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中图分类号：RR681.5 文献标识码：A 文章编号：1004-7484（2012）01-0080-02
颈椎间盘突出是引起颈肩背痛、上肢疼痛、麻木和功能障碍的常见病，约占颈椎病的65%-90%，且发病率很高，严重影响人们的生活和工作。而射频热凝靶点消融术是新兴的椎间盘突出微创治疗技术，具有微创对脊柱稳定结构无破坏和恢复快的优点。但单一微创技术适应症窄，为扩大微创治疗颈椎间盘突出症的适应症，并能更好的提高远期疗效，自2008年6月始，我科在“C”型臂引导下联合射频，胶原酶治疗颈椎间盘突出症，取得较好疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
60例颈椎间盘突出症患者。男，34例；女，26例，年龄35岁-60岁，平均42岁，病程3月-4年，所有病人均经临时症状，体征及颈椎“CT、MRI”确诊为颈椎间盘突出症、病椎间盘部位颈3、4、8例，颈4、5、10例，颈3、4+颈4、5、13，颈4、5+颈5、6、29例，间盘突出3-7mm，平均4.12±0.85mm，所有患者术前均经保守治疗，效果不明显，随机分两组，A组：单纯射频热靶点治疗30例，男18例，女12例；B组联合治疗30例，男19例，女11例。
1.2 治疗方法
1.2.1 射频治疗组（A组）
患者仰卧于手术台上颈背部软枕后伸颈部，穿刺前“C”臂定位并标记，常规消毒铺巾后，在1﹪利多卡因局麻下于颈前气管鞘和血管鞘之间进行穿刺进入椎间盘内，在“C”型臂X线透视下再进针到靶点位置，采用北琪牌射频控温热凝仪（R-200B型）射频热凝治疗仪进行治疗，并严格按照射频治疗仪的操作规程进行操作，射频温度设定在80℃-90℃，每次治疗60秒，共治疗3-4次，治疗完毕、拔针后无菌敷料覆盖，送返病房，嘱患者仰卧5h。
1.2.2 联合治疗组（B组）
射频热凝靶点定位、穿刺、消融一切程序同治疗组，待射频热凝消融治疗完毕，患者有仰卧位改为侧卧位，头向胸部略屈，定点参照“CT”或“MRI”照影提示突出阶段进行选点，一般选最低突出段或下1-2阶段为穿刺点穿刺，常规消毒铺巾，在定点处行0.5﹪利多卡因4mL局麻，用普通国产硬膜外穿刺针自正中刺入，直达硬膜外腔，回抽无血及脑脊液后行置管术，旋转置管技术，在确定进入颈椎硬膜外后间隙后，取普通刻度的硬膜外导管，边置管边旋转或右旋转针体50度，充分利用穿刺针针尖勺状面两侧壁的推动力，将硬膜外导管推向硬膜外侧间隙，再将针体回旋10-15度，快速注入生理盐水2ml，借助硬膜外导管内液体的推动力将导管前端冲直，继续置管少许，使导管绕脊髓180度，斜行置入硬膜外前间隙，回抽无异常，注入欧乃派克显影液1-3ml，通过“C”型臂下证实导管在硬膜外前间隙后，将穿刺针拔出，留置硬膜外导管，麻药实验，取1%利多卡因3ml注入导管，观察10-15min排除脊麻，观察心电监护无异常。取1200单位胶原酶溶于5ml生理盐水中，自导管缓慢注入，注毕拔出导管无菌敷料固定，转入介入治疗监护室，嘱患者府卧5h。
1.3 术后处理
术后在介入治疗监护室休息5小时，治疗组仰卧位，联合组俯卧位，术后三天静脉滴注甘露醇、地塞米松、抗生素预防感染，3天后如有椎管外症状用小针刀、松筋针局部治疗，7天后无明显临床症状带颈托出院，回家继续带颈托保护2周。
1.4 疗效评定
按照颈椎病JOA标准〔1〕计算治疗前与治疗后1个月，3个月，6个月，12个月JOA评分（满分17分），同时参照Macnab〔4〕制定联合微创治疗颈椎间盘突出评定标准，优：症状和体征完全消失，恢复正常工作和活动；良：症状和体征大部分消失，能胜任原工作；可：症状和体征部分改善，平时需要服用镇静药物；差：症状和体征无改善或较术前加重。
