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[摘要]目的：比较异丙酚单独或复合芬太尼用于无痛隆鼻术中的麻醉效果。方法：就医者40例，随机分配为A组（异丙酚）和B组（异丙酚复合芬太尼）,每组各20例。A组静注异丙酚1.5～2mg.kg-1使其入睡后手术开始，术中异丙酚以4～6mg.kg-1.h-1微泵维持。B组先静脉注射芬太尼0.1mg,随后麻醉过程同A组。记录术中体动反应次数、异丙酚用量, 记录麻醉前、麻醉后2min、5min、10min、手术结束时的MAP、HR、RR和SPO2,记录麻醉过程中发生的不良反应。结果：B组术中体动反应次数和异丙酚用量都明显少于A组(P<0.01)，B组麻醉后2min时MAP、HR、RR和SPO2明显下降（P<0.05或P<0.01），但在麻醉后5min时都恢复正常。结论：在无痛隆鼻术麻醉中复合芬太尼未明显增加麻醉不良反应，但增强了镇痛效果，能明显减少体动反应，减少异丙酚使用量，降低治疗费用。
[关键词]异丙酚；芬太尼；麻醉；隆鼻术
[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2007）09-1220-03
Comparison between propofol alone and combined with fentanyl in anesthesia for nose augmentation
FENG Peng-jiu1,JIANG Zong-bin2,HUANG Jiang-feng2,CHEN Li-ni2,HUANG Zi-jin2
(Department of Anesthesia, Guangxi Medical University, Guangxi,China:1. the Fifth Hospital, Liuzhou 545001;2. The West Hospital, Nanning 530007)
Abstract:ObjectiveTo compare the effect of propofol alone with that combined with fentanyl in anesthesia for nose augmentation. Methods40 patients received nose augmentation were randomized into group A(propofol) and group B(propofol and fentanyl), each group 20 patients. In group A, propofol 1.5～2mg.kg-1 was administered i.v. before surgery followed with 4～6mg.kg-1.h-1 with microinfusion pump. In group B, fentanyl 0.1 mg i.v. before propofol was used and other procedure was the same as group A. Restless movings, doses of propofol and adverse effects during the procedure were recorded. MAP, HR, RR and SPO2 at preanesthesia, 2min, 5min, 10min and immediately after the surgery were recorded too. ResultsThe restless movings and propofol doses were fewer in group B than in group A(P<0.05). MAP, HR, RR and SPO2 significantly decreased at 2 minute in group B(P<0.05 or P<0.01),but resumed to the level of preanesthesia at 5 minute. ConclusionAdverse effects during anesthesia did not significantly increase when propofol combined with fentanyl for nose augmentation. But the efficacy of analgesia was enhanced, thus restless movings, propofol doses and expense of treatment decreased.
Key words: propofol; fentanyl; anesthesia; nose augmentation
无痛隆鼻术主要在局部麻醉复合静脉麻醉下进行，因此静脉麻醉在这类手术中的主要目的往往是为了镇静。那么，麻醉性镇痛药芬太尼是否还有使用的必要？为此我们对异丙酚单独或复合芬太尼用于无痛隆鼻术进行比较，现报道如下。
