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摘要：目的：探讨骨科患者发生意外拔管的原因，并提出相应的护理对策。
方法：对2011-2013年10例患者发生意外拔管的原因进行分析。
结果：白班拔管3例（占拔管总数30%），夜班7例（占拔管总数70%），其中清醒者自行拔管2例（占拔管总数20%），因意识障碍、躁动，没有及时采取相应措施而拔管脱管的8例次（占拔管总数80%）。
结论：對意外拔管、脱管的风险评估和防护、正确可靠的固定、充分的沟通、适度镇静和肢体约束，是防止患者意外拔管脱管的有效预防措施。
关键词：意外拔管 护理 预防 对策
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.06.058
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）06-0046-01
意外拔（脱）管（unplanned extubation，UE）是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管[1]。关节骨科由于老年患者居多，因疾病带来的疼痛，加之有的老年患者患有老年痴呆，使得患者较为烦躁，恐惧，故易发生导管的意外拔管和脱管。意外拔管从患者的角度看，既给患者造成了额外的痛苦，影响疾病的恢复，使患者的医疗费用增加，同时也给护士造成不同程度的心理压力，给医疗纠纷留下隐患，一直以来是困惑广大医护人员的问题。针对我科室患者意外拔管发生的现象，我们对2011-2013年10例意外拔管的原因进行了总结分析，提出有效护理对策，加强细节管理，现总结如下。
1 临床资料
2011-2013年，统计我科使用管道患者286例患者，平均年龄65.5岁，共发生意外拔管10例，尿管意外拔管6例（2.7%），伤口引流管意外拔管3例（1%）。胃管拔管1例（0.3%）；其中白班拔管3例（占拔管总数30%），夜班7例（占拔管总数70%）；其中清醒者自行拔管2例（占拔管总数20%），意识障碍、躁动患者拔管脱管的8例次（占拔管总数80%）。
2 意外拔管脱管的原因分析
2.1 患者方面的因素。①疼痛、舒适的改变：是引起患者焦虑和躁动导致意外拔管的重要原因，发生拔管时患者疼痛评分平均分达7.3分；②年龄神志因素：老年人、或意识障碍的患者，缺乏对管道治疗的认识，对管道不能耐受，适应性差，此类患者发生自行拔管的危险增加，本案有8例患者为意识障碍躁动发生脱管；③夜间意外拔管高于白天，占拔管总数70%，夜间迷走神经兴奋，心率、呼吸频率降低、肺泡通气不足、二氧化碳潴留、血氧饱和度较清醒时低，易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障碍等，大部分患者在睡眠状态拔管[2]；④留置胃肠减压管的患者：因为咳嗽时有痰或异物感，鼻粘膜不适、咽喉部疼痛导致自行拔管。
2.2 护理因素。①护士相关因素：1例患者清醒时意外拔管，是因为护士巡视不及时，未做好管道重要性及自行拔管意外伤害可能的相关宣教，患者自觉不适，未经同意拔管；1例患者为手术室交接病房时，转移床位时，护士未重视引流管保护，动作过猛导致；②缺乏有效约束：对于烦躁、老年痴呆患者，护理人员没有进行有效危险评估，及时采取适当有效的肢体约束或约束不到位而自行拔管；③镇静不充分：对烦躁不安或意识不清的患者未使用镇静剂或不能合理运用镇静。
2.3 导管方面的因素。①导管固定位置欠妥，有1例患者因尿管固定未留有合适活动空间，患者更换体位时，强行将尿管拽出；②管道固定不牢，有3例患者未在大腿内侧加强固定，有4例患者为胶布粘性降低，加强固定失效；③导管反折，有1例患者因导管反折未及时发现，患者自觉腹胀不适，强行拔管。
3 意外拔管的预防及对策