5 统计学处理
应用SPSS18.0统计软件进行检验，JOA评分采用组内和组间t检验，Macnab优良率采用X2检验，p<0.005为差异有显著性意义。
2 结果
所有病例均随访6~20个月，平均12个月，无脊椎损伤和椎间隙感染等并发症。两组术后JOA评分较术前明显提高，射频治疗组在术后1、3月显著性提高，联合治疗组在术后3、6、12个月显著性提高，术后3、6、12个月时联合治疗组JOA评分与射频治疗组比较提高有显著性差异（p<0.05）（见表1、2）
表1 手术前、后JOA评分（X ±S）
表2 术后12个月两组Macnab评定结果
△：组间治疗后比较，p<0.05
3 讨论
3.1 两种微创技术的作用原理和特点
3.1.1射频热凝靶点消融的原理：射频热凝靶点消融术是近年来发展起来治疗椎间盘突出的新型微创治疗方法，它的原理是通过穿刺针将射频电流直接作用于椎间盘突出的部位，使局部靶点的温度升高至80-95℃。消融部位的髓核组织，并改善局部的血液循环，减轻炎症反应〔1〕，使突出部位的纤维环受热回缩，从而减轻或消除对神经根的压迫。其优点是作用部位精确且安全性高，可设定温度从50℃-60℃逐渐升至80℃-95℃，在病人能够耐受的前提下热凝消融靠近脊髓和神经根的髓核组织而不损伤神经，但射频热凝术治疗过程中部分患者轻微发热感及胀感，但均在治疗结束后消失。
3.1.2经皮硬膜外前侧间隙胶原酶溶解术是采用经皮旋转置管技术，巧妙地借助针尖与状面双侧壁的推动力，左右旋转将导管置入到硬脊膜侧前间隙，给予一定量的胶原酶溶液，使突出的髓核或纤维环充分被胶原酶溶液浸泡，发挥化学溶解作用，有确切的远期效果。但在穿刺过程中，应注意谨慎，细致，避免反复穿刺，严禁将胶原酶注入到蛛网膜下腔，以免脊髓损伤，切不可疏忽。
3.2 微创术联合应用的合理性和安全性
联合应用微创治疗不是两种治疗方法的简单叠加，而是针对两种微创技术的特点，起到优势互补，弥补各自不足，达到疗效安全性和最大化。射频热凝对间盘突出部分和间隙内髓核可多点作用，突出间盘回缩更明显，减压更充分，同时局部防止产生的高温改善了血液循环，消除了神经根周围的无菌性炎症，达到一种立竿见影的效果，治疗后症状立即减轻，病人易于接受。文献报道单纯射频热凝靶点消融优良率为80%以上[2]，单纯胶原酶化学溶解术治疗优良率为87.81%[3]。
通过联合应用微创技术治疗颈椎间盘突出，其疗效明显优于单一微创治疗，使突出间盘明显回缩并减轻局部的炎症反应。胶原酶的化学溶解有3个月的疗效作用，保证了椎间盘突出症的远期效果，扩大了微创治疗的适应症。
参考文献
[1] Kohno K, Kumon Y, Oka Y, et al. Evaluation of prognostic factoers following expansive laminoplasty for cervical spinal stenotic myelopathy. Surg Neurol, 1997, 48: 237～245.
[2] 姚秀高等. 射频热凝靶点消融术治疗颈椎间盘突出症的探讨[J]. 中国疼痛医学杂志， 2006, 12: 206～209.
[3] Macnab Ⅰ. Negative disc exploration-An analysis of nerve-root involvement in sixty-eight patients.Bone Joint Surg(A), 1971,53:891～903.
