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【摘要】左旋多巴制剂(L-Dopa)是治疗帕金森病的首选药品,但是它所具有的副作用往往令人爱恨交加。然而运用中西医结合“交替疗法”能够实现对它的有效替代,降低了它的副作用,从而丰富了帕金森病的治疗手段,改善了帕金森病人的病情,延长了他们的生命,展现出令人鼓舞的医学前景。
【关键词】交替疗法;帕金森病
The Clinical Significance of A Therapy of Alternate Western Medicine and TCM in Treating Parkinson's Disease
BAO Xiaodong
【Abstract】 Levodopa (L-dopa) is the first choice for Parkinson's disease (PD) treatment, but the side effect that it has often makes it both loved and hated. However, the therapy of alternate western and Chinese medicine will become an effective substitute for it (L-dopa) and reduce its side effects, and thus this new therapy will enrich the treatment of PD, improve the patients' conditions and lengthen their lives, and it shows a great encouraging medical prospects.
【Key words】 alternate therapy; Parkinson's disease
【中图分类号】R828【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2010)010-0006-03
帕金森病(PD)是发生于中老年的锥体外系的慢性退行性疾病。震颤、肌强直、动作缓慢和姿势反射障碍是本病的主要临床特征。原发性帕金森病的病因仍不完全清楚,一般认为主要与年龄老化、遗传和环境等综合因素有关。它对患者生活能力的危害仅次于肿瘤、心脑血管疾病,从而被称为中老年人的“第三杀手”、“慢性癌症”。而对帕金森病目前尚无根治方法,依然是世界卫生组织所列举的难治性疾病之一。
帕金森病的难治性除了世间尚无根治的方法外,还着重体现在现有有效药物使用的矛盾性上。这种矛盾性一方面让我们将左旋多巴制剂(L-Dopa)作为治疗的“金标准”而推崇备至;另一方面又让我们对它的众多副作用和极可能存在的神经毒性十分畏惧。
笔者在长期的帕金森病的专科治疗中,采用中西医“交替疗法”,实现了中医中药对L-Dopa(如美多芭、息宁)的有效替代,从而丰富了帕金森病的治疗手段,改善了帕金森病人的病情,延长了他们的生命,展现出非常令人鼓舞的医学前景。
所谓“交替疗法”,就是通过中医的临床辨证,运用个案化的中药方剂来减撤L-Dopa,尽量地推迟L-Dopa的使用,或者尽量地将L-Dopa降到最低的用量限度甚至完全停用。这个服用中药的疗程可以尽量地长,一直到患者难以接受中药为止。然后停用中药,接受低量的L-Dopa,等到人体对L-Dopa产生耐受,需要不断增加用量时,再减撤其用量,恢复服用中药。如此反复,就能够使患者恒久地保持在对药物的初始敏感期,进而提高疗效,延长生命。