3.1 评估患者情况，做好心理护理，对于家属或清醒患者要做好沟通解释。耐心讲解导管的重要性，及治疗的必要性，并告知患者及家属意外拔管会给患者带来的伤害；尤其要加强亲情护理，我们对于烦躁、意识障碍患者主张亲友陪护，消除患者恐惧、紧张的心理后，病人配合度增高。
3.2 加强管道固定技术培训和管理，正确固定导管，在大腿内侧使用粘性较强的鼻贴再次固定，蓝美娟等[3]报道，每班检查管道是否固定在位，保持通畅，测量导管外露刻度，做好交接及记录工作，翻身动作轻柔，避免牵拉管道。
3.3 适当使用约束措施。对老年痴呆患者及意识障碍的患者，使用管道后应及早评估危险性，与家属沟通后，遵医嘱采取肢体约束，每2h解约束带并协助被动活动，并注意观察约束部位皮肤及肢体情况，在使用约束过程中及时评估患者的意识情况和精神状态。
3.4 合理用药。对于焦虑、躁动不安、术后疼痛不能耐受导管的患者，在充分解释，尽量减少患者不适的基础上，遵医嘱正确使用镇静剂，并关注镇静的效果。
3.5 护士加强晚夜班巡视，重点患者重点观察，提高护士的责任心及慎独精神；转移病人时注意保护管道，加强年轻护士培养。
3.6 建立意外拔管风险评估，并对发生意外拔管高危险患者必须提高警惕给予安全标示。完善意外事故报告的流程，认真填写护理不良事件上报表，对意外拔管脱管事件进行分析讨论，提出改进措施。
4 总结
导致患者意外拔管的原因是多方面的，作为一名合格护理人员，除了要掌握精湛的护理技术，更要对患者身心护理加以重视。提高护理人员的预见性护理意识，采取预防措施，加强导管固定等细节管理，加强责任心，既减少了意外拔管的发生率，又提高了护理质量，减少了患者的痛苦减轻了护士的心理压力，真正做到三好一满意。
参考文献
[1] 陆再英，钟南山.内科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：446-456
[2] 钱淑清.患者非计划性拔管原因分析及护理对策[J].护理研究，2005，18（5）：834-835
[3] 兰美娟，沈富女.对ICU护士组织意外拔管知识培训及临床效果评价[J].护士进修杂志，2002，9（17）：659-660
方法：对2011-2013年10例患者发生意外拔管的原因进行分析。
结果：白班拔管3例（占拔管总数30%），夜班7例（占拔管总数70%），其中清醒者自行拔管2例（占拔管总数20%），因意识障碍、躁动，没有及时采取相应措施而拔管脱管的8例次（占拔管总数80%）。
结论：對意外拔管、脱管的风险评估和防护、正确可靠的固定、充分的沟通、适度镇静和肢体约束，是防止患者意外拔管脱管的有效预防措施。
关键词：意外拔管 护理 预防 对策
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.06.058
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）06-0046-01
意外拔（脱）管（unplanned extubation，UE）是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管[1]。关节骨科由于老年患者居多，因疾病带来的疼痛，加之有的老年患者患有老年痴呆，使得患者较为烦躁，恐惧，故易发生导管的意外拔管和脱管。意外拔管从患者的角度看，既给患者造成了额外的痛苦，影响疾病的恢复，使患者的医疗费用增加，同时也给护士造成不同程度的心理压力，给医疗纠纷留下隐患，一直以来是困惑广大医护人员的问题。针对我科室患者意外拔管发生的现象，我们对2011-2013年10例意外拔管的原因进行了总结分析，提出有效护理对策，加强细节管理，现总结如下。
1 临床资料
2011-2013年，统计我科使用管道患者286例患者，平均年龄65.5岁，共发生意外拔管10例，尿管意外拔管6例（2.7%），伤口引流管意外拔管3例（1%）。胃管拔管1例（0.3%）；其中白班拔管3例（占拔管总数30%），夜班7例（占拔管总数70%）；其中清醒者自行拔管2例（占拔管总数20%），意识障碍、躁动患者拔管脱管的8例次（占拔管总数80%）。