1资料和方法
1.1 一般资料：就医者共40例,均为女性，年龄19～29岁,体重46～62kg,ASA均为Ⅰ级,都是第一次接受隆鼻术。40例观察者随机分配为A组（异丙酚）和B组（异丙酚复合芬太尼）,每组各20例。两组术前年龄、体重无统计学差异,见表1。
1.2 麻醉及手术方式：术前常规禁食，入室后全程监测ECG、HR、BP、SpO2、RR。术前30min 静注阿托品0.5mg，术中鼻导管吸氧，流量1～3L.min-1，多功能麻醉机和气管插管装置备用。A组先静脉注射异丙酚1.5～2mg.kg-1使就医者入睡，待睫毛反射消失后，手术开始，术中异丙酚4～6mg.kg-1.h-1微泵持续静脉注射, 如有体动反应，则快速注射异丙酚0.5mg.kg-1。B组先静脉注射芬太尼0.1mg,随后麻醉过程同A组。隆鼻术均为标准手术方式，术者先行局部浸润麻醉，然后在鼻孔缘内侧做切口，分离鼻背筋膜，置入假体。
1.3 数据采集：记录手术时间、术中体动反应次数、术中异丙酚用量、术毕清醒时间、离院时间；记录麻醉前、麻醉后2min、5min、10min、手术结束时的MAP、HR、RR和SPO2；记录发生异丙酚注射疼痛的人数及VAS评分、就医者清醒后对梦境的描述和术后精神表现。
1.4 统计分析：用 SPSS 13.0 软件进行统计学处理，计量资料以均值土标准差(x±s)表示，组间比较用独立样本t检验，组内比较用配对t检验；计数资料比较用χ2检验，P<0.05差异有显著意义,P< 0.01 差异有非常显著意义。
2结果
2.1 两组手术时间、术毕清醒时间无统计学差异,见表1；B组术中体动反应次数和异丙酚用量都明显少于A组(P<0.01)，但B组术毕离院时间长于A组(P<0.01)，见表1。
2.2 A组麻醉后2min时，MAP、HR、RR和SPO2都比麻醉前稍下降,但无统计学差异；B组麻醉后2min时MAP、HR、RR和SPO2都比麻醉前明显下降（P<0.05或P<0.01,MAP、RR和SPO2也明显低于A组（P<0.05）；其他各时点上述观察值组内、组间都无统计学差异,见表2。
2.3 两组术后梦境描述无统计学差异；在术后精神表现方面，两组欣快感和嗜睡的发生率无统计学差异，但B组术后头晕比较明显（P=0.05）；两组都发生几率较高的注射疼痛,A组VAS评分为(1.9±1.20)分，B组VAS评分为(1.8±1.0)分，两组VAS评分无统计学差异，但B组VAS评分3～4分者相对较少(与A组比较P<0.05)，见表3。
3讨论
3.1 以往的隆鼻术一般使用局部麻醉，在手术的某些步骤中可能有一定的疼痛，由于对整个手术过程知晓，就医者可与手术医生进行主动配合完成手术。但是，术中知晓对某些就医者可能造成一定的心理创伤，特别是术前有负性心理的就医者。近年来，医疗机构对人性化医疗服务更加重视和麻醉技术的提高使得越来越多的就医者可以在无痛和无知觉的条件下进行美容手术。美容整形手术对麻醉的要求是无痛、微创、恢复快、尽量不住院[1]。静脉麻醉药物异丙酚具有起效快、作用时间短的优点，已经广泛应用于无痛美容手术[2,3,4]。但异丙酚几乎没有镇痛作用[5],所以在多数的无痛美容麻醉中需要与麻醉性镇痛药物配合使用。
3.2 本研究发现,在施行局部麻醉、鼻背筋膜分离和假体置入时都可发生体动反应。单独使用异丙酚麻醉在上述手术步骤体动比较明显，需要快速加大异丙酚使用量，而复合芬太尼后在上述手术步骤时很少发生体动，即使发生，其程度也明显轻于单独使用异丙酚者。以上情况表明，本研究的两组隆鼻术中虽然都施行了局部麻醉，但由于局部麻醉本身的刺激和局部麻醉作用的不充分使得在手术的某些步骤仍然存在疼痛反应。现代麻醉学认为疼痛表现为痛感受和痛反应。静脉使用异丙酚进行麻醉，使就医者完全入睡，消除了痛感受，但由于对手术过程不知晓,无法主动配合，所以轻微的疼痛刺激仍然引起了痛反应——体动反应，影响手术操作。本研究表明，单纯使用异丙酚不能很好地控制疼痛反应,故体动者多,而复合芬太尼后镇痛作用增强,体动者减少。此外，由于复合芬太尼后镇痛作用增强，异丙酚的用量明显减少，这也直接降低了治疗费用。
3.3 异丙酚对呼吸、循环系统都有抑制作用，个体差异较大[2-3]，复合芬太尼以后其副作用更加明显。本研究中，两组都为ASAⅠ级的年轻就医者，所以在使用异丙酚后只出现了时间较短的循环抑制，虽然B组表现比A组明显，但由于其血压和心率都在正常范围，仍不需要特殊处理。单独使用异丙酚麻醉也可以发生一过性呼吸抑制,但与注射速度有明显关系[1]。A组中未发生明显呼吸抑制，主要与注射速度较慢有关。B组呼吸抑制较明显，表现为麻醉后呼吸频率减慢、呼吸幅度下降以及血氧饱和度降低，这与复合芬太尼有关，但都属于轻度缺氧，而且时间短暂，经过鼻导管吸氧1～2min后上述指标都能恢复正常。有报道异丙酚麻醉后患者容易出现欣快感[6]，个别患者有梦境的描述，复合芬太尼后不影响上述作用。本研究结果还表明，使用芬太尼后虽然没有降低异丙酚注射疼痛的发生几率，但使其注射疼痛的程度降低。复合芬太尼后就医者离院的时间相对延长，这与阿片类药物容易引起头晕和嗜睡等副作用有关,但离院时间很少超过30min。
