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摘 要：随着人口老龄化程度的日益加深，老年人對医疗康复和护理服务的需求越发强烈，医养结合养老模式正是面对老龄化挑战的长期战略选择。本文通过对我国近年来发表的关于医养结合养老模式的研究成果进行深入分析，探讨今后该模式研究可能的方向。
关键词：医养结合 文献综述 内涵 困境
我国已进入人口老龄化快速发展期，老年人口规模呈急剧扩大趋势。截至2015年底，我国60岁及以上老年人口达22200万人，占人口总数的16.1%，其中65岁及以上人口14386万人，占总人口10.5%。预计到2030年前后，我国将迎来老龄化高峰，到2050年我国将进入重度老龄化阶段。银发浪潮给社会养老服务带来巨大压力。2013年《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》提出改变医养分离的单一养老服务模式，积极推进医疗卫生与养老服务相结合，促进医疗机构与养老机构合作。医养结合养老服务模式将老年医疗护理和生活护理相结合，把对老年人的医疗服务放在重要位置，同时满足老年人对养老和医疗的需求。本文拟通过梳理近年国内医养结合研究成果，获得进一步推进该模式的启示。
一、医养结合养老模式的内涵研究
传统的养老服务单纯满足老年人基本生活需求，医养结合则强调加强对老年人医疗和健康的重视，在老年照顾中兼顾医疗和照护。具体来看，医养结合服务的提供方包括养老院、护理院、医院、社区卫生和养老服务中心等。服务对象是全体老年人，但重点针对的是生活不能自理的老年人，具体包括残障老人、慢病老人、大病恢复期老人及生命晚期老人等。服务内容方面，医养结合扩大了以往老年人照顾服务的范围，除提供日常护理、文化娱乐等服务外，还将医疗保健、康复护理、健康检查、临终关怀等专业医疗服务纳入其中，为老年人提供更全面的服务。袁晓航（2014）、张晓杰（2015）认为医养结合中的“医”必须具有相当的专业水平，具备健全的科室和诊疗项目，能够为老年人提供医疗护理一体化服务，而不是仅仅提供最基础的打针投药等医疗服务。在我国，医养结合养老模式主要通过政府试点、机构探索和社会协作等方式推进。试点过程中，主要产生 了“在养老机构独立设置医疗机构”、“在养老机构配套设置医疗机构”和“养老机构与医疗结构协议合作”三种形式。民政部2013年对北京、湖南等地医养结合模式的试点情况进行调研，将三种基本形式阐述为“整合照料”、“联合运行”和“支撑辐射”。其中，“整合照料”是由包括具备医疗功能的养老机构和具备养老功能的医疗机构的单一机构提供医养结合服务，“联合运行”是指由一个或多个养老机构与医疗机构合作提供服务，“支撑辐射”是指医疗机构或社区卫生服务机构与社区养老服务中心合作，具体还可细分为政府主导和社会力量主办两种类型。
二、医养结合养老模式的必要性研究
1.人口老龄化形势日益严峻。随着人口老龄化速度加快，失能老年人口数量逐年攀升。2015年，全国城乡失能、半失能老年人总数约4063万人，占老年人口的比例达到18.3%。老年人身体机能衰退，慢性病患病率高、患病时间长，有些老人自理能力受损，不能独立生活，需要接受长期生活照料和医疗护理服务，在养老的同时，对治病养病提出更高要求。然而迅速增加的医疗照护需求在养老机构难以得到充分满足，这一严峻形势要求打破医疗卫生服务和养老服务体系相对独立的现状，建立医养结合照护模式，以应对人口老龄化带来的老年人医护压力。
2.传统家庭照料功能弱化。受计划生育、人口迁移流动等因素的影响，我国平均家庭户规模持续小型化，从1982年平均每个家庭户4.41人减少到2013年的3.02人，这表明能够照料老年人的家庭成员数减少，家庭整体的照料负担加重。同时，家庭结构也在简化。老人与成人子女居同住的比例降低，许多老年人难以得到来自家庭的及时照料。黄佳豪，孟昉（2014）认为，即便老人与子女同住，子女迫于生活压力也不能经常陪在老人身边，及时满足老年人的生活照料、情感交流等需求，对老年人的医疗护理更是束手无策。在传统家庭照料功能弱化、医护功能不足的情况下，承接家庭溢出的养老功能，为老年人提供长期、专业的医护照料显得尤为重要。
