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[摘要]目的 探讨螺旋CT在慢性胆囊炎与厚壁型胆囊癌鉴别诊断中的价值。方法 回顾性分析经手术病理证实的21例慢性胆囊炎与3例厚壁型胆囊癌的CT表现。结果 慢性胆囊炎与厚壁型胆囊癌在胆囊壁厚度、胆囊轮廓、胆囊黏膜线、肝胆界面，有否肝直接侵犯等方面有显著差异。结论 CT控制在慢性胆囊炎与厚壁型胆囊癌的鉴别诊断上具有重要价值。
关键词：胆囊炎 胆囊癌 体会摄影术 X线计算机
中图分类号：R657.1.4 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2011)16-0087-03
慢性胆囊炎与厚壁型胆囊癌是胆系中两种性质不同的疾患，但在临床上缺乏特异性。在影像表现上有相似交错之处。本文回顾性分析两种疾病的螺旋CT表现，并与手术病理结果对照，分析其间的差异，以提高CT的诊断水平。
1 资料与方法
1.1病例资料
搜集我院2004年10月至2010年6月经手术病理证实的慢性胆囊炎21例与厚壁型胆囊癌3例的临床CT资料。患者中男11例，女13例，年龄30~71岁，平均51岁。21例慢性囊炎中上腹部胀痛，厌油13例，右肩部放射痛4例，9例伴胆囊结石、巩膜黄染2例。3 例厚壁型胆囊癌右上腹疼痛2例，右上腹触及包块1例，伴胆囊结石1例，皮肤巩膜黄染2例。2例为腺癌，1例为鳞癌。
1.2检查方法
检查前准备：禁食12小时左右，扫描前30分钟前口服2%泛影葡胺500ml充盈胃肠道。采用 Siemens Somatom Emotion型双层螺旋CT及扫描。先行平扫，扫描范围从肝顶到髂嵴上缘。扫描参数：130KVT和110MAS，层后厚5~10mm，旋距1.0。增强扫描对比剂使用碘海醇（130mg/ml），用高压注射器经肘前静脉注射，流率3ml/s，剂量100ml。注入后25~35s为动脉期扫描，60~70s为门静脉期扫描。
1.3CT图像的观察与分析
着重观察胆囊壁增厚及强化的特征；胆囊内壁黏膜线是否完整；胆囊与周围脏器的分界；胆囊壁是否僵硬；合并胆结石否；有无肝脏直接侵犯及腹腔有无淋巴结转移等。
2 CT表现
2.1慢性胆囊炎：
胆囊壁均匀一致性增厚19例，囊壁欠均匀增厚2例；增强后胆囊内壁的黏膜线完整者18例，黏膜线不很完整者3例；胆囊轮廓较模糊14例，轮廓较清楚者4例。本组胆囊壁均柔软，与肝脏分界面存在；增强后胆囊壁呈轻中度强化，胆囊炎合并结石9例。
2.2厚壁型胆囊癌：
3例厚壁型胆囊癌胆囊壁均呈不均匀性增厚，胆囊壁僵硬2例，胆囊与肝间隙消失3例。增强后胆囊壁均明显强化，黏膜线中断2例，黏膜线破坏消失１例。肝右前叶直接浸润1例，肝门淋巴结肿大1例。
3 讨论
慢性胆囊炎是临床上常见的胆囊疾病，多为急性胆囊炎反复发作的后遗症，常与胆囊结石并存。结石的不断刺激易引起炎症，炎性渗出物的沉积又增加了结石形成的条件，因而两者间常互为因果。由于炎症长期反复发作，使胆囊壁纤维组织增生囊壁增厚，胆囊积液肿大或使整个胆囊纤维性萎缩[1]。CT主要表现为胆囊壁较均匀性增厚。胆囊癌是胆系较常见的恶性肿瘤，好发于中老年女性，也多伴有胆囊结石。胆囊癌的发病可能与结石和慢性胆囊炎的长期刺激导致黏膜上皮细胞突变有关。病理上常分为腺癌、鳞癌、未分化癌、腺鳞癌等。绝大多数为腺癌，约占85%~90%，鳞癌约占10%。依据影像学表现将胆囊癌分为三型[2]：（1）肿块型。胆囊区形成软组织肿块，胆囊腔闭塞。此型多见约占41%~70%，常直接侵犯临近脏器；（2）厚壁型。胆囊壁不规则增厚，占13%~25%；（3）腔内型。乳头状结节状肿瘤由胆囊壁突入腔内，占15%~23%。肿块型和腔内型胆囊癌呈胆囊区占位表现，CT诊断多不难。而厚壁型胆囊癌与慢性胆囊炎CT表现颇相似，术前易误诊。本组1例厚壁型胆囊癌术前CT误诊为慢性胆囊炎。21例慢性胆囊炎中有2例术前CT不除外厚壁型胆囊癌可能。