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[摘要] 目的 观察剖宫产患者0.5%罗哌卡因腰硬联合麻醉时不同注药速度的麻醉效果。 方法 选取剖宫产患者126例随机分三组（n=42），穿刺成功后注入0.5%罗哌卡因2mL（Ⅰ组：1mL/5s，Ⅱ组：1mL/10s，Ⅲ组：1mL/15s）。观察并记录阻滞平面达到T10及消退到T8的时间、肌松满意度、最大运动阻滞程度、注药后MAP变化、不良反应等。 结果 与Ⅰ组比较，Ⅱ、Ⅲ组在阻滞平面达到T10及消退到T8的时间均延长，不良反应发生率低，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 0.5%罗哌卡因以1mL/10s速度注药在腰硬联合阻滞麻醉下剖宫产，能获得较满意的麻醉效果及相对稳定的血压，值得临床推广。
[关键词] 罗哌卡因；腰硬联合阻滞；注药速度；剖腹产
[中图分类号] R614.4 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）13-100-04
[Abstract] Objective Objective To investigate the effects of combined spinal-epidural block with different injection speed of 0.5% ropivacaine on patients undergoing cesarean section. Methods 0ne hundred and twenty-six patients underwent cesarean section were randomLy divided into three groups（n=42）.All patients received 0.5% ropivacaine 2mL subarachnoid injection with different speeds （the speeds of injection in groupⅠ，groupⅡand groupⅢ were 1mL/5 seconds，1mL/10 seconds and 1mL/15 seconds）. The time of block level reaching to T10 and regressing to T8，the satisfactory of muscle relaxation， the maximum motor blockage， changes of MAP and adverse reaction were observed and recorded. Results Compared with group Ⅰ，the time in groupⅡand Ⅲ of block plane reaching to T10 and degrading to T8 was prolonged and adverse reaction in groupⅡand Ⅲ were lower（P<0.05），the difference were significant. Conclusion Combined spinal- epidural anesthesia of 0.5% ropivacaine with injection speed 1mL/10 seconds for cesarean section has satisfied anesthesia effect and relatively stability of haemodynamics，it is worthy of clinical promotion.
[Key words] Ropivacaine；Combined spinal-epidural Block；Injection speed；Caesarean section
罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局麻药，药理特性与布比卡因相近，国内外许多学者对罗哌卡因应用于蛛网膜下腔阻滞的可行性作了大量的研究探索，并证明了低浓度、小剂量下是安全可靠的[1-2]。本研究旨在探讨0.5%罗哌卡因腰硬联合麻醉时在不同注药速度下对剖宫产麻醉效果的影响，为临床用药提供借鉴，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般資料
本研究经医院理论委员会批准并征得研究对象同意。选取2011年1月～2013年4月于我院足月妊娠行剖宫产孕妇共126例，随机分成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三组各42例，年龄为（25±3）岁，体重为（66±9）kg，身高为（159±6）cm，ASA为Ⅰ～Ⅱ级。每组产妇间的自然资料相差不大，不具有统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
产妇入手术室后常规吸氧及连续监测ECG、BP、SPO2、HR、RR，开放静脉输液通道，快速输注500mL羟乙基淀粉代血浆扩充血容量，麻醉操作者均为主治以上高年资医师，产妇取左侧卧倾斜30°，选择L2～3椎间隙采用直入法进行穿刺，成功后以25G腰麻针穿刺硬膜，确认腰麻针进入蛛网膜下腔后，以 0.5%罗哌卡因（江苏恒瑞医药股份有限公司，H20060137）2mL注入蛛网膜下腔，三组的注药速度分别为：Ⅰ组是1mL/5s，Ⅱ组为1mL/10s，Ⅲ组为1mL/15s。推注完毕退出腰穿针，经硬膜外针向头侧留置硬膜外导管3.5cm于硬膜外腔，固定导管后转平卧位，推注完毕至转平卧位操作均在3min内完成。麻醉过程中MAP低于基础值20%或心率低于50bpm分别予加快补液、麻黄素5～10mg或阿托品0.3～0.5mg处理，若麻醉平面低于T10或不能满足手术需要则硬膜外予2%利多卡因4～8mL，术程均在45～65min内完成。
1.3 观察指标
注药速度三组均不相同。对感觉神经的评定采取针刺法，记录阻滞平面达到T10的时间、最高感觉阻滞平面及时间、阻滞平面消退到T8的时间；运动神经阻滞的评定采用改良Bromge评分（0分：无运动障碍，1分：不能抬起下肢，2分：不能曲膝，3分：不能曲踝）测定最大运动阻滞程度，肌松满意度（手术医师评定）；记录蛛网膜下腔注药以后的5、10、15、30min后MAP值并和基础值进行对比；不良反应的发生率，记录低血压（<基础值30%）、心动过缓（<50bpm）、恶心呕吐、头痛、尿潴留、寒战、神经功能障碍综合征等情况。 1.4 统计学处理
应用SPSS13.0软件来进行数据的统计及处理，计量资料以（）来表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 感觉神经的评定情况
与Ⅰ组比较，Ⅱ、Ⅲ组在阻滞平面达到T10的时间、最高感觉阻滞平面、阻滞平面消退到T8的时间均延长且差异有统计学意义（P<0.05）；而在达到最高感觉阻滞平面时间上，无显著差异（P>0.05）。见表1。
2.2 运动神经阻滞的评定及术中追加利多卡因情况
三组改良Bromge评分（最大运动阻滞程度）无显著差别；Ⅰ、Ⅱ组肌松满意度相似，均较高，Ⅲ组优占45.2%，差占11.9%共5例；Ⅰ组有3例麻醉阻滞平面下降、Ⅲ组有5例麻醉阻滞平面过低，均需硬膜外追加利多卡因。见表2。
2.3 不良反应发生情况
与Ⅱ、Ⅲ组比较，Ⅰ组低血压、心动过缓、恶心呕吐的发生率较高，有显著差异（P<0.01），另Ⅰ组寒战2例，Ⅱ组头痛1例。见表3。
2.4 麻醉前后MAP变化情况
三组产妇麻醉前基础压MAP不具差异性，蛛网膜下腔注药后5、10minⅠ组均较Ⅱ、Ⅲ组降低，有显著差异（P<0.05）。见表4。
3 讨论
近年来我国剖宫产率显著增高，一般在30%以上，而大多数产科手术属急诊症性质，腰硬联合阻滞方式结合了腰麻及连续硬膜外麻醉的优点，既保留腰麻起效快、下腹部及盆腔肌松好的优点又具有连续硬膜外麻醉可以随时加药的特点[3]，具有起效快、用药量少、效果确切、肌松完善、可连续给药等优点而常为麻醉医师选择用于产科手术麻醉，常用的局麻药为布比卡因，其安全范围较窄[4]，而罗哌卡因对心脏传导抑制及心脏毒性弱于前者，同时具有感觉运动阻滞分离特点[5]，安全范围也较大，比前者更具优越性，许多学者通过对两者麻醉效果的比较也证明了这一点[6]。