综上所述，异丙酚复合芬太尼用于无痛隆鼻术，既增强了镇痛效果，抑制了疼痛引起的应激反应，又明显减少体动反应，减少异丙酚使用量，降低治疗费用，还不增加麻醉副作用的发生率，因此在无痛隆鼻术中复合应用芬太尼优于单纯应用异丙酚。
[参考文献]
[1]梁晓健,金宝玉,侯泽民,等.美容整形门诊手术无痛麻醉的应用[J].中国美容医学,2003, 12(3):317-318.
[2]张文安,李 文,王文利.门诊美容外科手术应用咪达哇仑或异丙酚辅助局麻的效果比较[J].中国美容医学,2005,14(5):555-556.
[3]罗远国,薄红兵,甘学文,等. 异丙酚复合芬太尼静脉全麻在隆乳术中的应用[J].中国美容医学,2005,14(3):294-295.
[4]周茂华,姚 飞,王吉斗.异丙酚麻醉下无痛共振脂肪抽吸[J].中国美容医学,2005,14(5):564.
[5]刘俊杰,赵 俊.现代麻醉学[M],2版.北京:人民卫生出版社,1996:295-296.
[6]赵 宏,孙艺丹.异丙酚分别联合芬太尼和咪达唑仑应用于无痛胃镜的临床效果评价[J].新疆医科大学学报,2005,28(7):238-239.
[收稿日期]2007-05-29 [修回日期]2007-08-18
编辑/张惠娟
注：“本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。”
[关键词]异丙酚；芬太尼；麻醉；隆鼻术
[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2007）09-1220-03
Comparison between propofol alone and combined with fentanyl in anesthesia for nose augmentation
FENG Peng-jiu1,JIANG Zong-bin2,HUANG Jiang-feng2,CHEN Li-ni2,HUANG Zi-jin2
(Department of Anesthesia, Guangxi Medical University, Guangxi,China:1. the Fifth Hospital, Liuzhou 545001;2. The West Hospital, Nanning 530007)
Abstract:ObjectiveTo compare the effect of propofol alone with that combined with fentanyl in anesthesia for nose augmentation. Methods40 patients received nose augmentation were randomized into group A(propofol) and group B(propofol and fentanyl), each group 20 patients. In group A, propofol 1.5～2mg.kg-1 was administered i.v. before surgery followed with 4～6mg.kg-1.h-1 with microinfusion pump. In group B, fentanyl 0.1 mg i.v. before propofol was used and other procedure was the same as group A. Restless movings, doses of propofol and adverse effects during the procedure were recorded. MAP, HR, RR and SPO2 at preanesthesia, 2min, 5min, 10min and immediately after the surgery were recorded too. ResultsThe restless movings and propofol doses were fewer in group B than in group A(P<0.05). MAP, HR, RR and SPO2 significantly decreased at 2 minute in group B(P<0.05 or P<0.01),but resumed to the level of preanesthesia at 5 minute. ConclusionAdverse effects during anesthesia did not significantly increase when propofol combined with fentanyl for nose augmentation. But the efficacy of analgesia was enhanced, thus restless movings, propofol doses and expense of treatment decreased.