长期的帕金森病专科治疗实践证明,中西医“交替疗法”是扬各自之长,避各自之短的好方案,这样的治疗方案有着十分重大的临床意义。
1 贯彻了L-Dopa的使用原则
自从20世纪60年代以来,L-Dopa外源性地补充脑内多巴胺(DA)水平一直作为现代医学治疗帕金森病的最为直接和有效的方法。
但是L-Dopa的稳定疗效一般只能维持5年(所谓的“蜜月期),5年后约50%的患者出现疗效减退和症状波动以及运动障碍等并发症,10年后达到80%。在这个过程中L-Dopa的用量不得不持续增加,美多芭增加到每天5颗左右,现代医学就宣告对该患者无能为力了。这时倘若还想增加药量的话,其结果只能加重副作用,不能提高其疗效。
这种情况的发生首先是帕金森病本身的自然进程所导致的,随着病情的进展,脑内残存的DA能神经元进行性减少,对L-Dopa的转化和DA储存、释放等也进行性减退。另外一个主要的原因是长期、大量地服用L-Dopa所产生的副作用。“帕金森病长期药物治疗的副作用与并发症,多数与L-Dopa治疗有关,其表现形式复杂,是PD治疗中最棘手的问题。”[1]我们在临床上可以经常感受到患者服用L-Dopa的量越大,帕金森病的病情进展得就越快。
L-Dopa对人体产生的副作用和并发症表现是相当纷繁众多的。如异动症、开关想象、冻结足、剂末恶化、体位性低血压、晨僵、胃肠道反应、精神异常等等。
其发生机理也显得错综复杂,首先是药代动力学的变化,L-Dopa片剂胃肠道溶解性差造成吸收不足以及外周L-Dopa代谢变化都可以影响其血药浓度的稳定性。此外长期服用L-Dopa会降低多巴脱羧酶(DDC)的活性,使得中枢内多巴胺合成和储存不足,也可以造成中枢L-Dopa作用时间缩短和疗效下降。其次是中枢药效学的变化,长期L-Dopa的服用可使纹状区残存的DA能神经元减少,纹状体突触前和(或)突触后的D1和D2受体的数目和功能发生变化,DA能神经末稍减少等等,都能使L-Dopa的疗效降低或失效[2]。
为了避免L-Dopa副作用和并发症的过早发生,现代医学采取了相应的使用原则。一是尽量晚用,二是尽量慢加。
所谓“尽量晚用”,就是尽量推迟使用L-Dopa,一般采取三个步骤。一是对新近诊断的早期PD病人,如果症状轻微,没有影响到功能,年龄又在70岁以下,可以先不服药,加强功能锻炼。在可能的情况下,服用一些神经保护剂,如维生素E、辅酶Q10、B型单胺氧化酶抑制剂等。二是对症状已影响到运动功能的病人则应给予适当的药物治疗,可以首先考虑非DA能药物:如金刚烷胺、安坦。三是如果还不能达到我们的预期目标,或患者的病情进展明显影响运动功能,那我们就可以运用DA受体激动剂,如协良行、吡贝地尔(泰舒达)和溴隐停等。
然而“尽量晚用”的种种措施,对多数的帕金森患者来说仅仅是一种美好的愿望,有许多患者这个过程非常的短暂,有的这个过程根本就不存在。当患者不停地震颤,动作迟缓,或起步困难,步态踉跄的时候,要让他们尽量晚用L-Dopa是很不现实的。然而他们一旦接受了L-Dopa的治疗,就不由自主地进入了“尽量慢加”的轨道。
所谓“尽量慢加”,正如中华医学会神经病学分会1998年原发性帕金森病治疗建议中所提出的,L-Dopa的使用应遵循“细水长流,不求全效”的原则,即在获得基本满意疗效的情况下,尽可能给予最小剂量。在开始用药时,应从小剂量开始,逐渐滴定到需要的剂量。不能只是盲目地追求眼前的疗效而忽略患者的远期利益从而一味地加大L-Dopa的剂量。
然而L-Dopa的稳定疗效一般只能维持5年,5年后由于药物敏感性降低和病情的加重,要想做到“尽量慢加”,也就成为我们的一厢情愿了。