子宫的感觉，交感运动神经纤维来自T10～L1、T5～T10，宫颈神经来自S4，因而麻醉平面达到T8～S5时效果理想。腰麻的常见不良反应低血压、心动过缓、恶心呕吐与麻醉平面过高交感神经阻滞有关，而在剖宫产手术中维持产妇血流动力学的相对稳定有重要意义，有助于保证子宫动脉血流稳定、胎儿供血充足，避免胎儿宫内缺氧[7]及维持术中产妇RAAS内分泌轴功能的稳定促进术后康复[8]。控制麻醉平面在T6以下有利于减少低血压等不良反应的发生，而影响麻醉平面调节的因素主要与局麻药的浓度、比重、剂量、容量及注药速度、患者的身高体位等有关。有学者通过对0.6%、0.5%和0.4% 3种浓度的等比重罗哌卡因在剖宫产中麻醉效果的比较认为0.4%等比重罗哌卡已可满足产科手术需要[9]，结合崔志坚[10]和彭沛华等[11]的研究，为保证麻醉效果及安全性，本次研究采用0.5%等比重罗哌卡因，探讨在其他影响因素基本一致的情况下，0.5%罗哌卡因不同推注速度应用在剖腹产腰硬联合麻醉时的麻醉阻滞平面及效果。结果表明不同的蛛网膜下腔注药速度在麻醉效果上呈现差异，Ⅰ组以较快速度注药，显示该组麻醉平面到达T10及消退到T8的时间均较Ⅱ、Ⅲ组缩短，达到的最高麻醉平面也较高，注药后血压的波动较大，低血压的发生率达到45.2%，不良反应的发生率也高于Ⅱ、Ⅲ组，其中有3例因麻醉平面消退需要追加局麻药，提示局麻药在蛛网膜下腔扩散的速度较快、范围较广，麻醉时效缩短，同时麻醉平面过高也导致低血压、心动过缓、恶心呕吐等不良反应的发生率增多；Ⅱ、Ⅲ组的麻醉平面较Ⅰ组低1～2个节段、MAP变化平稳，麻醉效果理想，其中Ⅲ组有5例因麻醉平面过低或不能满足手术需要而追加局麻药；Ⅰ组有2例出现寒战，Ⅲ组有1例头痛；三组出现的不良反应经对症处理后均好转。
综上所述，0.5%罗哌卡因应用于剖宫产腰硬联合麻醉时，较慢的注药速度有利于维持血压的稳定，减少不良反应的发生，然而注药速度过慢可能会导致麻醉平面过低不能满足手术要求[12]。通过本研究可观察到1mL/10s的注药速度既可降低不良反应的发生率，又可获得满意的麻醉效果，值得临床推广。
[参考文献]
[1] 刘克明.罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞用于下肢及下腹手术的临床观察[J].现代医院，2009，9（3）：66-67.
[2] 周孟虎，包明胜，汪丽华，等.罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞在剖宫产手术中的应用[J].臨床麻醉学杂志，2007，23（1）：27-28.
[3] 文海鹏.罗哌卡因复合舒芬太尼腰-硬联合麻醉用于剖腹产的临床疗效观察[J].临床和实验医学杂志，2011，10（21）：1664-1665.
[4] 高和新，刘宁，张荣，等.罗哌卡因与布比卡因用于硬膜外分娩镇痛对脐血流和脐动脉血气影响的比较[J].临床麻醉学杂志，2008，24（3）：261-262.
[5] Fettes PD，Hocking G，Peterson MK，et al.Comparison of plain and hyperbaric solution of ropivacaine for spinal anesthethesia[J].Br J Anaesth，2005，94（1）：107-111.
[6] 江金环，何利平，刘纳新，等.罗哌卡因与布比卡因腰麻用于剖宫产的疗效比较[J].现代医院，2011，11（7）：57-58.
[7] 鲍瑞军.氯普鲁卡因复合左旋布比卡因硬膜外阻滞在剖宫产术中的应用[J].临床麻醉学杂志，2008，24（8）：721.
[8] 董敏，祁荣.罗哌卡因腰麻用于剖宫产术对母婴肾素-血管紧张素-醛固酮系统的影响[J].临床麻醉学杂志，2008，24（8）：732-733.
[9] 何鞠颖，闵龙秋，李守莉，等.不同浓度罗哌卡因等比重腰麻用于剖宫产手术的比较[J].实用妇产科杂志，2009，25 （2）：100-102.
[10] 崔志坚，王秀菊，张晓哲，等.不同浓度罗哌卡因等比重腰麻在剖宫产手术中的效果比较[J].中国医药导报，2012，9（6）：82-83.