因面对两者的CT鉴别诊断极为重要[3，4]。根据文献和对本组病例CT表现的分析，慢性胆囊炎与厚壁型胆囊癌虽然CT都表现胆囊壁增厚，但以下表现有助于鉴别：（1）胆囊壁增厚的形态：慢性胆囊炎多为均匀一致性增厚，胆囊壁柔软。厚壁型胆囊癌常为不均匀局限性增厚，内壁不规整可形成壁结节，胆囊壁僵硬。（2）胆囊外形：慢性胆囊炎胆囊轮廓多较清楚，虽对邻近肝质可产生慢性炎症反应，但肝胆界面一般尚存在。厚壁型胆囊癌向腔内、外生长并侵犯临近结构使胆囊轮廓模糊与肝脏分界不清，邻近肝质见不规则低密度区，增强后呈不均匀强化。（3）胆囊壁的连续性：胆囊内壁固有层毛细血管丰富，增强后表现为光滑连续的环状线条状致密影，称为胆囊黏膜线[5]。慢性胆囊炎黏膜线一般光整；厚壁型胆囊癌胆囊壁各层受侵犯，固有层的毛细血管受累破坏，因而黏膜线中断消失。（4）邻近组织及淋巴结情况：慢性胆囊炎一般不会发生肝和淋巴结转移。厚壁型胆囊癌可向淋巴结扩散。使肝门、胰头周围及腹主动脉旁淋巴结肿大，并可出现肝的直接浸润或转移。(5)梗阻性黄疸：慢性胆囊炎一般不出现黄疸，当胆囊结石进入胆总管下端可引起胆管低位梗阻。厚壁型胆囊癌晚期当侵犯肝脏并侵犯压迫肝内胆管可出现黄疸。肝门区胆管受侵或肝门肿大淋巴结压迫肝总管或胆总管均能出现黄疸。
综上所述，慢性胆囊炎与厚壁型胆囊癌虽然在临床及ＣＴ表现上常有相似之处，但由于是病理性质迥异的两种病变，在ＣＴ上依然各具一定的特征性表现。仔细分析胆囊壁增厚的特点及胆囊壁有无浸润及其程度和邻近脏器情况并结合临床资料，在术前不难得出ＣＴ正确诊断。
参考文献
[1] 谢敬霞，主编.肝胆疾病影像学诊断学[M].沈阳:辽宁科学技术出版社，２００１，３００.
[2] 周康荣，主编.中华影像医学[M].肝胆胰脾卷.北京：人民卫生出版社，２００２，１７２.
[3] 徐海清.厚壁型胆囊癌与慢性化脓性胆囊炎的ＣＴ鉴别诊断[Ｊ].影像诊断与介入放射学，１９９８，７（１）：４６.
[4] 蓝玉梅，邓开鸿，雷志华,等.厚壁型胆囊癌与慢性胆囊炎CT鉴别诊断[J].华西医学，2007，22（1）：53—54.
[5] 吴仁尼、包宏伟,等.胆囊炎与厚壁型胆囊癌的CT鉴别诊断[J].医学影像杂志，2005，15：125
关键词：胆囊炎 胆囊癌 体会摄影术 X线计算机
中图分类号：R657.1.4 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2011)16-0087-03
慢性胆囊炎与厚壁型胆囊癌是胆系中两种性质不同的疾患，但在临床上缺乏特异性。在影像表现上有相似交错之处。本文回顾性分析两种疾病的螺旋CT表现，并与手术病理结果对照，分析其间的差异，以提高CT的诊断水平。
1 资料与方法
1.1病例资料
搜集我院2004年10月至2010年6月经手术病理证实的慢性胆囊炎21例与厚壁型胆囊癌3例的临床CT资料。患者中男11例，女13例，年龄30~71岁，平均51岁。21例慢性囊炎中上腹部胀痛，厌油13例，右肩部放射痛4例，9例伴胆囊结石、巩膜黄染2例。3 例厚壁型胆囊癌右上腹疼痛2例，右上腹触及包块1例，伴胆囊结石1例，皮肤巩膜黄染2例。2例为腺癌，1例为鳞癌。
1.2检查方法
检查前准备：禁食12小时左右，扫描前30分钟前口服2%泛影葡胺500ml充盈胃肠道。采用 Siemens Somatom Emotion型双层螺旋CT及扫描。先行平扫，扫描范围从肝顶到髂嵴上缘。扫描参数：130KVT和110MAS，层后厚5~10mm，旋距1.0。增强扫描对比剂使用碘海醇（130mg/ml），用高压注射器经肘前静脉注射，流率3ml/s，剂量100ml。注入后25~35s为动脉期扫描，60~70s为门静脉期扫描。
1.3CT图像的观察与分析
着重观察胆囊壁增厚及强化的特征；胆囊内壁黏膜线是否完整；胆囊与周围脏器的分界；胆囊壁是否僵硬；合并胆结石否；有无肝脏直接侵犯及腹腔有无淋巴结转移等。
2 CT表现