由此可见,在没有L-Dopa的有效替代药物的前提下,想要在PD的治疗过程中贯彻“尽量晚用,尽量慢加”的原则,确实是很难实现得了的。但是中医中药的介入作为L-Dopa的有效替代疗法,使得L-Dopa的“尽量晚用,尽量慢加”原则的实现成为了可能。
2 丰富了帕金森病的治疗手段
自从1817年英国的詹姆斯•帕金森首次将帕金森病作为独立疾病正式加以报道以来,人类一直在为完全认识和治愈它而不懈的努力着。
从治疗手段来看,在经过20世纪20~60年代几十年的外科治疗的高潮期之后,60年代以后由于L-Dopa的成功运用,一时间药物治疗取代了手术治疗成为了最具主导地位的治疗手段。尽管此后随着科学技术整体水平的迅猛发展,帕金森病的治疗也取得了长足的进步,如手术治疗、基因治疗、细胞移植等等,但仍然无法撼动L-Dopa在临床上的绝对统治地位,可以说目前尚无任何一种治疗手段能够有效替代L-Dopa,也就是说已经出现了运动障碍症状的帕金森病患者无论采取哪种治疗手段的同时,要想不服L-Dopa并长期维持良好的生活状态是不太可能的。
然而运用中医中药却能够做到对L-Dopa的有效替代。笔者在治的众多帕金森病患者中,90%以上都不同程度地减撤L-Dopa的剂量,有一部分患者已将L-Dopa完全撤除,还有些患者根本不服L-Dopa制剂,服用中药时间最长的患者已达5年以上。
毫无疑问,中医中药可以作为一种有效的治疗手段来丰富帕金森病的治疗方案,而且与西医相比还体现出十分明确的综合优势[3]。然而它还不能成为中医界的普遍认识,其中重要的原因是人们还不明白运用中医药来治疗帕金森病必须在坚持中医特色的前提下,进行中西医在医学理论层面的汇通。
具体来说,西医对帕金森病的药物治疗除运用L-Dopa外源性地人为补充人体脑内的多巴胺外,其他常用的方法和代表性药物有促使多巴胺分泌的如金刚烷胺,抑制M胆碱受体活性的如安坦,DA受体激动剂如溴隐停,单胺氧化酶抑制剂如思吉宁等。
然而具有上述类似药理作用的中药是很多的。象五味子能使大脑纹状体内多巴胺含量明显增加,下丘脑内多巴胺也明显增加,具有促使脑内多巴胺分泌的作用;象雷公藤能够提高损伤侧纹状体DA含量,使得黑质致密部DA能神经元存活率提高,提示它能通过保护DA能神经元,减缓或阻止其进行性坏死的进程而保护DA系统;象粉防己中的粉防己碱对大鼠脑内M-胆碱受体有很高的亲和力,因而被认为具有抗胆碱作用的药物;象山梗菜除了能够促使多巴胺释放外,同时抑制中枢神经细胞对多巴胺的摄取;象刺五加能使大鼠纹状体中脑内MAO-B的活性明显下降,类似于单胺氧化酶抑制剂,因而它就能起到思吉宁的作用。
我们可以将西医治疗帕金森病的诸多方法糅合在一起,将具有各种性能的中药叠加性地、多方位地联合运用,再结合患者的个体情况进行辨证施治,就能够发挥中医药的综合优势,有效地控制病情,获得满意的疗效。
3 提升了中医药的医学地位
神经内科领域是中医中药可以大显身手的有待开垦的处女地,而在帕金森病的治疗过程中,中医中药拥有十分明确的综合优势。
中医药的优势首先表现在治疗的总体原则上,与西医运用L-Dopa外源性地人为补充人体脑内的多巴胺来达到控制病情的目的不同,中医药将重振多巴胺能神经元的功能,促进多巴胺的分泌作为帕金森病的治疗关键。如银杏叶中的提取物能够增加大鼠纹状体DA含量,它的制剂还可以防止纹状体多巴胺能神经末稍数目的减少。
其次中医药体现在联合用药的群体优势上。与西医相对单一的治疗方法不同,在中药的处方中,由于它有着西药所无法比拟的组方空间,它可以将现代医学治疗帕金森病的诸多方法融于一炉,叠加性地、多方位地联合用药。