[11] 彭沛华，陈燕，衡新华，等.不同浓度罗哌卡因用于老年患者腰硬联合麻醉的临床观察[J].中国现代医生，2009，47（1）：7-8，19.
[12] 冯桂存，刘伟.罗哌卡因与布比卡因用于蛛网膜下腔阻滞的比较[J].河北医药，2007，29（7）：773.
（收稿日期：2014-04-07）
[关键词] 罗哌卡因；腰硬联合阻滞；注药速度；剖腹产
[中图分类号] R614.4 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）13-100-04
[Abstract] Objective Objective To investigate the effects of combined spinal-epidural block with different injection speed of 0.5% ropivacaine on patients undergoing cesarean section. Methods 0ne hundred and twenty-six patients underwent cesarean section were randomLy divided into three groups（n=42）.All patients received 0.5% ropivacaine 2mL subarachnoid injection with different speeds （the speeds of injection in groupⅠ，groupⅡand groupⅢ were 1mL/5 seconds，1mL/10 seconds and 1mL/15 seconds）. The time of block level reaching to T10 and regressing to T8，the satisfactory of muscle relaxation， the maximum motor blockage， changes of MAP and adverse reaction were observed and recorded. Results Compared with group Ⅰ，the time in groupⅡand Ⅲ of block plane reaching to T10 and degrading to T8 was prolonged and adverse reaction in groupⅡand Ⅲ were lower（P<0.05），the difference were significant. Conclusion Combined spinal- epidural anesthesia of 0.5% ropivacaine with injection speed 1mL/10 seconds for cesarean section has satisfied anesthesia effect and relatively stability of haemodynamics，it is worthy of clinical promotion.
[Key words] Ropivacaine；Combined spinal-epidural Block；Injection speed；Caesarean section
罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局麻药，药理特性与布比卡因相近，国内外许多学者对罗哌卡因应用于蛛网膜下腔阻滞的可行性作了大量的研究探索，并证明了低浓度、小剂量下是安全可靠的[1-2]。本研究旨在探讨0.5%罗哌卡因腰硬联合麻醉时在不同注药速度下对剖宫产麻醉效果的影响，为临床用药提供借鉴，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般資料