3.医疗资源分布不均。目前，多数养老机构主要提供单一的生活照料服务，缺乏医疗护理服务，而单纯依靠无医疗资质的养老机构的日常护理无法完全满足老人长期的医护需求，养老机构的风险回避还使得许多迫切需要照护的失能老人被排斥在养老资源之外。而医疗机构虽能为老人提供医疗护理，但难以提供住院老人的生活照料及饮食起居服务，并且从优化和平衡医疗资源角度看，老年人长期住院占用和浪费了有限的医疗资源。我国的医疗资源分布还存在严重不均衡现象。一方面是大型公立医院资源紧缺，无法为老年人提供长期住院服务，导致老年人在医院“压床”；另一方面是中小型医疗机构门庭冷清，床位使用率偏低，大部分资源长期闲置浪费，得不到充分有效的利用。因此，大型医疗机构迫切需要通过医养结合承担大病恢复期、后期康复治疗、慢性病、残障和绝症晚期老年人的日常护理，将疾病治疗与康复护理紧密衔接起来，而中小型医疗机构则需充分利用优势资源来赢得发展机遇，满足一部分老年群体的医护需求，避免资源失配现象。此外，刘文俊等（2016）以全民健康覆盖的视角，从人口覆盖维度、服务覆盖及质量保障维度和财产风险分担维度论证当前推进医养结合养老服务模式的紧迫性。符美玲等（2013）从医学角度出发，认为目前医学模式正由生物医学模式向社会心理模式为主的后医学时代转变，医养结合的养老模式有助于提高养老、康复和医疗服务的连续性和协调性。
三、推进医养结合养老模式面临的主要困境
部分研究文献介绍了全国各地在推进医养结合养老模式方面取得的实践经验，这些经验对我们进一步探索医养结合养老模式具有重要作用。2015年《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》基本确定了医养结合的大方向，但由于缺乏具体的制度衔接和保障措施，推进医养结合养老模式依然面临诸多困境。 1.理念困境。研究者普遍认同：医养结合养老模式不是医疗机构与养老机构的简单整合，而是医疗资源对养老服务的渗透、介入和融合，更高效地利用医疗资源，让养老服务不再停留在 “托老托养”层面，而是向 “医疗康复护理”转型升级。准确把握这一理念，满足老年群体的医护需求，才能获得长足的发展空间。在试点过程中，很多自称是医养结合的养老机构的医疗水平远达不到专业水准，医护水平有限，无法获取首诊资格和医疗机构许可，不能与医疗机构相对接，无法充分满足老年人的医护需求，这反映出在探索医养结合养老模式时出现了理念误区。
2.政策困境。赵晓芳（2014）认为，医养结合的政策困境主要表现为该模式在医疗保险报销方面存在一定限制。因为养老照护服务不在医疗诊治项目范围内，再加上医保报销金额和住院时间受到限制，康复期较长的老年患者就医受阻，需连续转院或采取“压床”的方式滞留在医院，这既造成过度医疗，也不利于老年人疾病的及时诊疗。数据显示，北京具备医疗条件的100余家养老机构中80%没有取得医保资质，即便老年人能够在养老机构就医，也无法享受医保报销。也有学者指出，由于缺乏健康评估机制和监督管理体系，一些已经度过治疗期的老年人会将常规的养老服务费用转移到医保报销项目中，损害了医保制度的公平性，目前“医疗资源辐射养老机构”还远未实现实质性突破。
3.人才困境。医养结合养老机构的医疗、护理层次很大程度上取决于机构拥有的医生、护理人员的数量和专业化程度。学者在对医养结合试点机构的实地调研中发现，专业的医护人员短缺是医养结合养老模式发展的掣肘因素之一。医护专业学生普遍倾向于选择大型公立医院就业，愿意到规模小的养老服务机构或医疗机构求职的毕业生很少。目前养老机构的医护人员和护理员的福利待遇和社会地位不高，员工流失率高，招聘难度大。特别是护理员，其工作劳动强度高，工资报酬低，社会地位低，岗位吸引力十分有限，李杰（2014）在对医养结合青岛模式的介绍时指出，青岛市目前养老护理员的缺口达30.6%，护理人员严重不足，这一现象不是个案， 而是普遍存在。