颈椎间盘突出是引起颈肩背痛、上肢疼痛、麻木和功能障碍的常见病，约占颈椎病的65%-90%，且发病率很高，严重影响人们的生活和工作。而射频热凝靶点消融术是新兴的椎间盘突出微创治疗技术，具有微创对脊柱稳定结构无破坏和恢复快的优点。但单一微创技术适应症窄，为扩大微创治疗颈椎间盘突出症的适应症，并能更好的提高远期疗效，自2008年6月始，我科在“C”型臂引导下联合射频，胶原酶治疗颈椎间盘突出症，取得较好疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
60例颈椎间盘突出症患者。男，34例；女，26例，年龄35岁-60岁，平均42岁，病程3月-4年，所有病人均经临时症状，体征及颈椎“CT、MRI”确诊为颈椎间盘突出症、病椎间盘部位颈3、4、8例，颈4、5、10例，颈3、4+颈4、5、13，颈4、5+颈5、6、29例，间盘突出3-7mm，平均4.12±0.85mm，所有患者术前均经保守治疗，效果不明显，随机分两组，A组：单纯射频热靶点治疗30例，男18例，女12例；B组联合治疗30例，男19例，女11例。
1.2 治疗方法
1.2.1 射频治疗组（A组）
患者仰卧于手术台上颈背部软枕后伸颈部，穿刺前“C”臂定位并标记，常规消毒铺巾后，在1﹪利多卡因局麻下于颈前气管鞘和血管鞘之间进行穿刺进入椎间盘内，在“C”型臂X线透视下再进针到靶点位置，采用北琪牌射频控温热凝仪（R-200B型）射频热凝治疗仪进行治疗，并严格按照射频治疗仪的操作规程进行操作，射频温度设定在80℃-90℃，每次治疗60秒，共治疗3-4次，治疗完毕、拔针后无菌敷料覆盖，送返病房，嘱患者仰卧5h。
1.2.2 联合治疗组（B组）
射频热凝靶点定位、穿刺、消融一切程序同治疗组，待射频热凝消融治疗完毕，患者有仰卧位改为侧卧位，头向胸部略屈，定点参照“CT”或“MRI”照影提示突出阶段进行选点，一般选最低突出段或下1-2阶段为穿刺点穿刺，常规消毒铺巾，在定点处行0.5﹪利多卡因4mL局麻，用普通国产硬膜外穿刺针自正中刺入，直达硬膜外腔，回抽无血及脑脊液后行置管术，旋转置管技术，在确定进入颈椎硬膜外后间隙后，取普通刻度的硬膜外导管，边置管边旋转或右旋转针体50度，充分利用穿刺针针尖勺状面两侧壁的推动力，将硬膜外导管推向硬膜外侧间隙，再将针体回旋10-15度，快速注入生理盐水2ml，借助硬膜外导管内液体的推动力将导管前端冲直，继续置管少许，使导管绕脊髓180度，斜行置入硬膜外前间隙，回抽无异常，注入欧乃派克显影液1-3ml，通过“C”型臂下证实导管在硬膜外前间隙后，将穿刺针拔出，留置硬膜外导管，麻药实验，取1%利多卡因3ml注入导管，观察10-15min排除脊麻，观察心电监护无异常。取1200单位胶原酶溶于5ml生理盐水中，自导管缓慢注入，注毕拔出导管无菌敷料固定，转入介入治疗监护室，嘱患者府卧5h。
1.3 术后处理
术后在介入治疗监护室休息5小时，治疗组仰卧位，联合组俯卧位，术后三天静脉滴注甘露醇、地塞米松、抗生素预防感染，3天后如有椎管外症状用小针刀、松筋针局部治疗，7天后无明显临床症状带颈托出院，回家继续带颈托保护2周。
1.4 疗效评定
按照颈椎病JOA标准〔1〕计算治疗前与治疗后1个月，3个月，6个月，12个月JOA评分（满分17分），同时参照Macnab〔4〕制定联合微创治疗颈椎间盘突出评定标准，优：症状和体征完全消失，恢复正常工作和活动；良：症状和体征大部分消失，能胜任原工作；可：症状和体征部分改善，平时需要服用镇静药物；差：症状和体征无改善或较术前加重。