在同一张药方中,我们既可以用银杏叶来促使脑内纹状体DA的分泌,又可以运用粉防己来起到胆碱受体拮抗剂的作用;还可以用刺五加发挥单胺氧化酶抑制剂的作用。
另外,具有同一功效的药物可以数味叠加运用,这恐怕又是西药所不能比拟的。如我们要提高多巴胺能神经元的功能,促使其分泌多巴胺,我们可以将雷公藤、山梗菜、银杏叶、肉苁蓉、补骨脂、益智仁等集于一方,其功效恐怕是金刚烷胺所无法企及的。
中医药的优势还体现在“晚期左旋多巴衰竭”患者的治疗上[4]。对于晚期左旋多巴衰竭的患者,中医药往往能起到“柳暗花明又一村”的作用,在西药无能为力的情况下,还能在一定程度上达到控制病情,改善患者生活质量的目的。
中医药的优势最后还体现在它的辩证用药上。辩证施治是中医学整体观念中最具鲜明的特色之一,它是在强调患者个体差异前提下突出对药物使用的灵活性和合理性。尽管西医也重视帕金森病患者的个案化治疗,然而两者从性质到内容,从深度到广度都有着非常大的区别。前者的着眼点主要是证候类型和病理特质,而与之相应的药物也是截然不同的;而后者主要是针对病情程度和药物反应前提下的有限药物之间的轻重有无的搭配使用。
由此可见,长期以来,无论是中医界还是西医界普遍认为“目前尚未找到一种含多巴胺样作用物质的中药”。[5]因而中医药无法在帕金森病的治疗过程中独立承担治疗重任的观念有望得到扭转。
4 弥补了中药的剂型缺陷
然而,通过临床的实践,我们也深刻的感受到:在帕金森病的治疗过程中,中医药也不是完美无缺的,其最大的缺陷就是剂型限制。
在经过了一段时间的中医药治疗后,有的患者不堪长期的煎药之苦,也有的患者不胜经年的肠胃负担,最终放弃了中医药,重新接受较低量的L-Dopa的治疗,使得长期不堪中药重负的胃肠有一个轻松的恢复过程,这样一方面一定程度上缓解了中药的剂型缺陷,另一方面重新低量地服用L-Dopa,又体现了对L-Dopa“尽量晚用,尽量慢加”的使用原则。
5 典型案例
家住杭州的罗关福先生,今年61岁了,04年10月24日前来初诊时患帕金森病已有15年了。15年间他到处寻医问药,积极治疗,先后于00年和01年两次进行“细胞刀”手术,此后震颤确实是消除了,但是肌僵直却无法控制,冻结足、慌张步日渐严重。服用美多芭不断增多,每天多达6颗,无效后又每天改服息宁6颗,还是无法控制症状,由于一迈步就要往前冲,所以只好柱起了拐棍。眼见治疗无望,马上要坐轮椅了,他一天到晚愁眉苦脸,唉声叹气,甚至还患了严重的抑郁症,想着自杀来了结自己的生命。
04年10月经人介绍,抱着试一下的想法找到了我。第一天来看病的时候,他当着满屋子的患者要走几步给大家看看,没想到一迈步就直望门上撞了上去,幸好边上的人一把将他抓住才不至于摔倒,搞得大家哄堂大笑。
当时,我通过诊断,发现他的脾气急躁,舌光红无苔,脉象细数,决定在促使多巴胺分泌的基础上,再着重以滋阴养肝熄风的方法进行治疗,并且告诉他只要好好地服药,就一定会好起来的。
我的话使他又重新唤起了治疗的热望。回到家中后,他按照要求认真地服药,果然,等到服了第八贴药,他就感到浑身轻松,可以扔掉拐杖自己走路了,大喜过望的他跑到隔壁邻居家一家家地给他们看。服药一个月以后,他第三次来到我面前时,他竟然当着大家的面表演起了立定跑了。
服中药至06年7月共一年零九个月,不仅停掉了所有的西药,而且随着帕金森病的好转,抑郁症也大为减轻。更不可思议的是它还骑上了自行车,他妻子说还骑得很稳。
然而由于当时药费无从报销,只好停服中药,仍服美多芭,但是每天的剂量降到了3颗,这样一直服用到了09年的4月,眼见得肌僵直的症状又无法控制,必须增加美多芭的剂量了,于是又前来就诊,在服用中药的同时,逐渐减撤美多芭,现在每天服1.5颗,而且生活状态十分理想。