四、医养结合养老模式发展对策
推进医养结合养老模式，需破解医养结合在理念、政策、人才等方面的发展难题。部分学者针对上述问题，提出了一些对策和建议。第一，理念方面。發达国家的养老服务改革历程已经充分说明，人文关怀和对人性尊严的维护在养老服务的提供过程中发挥着重要作用。养老服务与养老硬件条件的建设并不能划等号，医养结合也不仅仅是医疗机构与养老机构的某种协调与合作，更是健康理念、医疗资源对养老服务的渗透和介入。因此，应在养老服务中充分融入健康理念，加强医疗卫生服务支撑。张晓杰（2016）认为，医养结合的关键在于以老人需求变化为核心，将“医”与“养”的服务边界界定清晰，准确把握养老市场需求。目前我国养老服务发展的重心还停留在提高服务资源总量上，对于养老群体的服务需求缺乏细致的分类，这直接导致养老服务定位的片面化，对老年人的服务集中于生活照料、文娱社交等方面，而忽略了医疗服务和专业护理。第二，政策方面。黄佳豪，孟昉（2014）认为，医养结合照护模式发展困难的根本问题在于相关促进发展的政策和实践不匹配，实践走在了政策前面，而政策并不适应老年人医养结合服务的意愿和需求。因此，政府应适时制定医养结合养老模式发展的中长期规划，适当参与并提供政策支持，调和总量供需矛盾，给予配套政策支持，增设养老床位和设施，提高医疗资源的利用率，允许民间力量进入老年护理服务市场，并积极探索建立长期护理保险制度，提升医疗卫生资源的利用率和共享率，促进长期照护体系的可持续性建设。第三，人才方面。张晓杰（2016）认为养老服务护理队伍是制约养老服务质量的因素。杨景亮（2012）指出，要缓解老年护理员数量与素质的矛盾，提升人才竞争优势，一方面，可通过设置老年康复护理专业、组织开展规范专业的护理员职业技能培训等方式，引导社会形成对该类职业的认识，同时提高护理员的专业技能和素养，提升其薪资待遇，调动从业人员的工作热情和积极性；另一方面，应逐步规范养老服务人员管理制度和标准，建立人员执业资格认证和职称评定体系，维护和保障他们的权益，提升其社会地位，稳定人才队伍。
五、医养结合养老模式研究展望
国内研究总结了我国医养结合养老模式试点经验，指出当前面临的主要难题，并提出了一些对策和建议，但没有一套具体化的实践方案，对医养结合养老模式顶层设计的研究值得重视。发达国家在失能老人养老、护理等级评估方面的理论和实践均已比较成熟，其实践和研究成果有相当的参考价值，国内学者可适当借鉴其经验，结合中国国情，对医养结合养老模式进行进一步探索。当前针对医养结合养老模式的研究主要集中于定性研究，定量研究成果较少。因此，有必要采用操作化的定量研究方法加强对医养结合养老模式的实证研究。
参考文献：
[1]黄佳豪，孟昉.“医养结合”养老模式的必要性、困境与对策[J].中国卫生政策研究，2014，（6）.
[2]王素英，张作森，孙文灿.医养结合的模式与路径——关于推进医疗卫生与养老服务相结合的调研报告[J].社会福利，2013，（12）.
[3]刘文俊，孙晓伟，张亮.构建全民健康覆盖视角下“医养结合”养老服务模式的必要性[J].中国卫生经济，2016，01：35-37.
[4]张晓杰.医养结合养老创新的逻辑、瓶颈与政策选择[J].西北人口，2016，01：105-111.
[5]袁晓航.“医养结合”机构养老模式创新研究[D].浙江大学，2014.
[6]李秀玲.我国“医养结合" 养老模式的必要性及现状[J].特别健康，2014（6）.
[7]符美玲，陈登菊，张伟，杨巧.从长期住院研究谈构建“医养结合”照护体系的必要性[J].中国医院，2013，（11）.
[8]张旭.医养结合养老模式研究[J].赤峰学院学报（汉文哲学社会科学版），2014，（3）.
[9]杨景亮. 老年人医养结合服务模式探究[D].东北大学，2014.