2 意外拔管脱管的原因分析
2.1 患者方面的因素。①疼痛、舒适的改变：是引起患者焦虑和躁动导致意外拔管的重要原因，发生拔管时患者疼痛评分平均分达7.3分；②年龄神志因素：老年人、或意识障碍的患者，缺乏对管道治疗的认识，对管道不能耐受，适应性差，此类患者发生自行拔管的危险增加，本案有8例患者为意识障碍躁动发生脱管；③夜间意外拔管高于白天，占拔管总数70%，夜间迷走神经兴奋，心率、呼吸频率降低、肺泡通气不足、二氧化碳潴留、血氧饱和度较清醒时低，易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障碍等，大部分患者在睡眠状态拔管[2]；④留置胃肠减压管的患者：因为咳嗽时有痰或异物感，鼻粘膜不适、咽喉部疼痛导致自行拔管。
2.2 护理因素。①护士相关因素：1例患者清醒时意外拔管，是因为护士巡视不及时，未做好管道重要性及自行拔管意外伤害可能的相关宣教，患者自觉不适，未经同意拔管；1例患者为手术室交接病房时，转移床位时，护士未重视引流管保护，动作过猛导致；②缺乏有效约束：对于烦躁、老年痴呆患者，护理人员没有进行有效危险评估，及时采取适当有效的肢体约束或约束不到位而自行拔管；③镇静不充分：对烦躁不安或意识不清的患者未使用镇静剂或不能合理运用镇静。
2.3 导管方面的因素。①导管固定位置欠妥，有1例患者因尿管固定未留有合适活动空间，患者更换体位时，强行将尿管拽出；②管道固定不牢，有3例患者未在大腿内侧加强固定，有4例患者为胶布粘性降低，加强固定失效；③导管反折，有1例患者因导管反折未及时发现，患者自觉腹胀不适，强行拔管。
3 意外拔管的预防及对策
3.1 评估患者情况，做好心理护理，对于家属或清醒患者要做好沟通解释。耐心讲解导管的重要性，及治疗的必要性，并告知患者及家属意外拔管会给患者带来的伤害；尤其要加强亲情护理，我们对于烦躁、意识障碍患者主张亲友陪护，消除患者恐惧、紧张的心理后，病人配合度增高。
3.2 加强管道固定技术培训和管理，正确固定导管，在大腿内侧使用粘性较强的鼻贴再次固定，蓝美娟等[3]报道，每班检查管道是否固定在位，保持通畅，测量导管外露刻度，做好交接及记录工作，翻身动作轻柔，避免牵拉管道。
3.3 适当使用约束措施。对老年痴呆患者及意识障碍的患者，使用管道后应及早评估危险性，与家属沟通后，遵医嘱采取肢体约束，每2h解约束带并协助被动活动，并注意观察约束部位皮肤及肢体情况，在使用约束过程中及时评估患者的意识情况和精神状态。
3.4 合理用药。对于焦虑、躁动不安、术后疼痛不能耐受导管的患者，在充分解释，尽量减少患者不适的基础上，遵医嘱正确使用镇静剂，并关注镇静的效果。
3.5 护士加强晚夜班巡视，重点患者重点观察，提高护士的责任心及慎独精神；转移病人时注意保护管道，加强年轻护士培养。
3.6 建立意外拔管风险评估，并对发生意外拔管高危险患者必须提高警惕给予安全标示。完善意外事故报告的流程，认真填写护理不良事件上报表，对意外拔管脱管事件进行分析讨论，提出改进措施。
4 总结
导致患者意外拔管的原因是多方面的，作为一名合格护理人员，除了要掌握精湛的护理技术，更要对患者身心护理加以重视。提高护理人员的预见性护理意识，采取预防措施，加强导管固定等细节管理，加强责任心，既减少了意外拔管的发生率，又提高了护理质量，减少了患者的痛苦减轻了护士的心理压力，真正做到三好一满意。
参考文献
[1] 陆再英，钟南山.内科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：446-456
[2] 钱淑清.患者非计划性拔管原因分析及护理对策[J].护理研究，2005，18（5）：834-835
[3] 兰美娟，沈富女.对ICU护士组织意外拔管知识培训及临床效果评价[J].护士进修杂志，2002，9（17）：659-660