罗先生自接受中西医“交替疗法”到现在已有五年多了,拿他的话来说:“要是没有中医中药,我恐怕活不了了。”这是一个患者以其亲身感受发自内心的对祖国医学的衷心赞美,也是祖国医学顽强生命力的具体体现。
参考文献
[1] 陈生弟主编.帕金森病临床新技术.北京:人民军医出版社,2002,140
[2] 陈生弟主编.帕金森病临床新技术. 北京:人民军医出版社,2002,140
[3] 鲍晓东.试论中医药治疗帕金森病的综合优势.中医杂志,2006,47(8):619~620
[4] 鲍晓东.中西医结合治疗晚期帕金森病的临床探讨.江西中医学院学报,2008,20(2):49~51
[5] 陈生弟主编.帕金森病.北京:人民卫生出版社,2006,368
作者单位:310053 浙江中医药大学
【关键词】交替疗法;帕金森病
The Clinical Significance of A Therapy of Alternate Western Medicine and TCM in Treating Parkinson's Disease
BAO Xiaodong
【Abstract】 Levodopa (L-dopa) is the first choice for Parkinson's disease (PD) treatment, but the side effect that it has often makes it both loved and hated. However, the therapy of alternate western and Chinese medicine will become an effective substitute for it (L-dopa) and reduce its side effects, and thus this new therapy will enrich the treatment of PD, improve the patients' conditions and lengthen their lives, and it shows a great encouraging medical prospects.
【Key words】 alternate therapy; Parkinson's disease
【中图分类号】R828【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2010)010-0006-03
帕金森病(PD)是发生于中老年的锥体外系的慢性退行性疾病。震颤、肌强直、动作缓慢和姿势反射障碍是本病的主要临床特征。原发性帕金森病的病因仍不完全清楚,一般认为主要与年龄老化、遗传和环境等综合因素有关。它对患者生活能力的危害仅次于肿瘤、心脑血管疾病,从而被称为中老年人的“第三杀手”、“慢性癌症”。而对帕金森病目前尚无根治方法,依然是世界卫生组织所列举的难治性疾病之一。
帕金森病的难治性除了世间尚无根治的方法外,还着重体现在现有有效药物使用的矛盾性上。这种矛盾性一方面让我们将左旋多巴制剂(L-Dopa)作为治疗的“金标准”而推崇备至;另一方面又让我们对它的众多副作用和极可能存在的神经毒性十分畏惧。
笔者在长期的帕金森病的专科治疗中,采用中西医“交替疗法”,实现了中医中药对L-Dopa(如美多芭、息宁)的有效替代,从而丰富了帕金森病的治疗手段,改善了帕金森病人的病情,延长了他们的生命,展现出非常令人鼓舞的医学前景。