[10]赵晓芳.健康老龄化背景下“医养结合”养老服务模式研究[J].兰州学刊.2014（9）.
关键词：医养结合 文献综述 内涵 困境
我国已进入人口老龄化快速发展期，老年人口规模呈急剧扩大趋势。截至2015年底，我国60岁及以上老年人口达22200万人，占人口总数的16.1%，其中65岁及以上人口14386万人，占总人口10.5%。预计到2030年前后，我国将迎来老龄化高峰，到2050年我国将进入重度老龄化阶段。银发浪潮给社会养老服务带来巨大压力。2013年《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》提出改变医养分离的单一养老服务模式，积极推进医疗卫生与养老服务相结合，促进医疗机构与养老机构合作。医养结合养老服务模式将老年医疗护理和生活护理相结合，把对老年人的医疗服务放在重要位置，同时满足老年人对养老和医疗的需求。本文拟通过梳理近年国内医养结合研究成果，获得进一步推进该模式的启示。
一、医养结合养老模式的内涵研究
传统的养老服务单纯满足老年人基本生活需求，医养结合则强调加强对老年人医疗和健康的重视，在老年照顾中兼顾医疗和照护。具体来看，医养结合服务的提供方包括养老院、护理院、医院、社区卫生和养老服务中心等。服务对象是全体老年人，但重点针对的是生活不能自理的老年人，具体包括残障老人、慢病老人、大病恢复期老人及生命晚期老人等。服务内容方面，医养结合扩大了以往老年人照顾服务的范围，除提供日常护理、文化娱乐等服务外，还将医疗保健、康复护理、健康检查、临终关怀等专业医疗服务纳入其中，为老年人提供更全面的服务。袁晓航（2014）、张晓杰（2015）认为医养结合中的“医”必须具有相当的专业水平，具备健全的科室和诊疗项目，能够为老年人提供医疗护理一体化服务，而不是仅仅提供最基础的打针投药等医疗服务。在我国，医养结合养老模式主要通过政府试点、机构探索和社会协作等方式推进。试点过程中，主要产生 了“在养老机构独立设置医疗机构”、“在养老机构配套设置医疗机构”和“养老机构与医疗结构协议合作”三种形式。民政部2013年对北京、湖南等地医养结合模式的试点情况进行调研，将三种基本形式阐述为“整合照料”、“联合运行”和“支撑辐射”。其中，“整合照料”是由包括具备医疗功能的养老机构和具备养老功能的医疗机构的单一机构提供医养结合服务，“联合运行”是指由一个或多个养老机构与医疗机构合作提供服务，“支撑辐射”是指医疗机构或社区卫生服务机构与社区养老服务中心合作，具体还可细分为政府主导和社会力量主办两种类型。
二、医养结合养老模式的必要性研究
1.人口老龄化形势日益严峻。随着人口老龄化速度加快，失能老年人口数量逐年攀升。2015年，全国城乡失能、半失能老年人总数约4063万人，占老年人口的比例达到18.3%。老年人身体机能衰退，慢性病患病率高、患病时间长，有些老人自理能力受损，不能独立生活，需要接受长期生活照料和医疗护理服务，在养老的同时，对治病养病提出更高要求。然而迅速增加的医疗照护需求在养老机构难以得到充分满足，这一严峻形势要求打破医疗卫生服务和养老服务体系相对独立的现状，建立医养结合照护模式，以应对人口老龄化带来的老年人医护压力。
2.传统家庭照料功能弱化。受计划生育、人口迁移流动等因素的影响，我国平均家庭户规模持续小型化，从1982年平均每个家庭户4.41人减少到2013年的3.02人，这表明能够照料老年人的家庭成员数减少，家庭整体的照料负担加重。同时，家庭结构也在简化。老人与成人子女居同住的比例降低，许多老年人难以得到来自家庭的及时照料。黄佳豪，孟昉（2014）认为，即便老人与子女同住，子女迫于生活压力也不能经常陪在老人身边，及时满足老年人的生活照料、情感交流等需求，对老年人的医疗护理更是束手无策。在传统家庭照料功能弱化、医护功能不足的情况下，承接家庭溢出的养老功能，为老年人提供长期、专业的医护照料显得尤为重要。