5 统计学处理
应用SPSS18.0统计软件进行检验，JOA评分采用组内和组间t检验，Macnab优良率采用X2检验，p<0.005为差异有显著性意义。
2 结果
所有病例均随访6~20个月，平均12个月，无脊椎损伤和椎间隙感染等并发症。两组术后JOA评分较术前明显提高，射频治疗组在术后1、3月显著性提高，联合治疗组在术后3、6、12个月显著性提高，术后3、6、12个月时联合治疗组JOA评分与射频治疗组比较提高有显著性差异（p<0.05）（见表1、2）
表1 手术前、后JOA评分（X ±S）
表2 术后12个月两组Macnab评定结果
△：组间治疗后比较，p<0.05
3 讨论
3.1 两种微创技术的作用原理和特点
3.1.1射频热凝靶点消融的原理：射频热凝靶点消融术是近年来发展起来治疗椎间盘突出的新型微创治疗方法，它的原理是通过穿刺针将射频电流直接作用于椎间盘突出的部位，使局部靶点的温度升高至80-95℃。消融部位的髓核组织，并改善局部的血液循环，减轻炎症反应〔1〕，使突出部位的纤维环受热回缩，从而减轻或消除对神经根的压迫。其优点是作用部位精确且安全性高，可设定温度从50℃-60℃逐渐升至80℃-95℃，在病人能够耐受的前提下热凝消融靠近脊髓和神经根的髓核组织而不损伤神经，但射频热凝术治疗过程中部分患者轻微发热感及胀感，但均在治疗结束后消失。
3.1.2经皮硬膜外前侧间隙胶原酶溶解术是采用经皮旋转置管技术，巧妙地借助针尖与状面双侧壁的推动力，左右旋转将导管置入到硬脊膜侧前间隙，给予一定量的胶原酶溶液，使突出的髓核或纤维环充分被胶原酶溶液浸泡，发挥化学溶解作用，有确切的远期效果。但在穿刺过程中，应注意谨慎，细致，避免反复穿刺，严禁将胶原酶注入到蛛网膜下腔，以免脊髓损伤，切不可疏忽。
3.2 微创术联合应用的合理性和安全性
联合应用微创治疗不是两种治疗方法的简单叠加，而是针对两种微创技术的特点，起到优势互补，弥补各自不足，达到疗效安全性和最大化。射频热凝对间盘突出部分和间隙内髓核可多点作用，突出间盘回缩更明显，减压更充分，同时局部防止产生的高温改善了血液循环，消除了神经根周围的无菌性炎症，达到一种立竿见影的效果，治疗后症状立即减轻，病人易于接受。文献报道单纯射频热凝靶点消融优良率为80%以上[2]，单纯胶原酶化学溶解术治疗优良率为87.81%[3]。
通过联合应用微创技术治疗颈椎间盘突出，其疗效明显优于单一微创治疗，使突出间盘明显回缩并减轻局部的炎症反应。胶原酶的化学溶解有3个月的疗效作用，保证了椎间盘突出症的远期效果，扩大了微创治疗的适应症。
参考文献
[1] Kohno K, Kumon Y, Oka Y, et al. Evaluation of prognostic factoers following expansive laminoplasty for cervical spinal stenotic myelopathy. Surg Neurol, 1997, 48: 237～245.
[2] 姚秀高等. 射频热凝靶点消融术治疗颈椎间盘突出症的探讨[J]. 中国疼痛医学杂志， 2006, 12: 206～209.
[3] Macnab Ⅰ. Negative disc exploration-An analysis of nerve-root involvement in sixty-eight patients.Bone Joint Surg(A), 1971,53:891～903.