Key words: propofol; fentanyl; anesthesia; nose augmentation
无痛隆鼻术主要在局部麻醉复合静脉麻醉下进行，因此静脉麻醉在这类手术中的主要目的往往是为了镇静。那么，麻醉性镇痛药芬太尼是否还有使用的必要？为此我们对异丙酚单独或复合芬太尼用于无痛隆鼻术进行比较，现报道如下。
1资料和方法
1.1 一般资料：就医者共40例,均为女性，年龄19～29岁,体重46～62kg,ASA均为Ⅰ级,都是第一次接受隆鼻术。40例观察者随机分配为A组（异丙酚）和B组（异丙酚复合芬太尼）,每组各20例。两组术前年龄、体重无统计学差异,见表1。
1.2 麻醉及手术方式：术前常规禁食，入室后全程监测ECG、HR、BP、SpO2、RR。术前30min 静注阿托品0.5mg，术中鼻导管吸氧，流量1～3L.min-1，多功能麻醉机和气管插管装置备用。A组先静脉注射异丙酚1.5～2mg.kg-1使就医者入睡，待睫毛反射消失后，手术开始，术中异丙酚4～6mg.kg-1.h-1微泵持续静脉注射, 如有体动反应，则快速注射异丙酚0.5mg.kg-1。B组先静脉注射芬太尼0.1mg,随后麻醉过程同A组。隆鼻术均为标准手术方式，术者先行局部浸润麻醉，然后在鼻孔缘内侧做切口，分离鼻背筋膜，置入假体。
1.3 数据采集：记录手术时间、术中体动反应次数、术中异丙酚用量、术毕清醒时间、离院时间；记录麻醉前、麻醉后2min、5min、10min、手术结束时的MAP、HR、RR和SPO2；记录发生异丙酚注射疼痛的人数及VAS评分、就医者清醒后对梦境的描述和术后精神表现。
1.4 统计分析：用 SPSS 13.0 软件进行统计学处理，计量资料以均值土标准差(x±s)表示，组间比较用独立样本t检验，组内比较用配对t检验；计数资料比较用χ2检验，P<0.05差异有显著意义,P< 0.01 差异有非常显著意义。
2结果
2.1 两组手术时间、术毕清醒时间无统计学差异,见表1；B组术中体动反应次数和异丙酚用量都明显少于A组(P<0.01)，但B组术毕离院时间长于A组(P<0.01)，见表1。
2.2 A组麻醉后2min时，MAP、HR、RR和SPO2都比麻醉前稍下降,但无统计学差异；B组麻醉后2min时MAP、HR、RR和SPO2都比麻醉前明显下降（P<0.05或P<0.01,MAP、RR和SPO2也明显低于A组（P<0.05）；其他各时点上述观察值组内、组间都无统计学差异,见表2。
2.3 两组术后梦境描述无统计学差异；在术后精神表现方面，两组欣快感和嗜睡的发生率无统计学差异，但B组术后头晕比较明显（P=0.05）；两组都发生几率较高的注射疼痛,A组VAS评分为(1.9±1.20)分，B组VAS评分为(1.8±1.0)分，两组VAS评分无统计学差异，但B组VAS评分3～4分者相对较少(与A组比较P<0.05)，见表3。
3讨论
3.1 以往的隆鼻术一般使用局部麻醉，在手术的某些步骤中可能有一定的疼痛，由于对整个手术过程知晓，就医者可与手术医生进行主动配合完成手术。但是，术中知晓对某些就医者可能造成一定的心理创伤，特别是术前有负性心理的就医者。近年来，医疗机构对人性化医疗服务更加重视和麻醉技术的提高使得越来越多的就医者可以在无痛和无知觉的条件下进行美容手术。美容整形手术对麻醉的要求是无痛、微创、恢复快、尽量不住院[1]。静脉麻醉药物异丙酚具有起效快、作用时间短的优点，已经广泛应用于无痛美容手术[2,3,4]。但异丙酚几乎没有镇痛作用[5],所以在多数的无痛美容麻醉中需要与麻醉性镇痛药物配合使用。