3.医疗资源分布不均。目前，多数养老机构主要提供单一的生活照料服务，缺乏医疗护理服务，而单纯依靠无医疗资质的养老机构的日常护理无法完全满足老人长期的医护需求，养老机构的风险回避还使得许多迫切需要照护的失能老人被排斥在养老资源之外。而医疗机构虽能为老人提供医疗护理，但难以提供住院老人的生活照料及饮食起居服务，并且从优化和平衡医疗资源角度看，老年人长期住院占用和浪费了有限的医疗资源。我国的医疗资源分布还存在严重不均衡现象。一方面是大型公立医院资源紧缺，无法为老年人提供长期住院服务，导致老年人在医院“压床”；另一方面是中小型医疗机构门庭冷清，床位使用率偏低，大部分资源长期闲置浪费，得不到充分有效的利用。因此，大型医疗机构迫切需要通过医养结合承担大病恢复期、后期康复治疗、慢性病、残障和绝症晚期老年人的日常护理，将疾病治疗与康复护理紧密衔接起来，而中小型医疗机构则需充分利用优势资源来赢得发展机遇，满足一部分老年群体的医护需求，避免资源失配现象。此外，刘文俊等（2016）以全民健康覆盖的视角，从人口覆盖维度、服务覆盖及质量保障维度和财产风险分担维度论证当前推进医养结合养老服务模式的紧迫性。符美玲等（2013）从医学角度出发，认为目前医学模式正由生物医学模式向社会心理模式为主的后医学时代转变，医养结合的养老模式有助于提高养老、康复和医疗服务的连续性和协调性。
三、推进医养结合养老模式面临的主要困境
部分研究文献介绍了全国各地在推进医养结合养老模式方面取得的实践经验，这些经验对我们进一步探索医养结合养老模式具有重要作用。2015年《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》基本确定了医养结合的大方向，但由于缺乏具体的制度衔接和保障措施，推进医养结合养老模式依然面临诸多困境。 1.理念困境。研究者普遍认同：医养结合养老模式不是医疗机构与养老机构的简单整合，而是医疗资源对养老服务的渗透、介入和融合，更高效地利用医疗资源，让养老服务不再停留在 “托老托养”层面，而是向 “医疗康复护理”转型升级。准确把握这一理念，满足老年群体的医护需求，才能获得长足的发展空间。在试点过程中，很多自称是医养结合的养老机构的医疗水平远达不到专业水准，医护水平有限，无法获取首诊资格和医疗机构许可，不能与医疗机构相对接，无法充分满足老年人的医护需求，这反映出在探索医养结合养老模式时出现了理念误区。
2.政策困境。赵晓芳（2014）认为，医养结合的政策困境主要表现为该模式在医疗保险报销方面存在一定限制。因为养老照护服务不在医疗诊治项目范围内，再加上医保报销金额和住院时间受到限制，康复期较长的老年患者就医受阻，需连续转院或采取“压床”的方式滞留在医院，这既造成过度医疗，也不利于老年人疾病的及时诊疗。数据显示，北京具备医疗条件的100余家养老机构中80%没有取得医保资质，即便老年人能够在养老机构就医，也无法享受医保报销。也有学者指出，由于缺乏健康评估机制和监督管理体系，一些已经度过治疗期的老年人会将常规的养老服务费用转移到医保报销项目中，损害了医保制度的公平性，目前“医疗资源辐射养老机构”还远未实现实质性突破。
3.人才困境。医养结合养老机构的医疗、护理层次很大程度上取决于机构拥有的医生、护理人员的数量和专业化程度。学者在对医养结合试点机构的实地调研中发现，专业的医护人员短缺是医养结合养老模式发展的掣肘因素之一。医护专业学生普遍倾向于选择大型公立医院就业，愿意到规模小的养老服务机构或医疗机构求职的毕业生很少。目前养老机构的医护人员和护理员的福利待遇和社会地位不高，员工流失率高，招聘难度大。特别是护理员，其工作劳动强度高，工资报酬低，社会地位低，岗位吸引力十分有限，李杰（2014）在对医养结合青岛模式的介绍时指出，青岛市目前养老护理员的缺口达30.6%，护理人员严重不足，这一现象不是个案， 而是普遍存在。