本研究经医院理论委员会批准并征得研究对象同意。选取2011年1月～2013年4月于我院足月妊娠行剖宫产孕妇共126例，随机分成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三组各42例，年龄为（25±3）岁，体重为（66±9）kg，身高为（159±6）cm，ASA为Ⅰ～Ⅱ级。每组产妇间的自然资料相差不大，不具有统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
产妇入手术室后常规吸氧及连续监测ECG、BP、SPO2、HR、RR，开放静脉输液通道，快速输注500mL羟乙基淀粉代血浆扩充血容量，麻醉操作者均为主治以上高年资医师，产妇取左侧卧倾斜30°，选择L2～3椎间隙采用直入法进行穿刺，成功后以25G腰麻针穿刺硬膜，确认腰麻针进入蛛网膜下腔后，以 0.5%罗哌卡因（江苏恒瑞医药股份有限公司，H20060137）2mL注入蛛网膜下腔，三组的注药速度分别为：Ⅰ组是1mL/5s，Ⅱ组为1mL/10s，Ⅲ组为1mL/15s。推注完毕退出腰穿针，经硬膜外针向头侧留置硬膜外导管3.5cm于硬膜外腔，固定导管后转平卧位，推注完毕至转平卧位操作均在3min内完成。麻醉过程中MAP低于基础值20%或心率低于50bpm分别予加快补液、麻黄素5～10mg或阿托品0.3～0.5mg处理，若麻醉平面低于T10或不能满足手术需要则硬膜外予2%利多卡因4～8mL，术程均在45～65min内完成。
1.3 观察指标
注药速度三组均不相同。对感觉神经的评定采取针刺法，记录阻滞平面达到T10的时间、最高感觉阻滞平面及时间、阻滞平面消退到T8的时间；运动神经阻滞的评定采用改良Bromge评分（0分：无运动障碍，1分：不能抬起下肢，2分：不能曲膝，3分：不能曲踝）测定最大运动阻滞程度，肌松满意度（手术医师评定）；记录蛛网膜下腔注药以后的5、10、15、30min后MAP值并和基础值进行对比；不良反应的发生率，记录低血压（<基础值30%）、心动过缓（<50bpm）、恶心呕吐、头痛、尿潴留、寒战、神经功能障碍综合征等情况。 1.4 统计学处理
应用SPSS13.0软件来进行数据的统计及处理，计量资料以（）来表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 感觉神经的评定情况
与Ⅰ组比较，Ⅱ、Ⅲ组在阻滞平面达到T10的时间、最高感觉阻滞平面、阻滞平面消退到T8的时间均延长且差异有统计学意义（P<0.05）；而在达到最高感觉阻滞平面时间上，无显著差异（P>0.05）。见表1。
2.2 运动神经阻滞的评定及术中追加利多卡因情况
三组改良Bromge评分（最大运动阻滞程度）无显著差别；Ⅰ、Ⅱ组肌松满意度相似，均较高，Ⅲ组优占45.2%，差占11.9%共5例；Ⅰ组有3例麻醉阻滞平面下降、Ⅲ组有5例麻醉阻滞平面过低，均需硬膜外追加利多卡因。见表2。
2.3 不良反应发生情况
与Ⅱ、Ⅲ组比较，Ⅰ组低血压、心动过缓、恶心呕吐的发生率较高，有显著差异（P<0.01），另Ⅰ组寒战2例，Ⅱ组头痛1例。见表3。
2.4 麻醉前后MAP变化情况
三组产妇麻醉前基础压MAP不具差异性，蛛网膜下腔注药后5、10minⅠ组均较Ⅱ、Ⅲ组降低，有显著差异（P<0.05）。见表4。
3 讨论
近年来我国剖宫产率显著增高，一般在30%以上，而大多数产科手术属急诊症性质，腰硬联合阻滞方式结合了腰麻及连续硬膜外麻醉的优点，既保留腰麻起效快、下腹部及盆腔肌松好的优点又具有连续硬膜外麻醉可以随时加药的特点[3]，具有起效快、用药量少、效果确切、肌松完善、可连续给药等优点而常为麻醉医师选择用于产科手术麻醉，常用的局麻药为布比卡因，其安全范围较窄[4]，而罗哌卡因对心脏传导抑制及心脏毒性弱于前者，同时具有感觉运动阻滞分离特点[5]，安全范围也较大，比前者更具优越性，许多学者通过对两者麻醉效果的比较也证明了这一点[6]。