所谓“交替疗法”,就是通过中医的临床辨证,运用个案化的中药方剂来减撤L-Dopa,尽量地推迟L-Dopa的使用,或者尽量地将L-Dopa降到最低的用量限度甚至完全停用。这个服用中药的疗程可以尽量地长,一直到患者难以接受中药为止。然后停用中药,接受低量的L-Dopa,等到人体对L-Dopa产生耐受,需要不断增加用量时,再减撤其用量,恢复服用中药。如此反复,就能够使患者恒久地保持在对药物的初始敏感期,进而提高疗效,延长生命。
长期的帕金森病专科治疗实践证明,中西医“交替疗法”是扬各自之长,避各自之短的好方案,这样的治疗方案有着十分重大的临床意义。
1 贯彻了L-Dopa的使用原则
自从20世纪60年代以来,L-Dopa外源性地补充脑内多巴胺(DA)水平一直作为现代医学治疗帕金森病的最为直接和有效的方法。
但是L-Dopa的稳定疗效一般只能维持5年(所谓的“蜜月期),5年后约50%的患者出现疗效减退和症状波动以及运动障碍等并发症,10年后达到80%。在这个过程中L-Dopa的用量不得不持续增加,美多芭增加到每天5颗左右,现代医学就宣告对该患者无能为力了。这时倘若还想增加药量的话,其结果只能加重副作用,不能提高其疗效。
这种情况的发生首先是帕金森病本身的自然进程所导致的,随着病情的进展,脑内残存的DA能神经元进行性减少,对L-Dopa的转化和DA储存、释放等也进行性减退。另外一个主要的原因是长期、大量地服用L-Dopa所产生的副作用。“帕金森病长期药物治疗的副作用与并发症,多数与L-Dopa治疗有关,其表现形式复杂,是PD治疗中最棘手的问题。”[1]我们在临床上可以经常感受到患者服用L-Dopa的量越大,帕金森病的病情进展得就越快。
L-Dopa对人体产生的副作用和并发症表现是相当纷繁众多的。如异动症、开关想象、冻结足、剂末恶化、体位性低血压、晨僵、胃肠道反应、精神异常等等。
其发生机理也显得错综复杂,首先是药代动力学的变化,L-Dopa片剂胃肠道溶解性差造成吸收不足以及外周L-Dopa代谢变化都可以影响其血药浓度的稳定性。此外长期服用L-Dopa会降低多巴脱羧酶(DDC)的活性,使得中枢内多巴胺合成和储存不足,也可以造成中枢L-Dopa作用时间缩短和疗效下降。其次是中枢药效学的变化,长期L-Dopa的服用可使纹状区残存的DA能神经元减少,纹状体突触前和(或)突触后的D1和D2受体的数目和功能发生变化,DA能神经末稍减少等等,都能使L-Dopa的疗效降低或失效[2]。
为了避免L-Dopa副作用和并发症的过早发生,现代医学采取了相应的使用原则。一是尽量晚用,二是尽量慢加。
所谓“尽量晚用”,就是尽量推迟使用L-Dopa,一般采取三个步骤。一是对新近诊断的早期PD病人,如果症状轻微,没有影响到功能,年龄又在70岁以下,可以先不服药,加强功能锻炼。在可能的情况下,服用一些神经保护剂,如维生素E、辅酶Q10、B型单胺氧化酶抑制剂等。二是对症状已影响到运动功能的病人则应给予适当的药物治疗,可以首先考虑非DA能药物:如金刚烷胺、安坦。三是如果还不能达到我们的预期目标,或患者的病情进展明显影响运动功能,那我们就可以运用DA受体激动剂,如协良行、吡贝地尔(泰舒达)和溴隐停等。
然而“尽量晚用”的种种措施,对多数的帕金森患者来说仅仅是一种美好的愿望,有许多患者这个过程非常的短暂,有的这个过程根本就不存在。当患者不停地震颤,动作迟缓,或起步困难,步态踉跄的时候,要让他们尽量晚用L-Dopa是很不现实的。然而他们一旦接受了L-Dopa的治疗,就不由自主地进入了“尽量慢加”的轨道。