四、医养结合养老模式发展对策
推进医养结合养老模式，需破解医养结合在理念、政策、人才等方面的发展难题。部分学者针对上述问题，提出了一些对策和建议。第一，理念方面。發达国家的养老服务改革历程已经充分说明，人文关怀和对人性尊严的维护在养老服务的提供过程中发挥着重要作用。养老服务与养老硬件条件的建设并不能划等号，医养结合也不仅仅是医疗机构与养老机构的某种协调与合作，更是健康理念、医疗资源对养老服务的渗透和介入。因此，应在养老服务中充分融入健康理念，加强医疗卫生服务支撑。张晓杰（2016）认为，医养结合的关键在于以老人需求变化为核心，将“医”与“养”的服务边界界定清晰，准确把握养老市场需求。目前我国养老服务发展的重心还停留在提高服务资源总量上，对于养老群体的服务需求缺乏细致的分类，这直接导致养老服务定位的片面化，对老年人的服务集中于生活照料、文娱社交等方面，而忽略了医疗服务和专业护理。第二，政策方面。黄佳豪，孟昉（2014）认为，医养结合照护模式发展困难的根本问题在于相关促进发展的政策和实践不匹配，实践走在了政策前面，而政策并不适应老年人医养结合服务的意愿和需求。因此，政府应适时制定医养结合养老模式发展的中长期规划，适当参与并提供政策支持，调和总量供需矛盾，给予配套政策支持，增设养老床位和设施，提高医疗资源的利用率，允许民间力量进入老年护理服务市场，并积极探索建立长期护理保险制度，提升医疗卫生资源的利用率和共享率，促进长期照护体系的可持续性建设。第三，人才方面。张晓杰（2016）认为养老服务护理队伍是制约养老服务质量的因素。杨景亮（2012）指出，要缓解老年护理员数量与素质的矛盾，提升人才竞争优势，一方面，可通过设置老年康复护理专业、组织开展规范专业的护理员职业技能培训等方式，引导社会形成对该类职业的认识，同时提高护理员的专业技能和素养，提升其薪资待遇，调动从业人员的工作热情和积极性；另一方面，应逐步规范养老服务人员管理制度和标准，建立人员执业资格认证和职称评定体系，维护和保障他们的权益，提升其社会地位，稳定人才队伍。
五、医养结合养老模式研究展望
国内研究总结了我国医养结合养老模式试点经验，指出当前面临的主要难题，并提出了一些对策和建议，但没有一套具体化的实践方案，对医养结合养老模式顶层设计的研究值得重视。发达国家在失能老人养老、护理等级评估方面的理论和实践均已比较成熟，其实践和研究成果有相当的参考价值，国内学者可适当借鉴其经验，结合中国国情，对医养结合养老模式进行进一步探索。当前针对医养结合养老模式的研究主要集中于定性研究，定量研究成果较少。因此，有必要采用操作化的定量研究方法加强对医养结合养老模式的实证研究。
参考文献：
[1]黄佳豪，孟昉.“医养结合”养老模式的必要性、困境与对策[J].中国卫生政策研究，2014，（6）.
[2]王素英，张作森，孙文灿.医养结合的模式与路径——关于推进医疗卫生与养老服务相结合的调研报告[J].社会福利，2013，（12）.
[3]刘文俊，孙晓伟，张亮.构建全民健康覆盖视角下“医养结合”养老服务模式的必要性[J].中国卫生经济，2016，01：35-37.
[4]张晓杰.医养结合养老创新的逻辑、瓶颈与政策选择[J].西北人口，2016，01：105-111.
[5]袁晓航.“医养结合”机构养老模式创新研究[D].浙江大学，2014.
[6]李秀玲.我国“医养结合" 养老模式的必要性及现状[J].特别健康，2014（6）.
[7]符美玲，陈登菊，张伟，杨巧.从长期住院研究谈构建“医养结合”照护体系的必要性[J].中国医院，2013，（11）.
[8]张旭.医养结合养老模式研究[J].赤峰学院学报（汉文哲学社会科学版），2014，（3）.
[9]杨景亮. 老年人医养结合服务模式探究[D].东北大学，2014.
[10]赵晓芳.健康老龄化背景下“医养结合”养老服务模式研究[J].兰州学刊.2014（9）.