子宫的感觉，交感运动神经纤维来自T10～L1、T5～T10，宫颈神经来自S4，因而麻醉平面达到T8～S5时效果理想。腰麻的常见不良反应低血压、心动过缓、恶心呕吐与麻醉平面过高交感神经阻滞有关，而在剖宫产手术中维持产妇血流动力学的相对稳定有重要意义，有助于保证子宫动脉血流稳定、胎儿供血充足，避免胎儿宫内缺氧[7]及维持术中产妇RAAS内分泌轴功能的稳定促进术后康复[8]。控制麻醉平面在T6以下有利于减少低血压等不良反应的发生，而影响麻醉平面调节的因素主要与局麻药的浓度、比重、剂量、容量及注药速度、患者的身高体位等有关。有学者通过对0.6%、0.5%和0.4% 3种浓度的等比重罗哌卡因在剖宫产中麻醉效果的比较认为0.4%等比重罗哌卡已可满足产科手术需要[9]，结合崔志坚[10]和彭沛华等[11]的研究，为保证麻醉效果及安全性，本次研究采用0.5%等比重罗哌卡因，探讨在其他影响因素基本一致的情况下，0.5%罗哌卡因不同推注速度应用在剖腹产腰硬联合麻醉时的麻醉阻滞平面及效果。结果表明不同的蛛网膜下腔注药速度在麻醉效果上呈现差异，Ⅰ组以较快速度注药，显示该组麻醉平面到达T10及消退到T8的时间均较Ⅱ、Ⅲ组缩短，达到的最高麻醉平面也较高，注药后血压的波动较大，低血压的发生率达到45.2%，不良反应的发生率也高于Ⅱ、Ⅲ组，其中有3例因麻醉平面消退需要追加局麻药，提示局麻药在蛛网膜下腔扩散的速度较快、范围较广，麻醉时效缩短，同时麻醉平面过高也导致低血压、心动过缓、恶心呕吐等不良反应的发生率增多；Ⅱ、Ⅲ组的麻醉平面较Ⅰ组低1～2个节段、MAP变化平稳，麻醉效果理想，其中Ⅲ组有5例因麻醉平面过低或不能满足手术需要而追加局麻药；Ⅰ组有2例出现寒战，Ⅲ组有1例头痛；三组出现的不良反应经对症处理后均好转。
综上所述，0.5%罗哌卡因应用于剖宫产腰硬联合麻醉时，较慢的注药速度有利于维持血压的稳定，减少不良反应的发生，然而注药速度过慢可能会导致麻醉平面过低不能满足手术要求[12]。通过本研究可观察到1mL/10s的注药速度既可降低不良反应的发生率，又可获得满意的麻醉效果，值得临床推广。
[参考文献]
[1] 刘克明.罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞用于下肢及下腹手术的临床观察[J].现代医院，2009，9（3）：66-67.
[2] 周孟虎，包明胜，汪丽华，等.罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞在剖宫产手术中的应用[J].臨床麻醉学杂志，2007，23（1）：27-28.
[3] 文海鹏.罗哌卡因复合舒芬太尼腰-硬联合麻醉用于剖腹产的临床疗效观察[J].临床和实验医学杂志，2011，10（21）：1664-1665.
[4] 高和新，刘宁，张荣，等.罗哌卡因与布比卡因用于硬膜外分娩镇痛对脐血流和脐动脉血气影响的比较[J].临床麻醉学杂志，2008，24（3）：261-262.
[5] Fettes PD，Hocking G，Peterson MK，et al.Comparison of plain and hyperbaric solution of ropivacaine for spinal anesthethesia[J].Br J Anaesth，2005，94（1）：107-111.
[6] 江金环，何利平，刘纳新，等.罗哌卡因与布比卡因腰麻用于剖宫产的疗效比较[J].现代医院，2011，11（7）：57-58.
[7] 鲍瑞军.氯普鲁卡因复合左旋布比卡因硬膜外阻滞在剖宫产术中的应用[J].临床麻醉学杂志，2008，24（8）：721.
[8] 董敏，祁荣.罗哌卡因腰麻用于剖宫产术对母婴肾素-血管紧张素-醛固酮系统的影响[J].临床麻醉学杂志，2008，24（8）：732-733.
[9] 何鞠颖，闵龙秋，李守莉，等.不同浓度罗哌卡因等比重腰麻用于剖宫产手术的比较[J].实用妇产科杂志，2009，25 （2）：100-102.
[10] 崔志坚，王秀菊，张晓哲，等.不同浓度罗哌卡因等比重腰麻在剖宫产手术中的效果比较[J].中国医药导报，2012，9（6）：82-83.
[11] 彭沛华，陈燕，衡新华，等.不同浓度罗哌卡因用于老年患者腰硬联合麻醉的临床观察[J].中国现代医生，2009，47（1）：7-8，19.
[12] 冯桂存，刘伟.罗哌卡因与布比卡因用于蛛网膜下腔阻滞的比较[J].河北医药，2007，29（7）：773.
（收稿日期：2014-04-07）