未引起注意,主要是位置隐蔽、深在,如果不将中、下鼻甲作相应的骨折移位,即使应用鼻内镜亦很难窥及出血点,另外受传统观念的影响,如果遇到反复鼻腔填塞失败的病例,即归结于静脉丛、鼻中隔后段及鼻底部的出血,而忽略了真正的出血部位。静脉丛的出血,临床实际很少见,我们分析可能与下列因素有关:鼻腔检查时医师经常会看到静脉丛的怒张静脉,从而造成一种先入为主的错觉,故只要是鼻腔后部有血液涌出,往往误认为出血来自该静脉丛;根据血流动力学理论,动脉压高于静脉压,加上血管壁粥样硬化,其破裂出血的可能性远较静脉大得多;临床证实,心脑血管破裂出血,主要为动脉性出血,而静脉虽然管壁较薄,但因其顺应性较好,不易溃破;鼻腔后部所受的物理、化学刺激较少,故静脉丛远不像鼻腔前部静脉丛那样容易损伤出血。
3.3 治疗
鼻腔后部出积压在处理时应首先作局部止血,再作病因治疗。本组15例均有1次以上前后鼻孔填塞史。填塞过程中患者痛苦大,填塞引起的头痛、缺氧症状常妨碍正常呼吸和睡眠,患者难以忍受。在填塞或抽取纱条的过程中虚脱、休克时有发生,尤其是对伴有高血压或冠心病的老年患者;填塞物在鼻腔的时间延长,可引起鼓室积液、中耳炎、上呼吸道感染、肺部感染等并发症。鼻腔后部出血,由于部位较隐蔽深在,尤其在伴有鼻中隔偏曲、鼻甲肥大者,采用额镜反光照明,不易看到出血部位;经多次鼻腔填塞者,其粘膜擦伤后的出血极易与真正的出血部位相混淆,会导致填塞不准确或无效填塞,且易导致鼻腔粘连;治疗医生的经验不足、止轿技巧差,后鼻孔纱球大小不适合、位置不当,也是造成鼻腔后部出血疗效不好的一个重要原因[6]。动脉结扎术有 一定的风险;介入治疗需要特殊的材料和器械,并发症多,价格昂贵,且由于血管之间交通支多,再出血率较高[2]。影响鼻腔后部出血疗效的原因是多方面的,关键在于迅速找到出血点和给予正确有效的止血措施。
应用鼻内窥镜检查及止血有以下优点:①亮度强,视野广阔、清楚,视线可以折射。②体积小,能够检查整个鼻腔,可以进入鼻腔深部和狭小的部位,如下鼻道后段、中鼻道、鼻中隔后段、鼻腔后段和鼻咽部等部位。③通过吸引管可在直视下边吸连吸电灼,由于及时清除血液和分泌物使视野清楚,同时也使电灼更加有效,特别对出血面大且有活动性出血者。绝缘电灼针细长,头部不同的角度使之能够进入吸引管不能到达的狭小部位电凝止血。操作灵活准确,止血可靠,并可最大限度地减少对周围正常组织的损伤。本组15例均找到出血部位,一次止血成功。鼻部疼痛轻微。④应用鼻内窥镜、绝缘电灼针、细吸引管和高频电刀治疗出血,方法可靠,设备简单,费用低,一般医院均能开展,临床上值得广泛推广应用。
3.4操作要点
①应充分麻醉和收敛鼻腔粘膜,以减少痛苦、扩大视野。②病人常因出血而紧张和恐惧,应先予以安慰,必要时给以镇静剂。③疑有休克者要先抗休克治疗。④电灼时用绝缘外套,防止烧伤病人。⑤对长期高血压的患者防止并发心脑血管意外。⑥尽可能了解病史及必要的化验检查,以排除凝血功能障碍性疾病,如血小板减少性紫癜、血友病、尿毒症以及严重肝脏疾病,因烧灼可以使血腔粘膜创面扩大,故此时不宜施术。颅底外伤所引起的反复严重性鼻出血,常是由于颈内动脉内段破裂、动静脉瘘或假性动脉瘤形成,需行颈内动脉结扎或开颅手术检查才能达到治愈目的[7]。
参考文献
[1] 田勇泉.耳鼻咽喉科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2001.168.
[2] 林尚泽.严重鼻血衄行颌内动脉栓塞术并发脑梗塞死亡[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1996.29(4):209-210.
[3] 王忠植、张小伯 主编.耳鼻咽喉科治疗学[M].北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1997.439-443.
[4] 徐源.1355例鼻出血病因和出血部位分析[J].临床耳鼻咽喉科杂志,1992,6:42-43.
[5] 颜永毅、许荣、封新荣 等.鼻内窥镜下寻找鼻腔深部出血点的体会[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2000,35:383.
[6] 黄红彦、崔永华、高起学.鼻出血止力血失败的相关因素及分析治疗[J].临床耳鼻咽喉科杂志,1996,10(6):352-354.
[7] 杨大章、史冬雪、王忠植.内窥镜在治疗难治性鼻出血中的应用[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1996,36(1):54.