3.2 本研究发现,在施行局部麻醉、鼻背筋膜分离和假体置入时都可发生体动反应。单独使用异丙酚麻醉在上述手术步骤体动比较明显，需要快速加大异丙酚使用量，而复合芬太尼后在上述手术步骤时很少发生体动，即使发生，其程度也明显轻于单独使用异丙酚者。以上情况表明，本研究的两组隆鼻术中虽然都施行了局部麻醉，但由于局部麻醉本身的刺激和局部麻醉作用的不充分使得在手术的某些步骤仍然存在疼痛反应。现代麻醉学认为疼痛表现为痛感受和痛反应。静脉使用异丙酚进行麻醉，使就医者完全入睡，消除了痛感受，但由于对手术过程不知晓,无法主动配合，所以轻微的疼痛刺激仍然引起了痛反应——体动反应，影响手术操作。本研究表明，单纯使用异丙酚不能很好地控制疼痛反应,故体动者多,而复合芬太尼后镇痛作用增强,体动者减少。此外，由于复合芬太尼后镇痛作用增强，异丙酚的用量明显减少，这也直接降低了治疗费用。
3.3 异丙酚对呼吸、循环系统都有抑制作用，个体差异较大[2-3]，复合芬太尼以后其副作用更加明显。本研究中，两组都为ASAⅠ级的年轻就医者，所以在使用异丙酚后只出现了时间较短的循环抑制，虽然B组表现比A组明显，但由于其血压和心率都在正常范围，仍不需要特殊处理。单独使用异丙酚麻醉也可以发生一过性呼吸抑制,但与注射速度有明显关系[1]。A组中未发生明显呼吸抑制，主要与注射速度较慢有关。B组呼吸抑制较明显，表现为麻醉后呼吸频率减慢、呼吸幅度下降以及血氧饱和度降低，这与复合芬太尼有关，但都属于轻度缺氧，而且时间短暂，经过鼻导管吸氧1～2min后上述指标都能恢复正常。有报道异丙酚麻醉后患者容易出现欣快感[6]，个别患者有梦境的描述，复合芬太尼后不影响上述作用。本研究结果还表明，使用芬太尼后虽然没有降低异丙酚注射疼痛的发生几率，但使其注射疼痛的程度降低。复合芬太尼后就医者离院的时间相对延长，这与阿片类药物容易引起头晕和嗜睡等副作用有关,但离院时间很少超过30min。
综上所述，异丙酚复合芬太尼用于无痛隆鼻术，既增强了镇痛效果，抑制了疼痛引起的应激反应，又明显减少体动反应，减少异丙酚使用量，降低治疗费用，还不增加麻醉副作用的发生率，因此在无痛隆鼻术中复合应用芬太尼优于单纯应用异丙酚。
[参考文献]
[1]梁晓健,金宝玉,侯泽民,等.美容整形门诊手术无痛麻醉的应用[J].中国美容医学,2003, 12(3):317-318.
[2]张文安,李 文,王文利.门诊美容外科手术应用咪达哇仑或异丙酚辅助局麻的效果比较[J].中国美容医学,2005,14(5):555-556.
[3]罗远国,薄红兵,甘学文,等. 异丙酚复合芬太尼静脉全麻在隆乳术中的应用[J].中国美容医学,2005,14(3):294-295.
[4]周茂华,姚 飞,王吉斗.异丙酚麻醉下无痛共振脂肪抽吸[J].中国美容医学,2005,14(5):564.
[5]刘俊杰,赵 俊.现代麻醉学[M],2版.北京:人民卫生出版社,1996:295-296.
[6]赵 宏,孙艺丹.异丙酚分别联合芬太尼和咪达唑仑应用于无痛胃镜的临床效果评价[J].新疆医科大学学报,2005,28(7):238-239.
[收稿日期]2007-05-29 [修回日期]2007-08-18
编辑/张惠娟
注：“本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。”