2.1慢性胆囊炎：
胆囊壁均匀一致性增厚19例，囊壁欠均匀增厚2例；增强后胆囊内壁的黏膜线完整者18例，黏膜线不很完整者3例；胆囊轮廓较模糊14例，轮廓较清楚者4例。本组胆囊壁均柔软，与肝脏分界面存在；增强后胆囊壁呈轻中度强化，胆囊炎合并结石9例。
2.2厚壁型胆囊癌：
3例厚壁型胆囊癌胆囊壁均呈不均匀性增厚，胆囊壁僵硬2例，胆囊与肝间隙消失3例。增强后胆囊壁均明显强化，黏膜线中断2例，黏膜线破坏消失１例。肝右前叶直接浸润1例，肝门淋巴结肿大1例。
3 讨论
慢性胆囊炎是临床上常见的胆囊疾病，多为急性胆囊炎反复发作的后遗症，常与胆囊结石并存。结石的不断刺激易引起炎症，炎性渗出物的沉积又增加了结石形成的条件，因而两者间常互为因果。由于炎症长期反复发作，使胆囊壁纤维组织增生囊壁增厚，胆囊积液肿大或使整个胆囊纤维性萎缩[1]。CT主要表现为胆囊壁较均匀性增厚。胆囊癌是胆系较常见的恶性肿瘤，好发于中老年女性，也多伴有胆囊结石。胆囊癌的发病可能与结石和慢性胆囊炎的长期刺激导致黏膜上皮细胞突变有关。病理上常分为腺癌、鳞癌、未分化癌、腺鳞癌等。绝大多数为腺癌，约占85%~90%，鳞癌约占10%。依据影像学表现将胆囊癌分为三型[2]：（1）肿块型。胆囊区形成软组织肿块，胆囊腔闭塞。此型多见约占41%~70%，常直接侵犯临近脏器；（2）厚壁型。胆囊壁不规则增厚，占13%~25%；（3）腔内型。乳头状结节状肿瘤由胆囊壁突入腔内，占15%~23%。肿块型和腔内型胆囊癌呈胆囊区占位表现，CT诊断多不难。而厚壁型胆囊癌与慢性胆囊炎CT表现颇相似，术前易误诊。本组1例厚壁型胆囊癌术前CT误诊为慢性胆囊炎。21例慢性胆囊炎中有2例术前CT不除外厚壁型胆囊癌可能。因面对两者的CT鉴别诊断极为重要[3，4]。根据文献和对本组病例CT表现的分析，慢性胆囊炎与厚壁型胆囊癌虽然CT都表现胆囊壁增厚，但以下表现有助于鉴别：（1）胆囊壁增厚的形态：慢性胆囊炎多为均匀一致性增厚，胆囊壁柔软。厚壁型胆囊癌常为不均匀局限性增厚，内壁不规整可形成壁结节，胆囊壁僵硬。（2）胆囊外形：慢性胆囊炎胆囊轮廓多较清楚，虽对邻近肝质可产生慢性炎症反应，但肝胆界面一般尚存在。厚壁型胆囊癌向腔内、外生长并侵犯临近结构使胆囊轮廓模糊与肝脏分界不清，邻近肝质见不规则低密度区，增强后呈不均匀强化。（3）胆囊壁的连续性：胆囊内壁固有层毛细血管丰富，增强后表现为光滑连续的环状线条状致密影，称为胆囊黏膜线[5]。慢性胆囊炎黏膜线一般光整；厚壁型胆囊癌胆囊壁各层受侵犯，固有层的毛细血管受累破坏，因而黏膜线中断消失。（4）邻近组织及淋巴结情况：慢性胆囊炎一般不会发生肝和淋巴结转移。厚壁型胆囊癌可向淋巴结扩散。使肝门、胰头周围及腹主动脉旁淋巴结肿大，并可出现肝的直接浸润或转移。(5)梗阻性黄疸：慢性胆囊炎一般不出现黄疸，当胆囊结石进入胆总管下端可引起胆管低位梗阻。厚壁型胆囊癌晚期当侵犯肝脏并侵犯压迫肝内胆管可出现黄疸。肝门区胆管受侵或肝门肿大淋巴结压迫肝总管或胆总管均能出现黄疸。
综上所述，慢性胆囊炎与厚壁型胆囊癌虽然在临床及ＣＴ表现上常有相似之处，但由于是病理性质迥异的两种病变，在ＣＴ上依然各具一定的特征性表现。仔细分析胆囊壁增厚的特点及胆囊壁有无浸润及其程度和邻近脏器情况并结合临床资料，在术前不难得出ＣＴ正确诊断。
参考文献
[1] 谢敬霞，主编.肝胆疾病影像学诊断学[M].沈阳:辽宁科学技术出版社，２００１，３００.
[2] 周康荣，主编.中华影像医学[M].肝胆胰脾卷.北京：人民卫生出版社，２００２，１７２.
[3] 徐海清.厚壁型胆囊癌与慢性化脓性胆囊炎的ＣＴ鉴别诊断[Ｊ].影像诊断与介入放射学，１９９８，７（１）：４６.
[4] 蓝玉梅，邓开鸿，雷志华,等.厚壁型胆囊癌与慢性胆囊炎CT鉴别诊断[J].华西医学，2007，22（1）：53—54.
[5] 吴仁尼、包宏伟,等.胆囊炎与厚壁型胆囊癌的CT鉴别诊断[J].医学影像杂志，2005，15：125