所谓“尽量慢加”,正如中华医学会神经病学分会1998年原发性帕金森病治疗建议中所提出的,L-Dopa的使用应遵循“细水长流,不求全效”的原则,即在获得基本满意疗效的情况下,尽可能给予最小剂量。在开始用药时,应从小剂量开始,逐渐滴定到需要的剂量。不能只是盲目地追求眼前的疗效而忽略患者的远期利益从而一味地加大L-Dopa的剂量。
然而L-Dopa的稳定疗效一般只能维持5年,5年后由于药物敏感性降低和病情的加重,要想做到“尽量慢加”,也就成为我们的一厢情愿了。
由此可见,在没有L-Dopa的有效替代药物的前提下,想要在PD的治疗过程中贯彻“尽量晚用,尽量慢加”的原则,确实是很难实现得了的。但是中医中药的介入作为L-Dopa的有效替代疗法,使得L-Dopa的“尽量晚用,尽量慢加”原则的实现成为了可能。
2 丰富了帕金森病的治疗手段
自从1817年英国的詹姆斯•帕金森首次将帕金森病作为独立疾病正式加以报道以来,人类一直在为完全认识和治愈它而不懈的努力着。
从治疗手段来看,在经过20世纪20~60年代几十年的外科治疗的高潮期之后,60年代以后由于L-Dopa的成功运用,一时间药物治疗取代了手术治疗成为了最具主导地位的治疗手段。尽管此后随着科学技术整体水平的迅猛发展,帕金森病的治疗也取得了长足的进步,如手术治疗、基因治疗、细胞移植等等,但仍然无法撼动L-Dopa在临床上的绝对统治地位,可以说目前尚无任何一种治疗手段能够有效替代L-Dopa,也就是说已经出现了运动障碍症状的帕金森病患者无论采取哪种治疗手段的同时,要想不服L-Dopa并长期维持良好的生活状态是不太可能的。
然而运用中医中药却能够做到对L-Dopa的有效替代。笔者在治的众多帕金森病患者中,90%以上都不同程度地减撤L-Dopa的剂量,有一部分患者已将L-Dopa完全撤除,还有些患者根本不服L-Dopa制剂,服用中药时间最长的患者已达5年以上。
毫无疑问,中医中药可以作为一种有效的治疗手段来丰富帕金森病的治疗方案,而且与西医相比还体现出十分明确的综合优势[3]。然而它还不能成为中医界的普遍认识,其中重要的原因是人们还不明白运用中医药来治疗帕金森病必须在坚持中医特色的前提下,进行中西医在医学理论层面的汇通。
具体来说,西医对帕金森病的药物治疗除运用L-Dopa外源性地人为补充人体脑内的多巴胺外,其他常用的方法和代表性药物有促使多巴胺分泌的如金刚烷胺,抑制M胆碱受体活性的如安坦,DA受体激动剂如溴隐停,单胺氧化酶抑制剂如思吉宁等。
然而具有上述类似药理作用的中药是很多的。象五味子能使大脑纹状体内多巴胺含量明显增加,下丘脑内多巴胺也明显增加,具有促使脑内多巴胺分泌的作用;象雷公藤能够提高损伤侧纹状体DA含量,使得黑质致密部DA能神经元存活率提高,提示它能通过保护DA能神经元,减缓或阻止其进行性坏死的进程而保护DA系统;象粉防己中的粉防己碱对大鼠脑内M-胆碱受体有很高的亲和力,因而被认为具有抗胆碱作用的药物;象山梗菜除了能够促使多巴胺释放外,同时抑制中枢神经细胞对多巴胺的摄取;象刺五加能使大鼠纹状体中脑内MAO-B的活性明显下降,类似于单胺氧化酶抑制剂,因而它就能起到思吉宁的作用。
我们可以将西医治疗帕金森病的诸多方法糅合在一起,将具有各种性能的中药叠加性地、多方位地联合运用,再结合患者的个体情况进行辨证施治,就能够发挥中医药的综合优势,有效地控制病情,获得满意的疗效。
3 提升了中医药的医学地位
神经内科领域是中医中药可以大显身手的有待开垦的处女地,而在帕金森病的治疗过程中,中医中药拥有十分明确的综合优势。
中医药的优势首先表现在治疗的总体原则上,与西医运用L-Dopa外源性地人为补充人体脑内的多巴胺来达到控制病情的目的不同,中医药将重振多巴胺能神经元的功能,促进多巴胺的分泌作为帕金森病的治疗关键。如银杏叶中的提取物能够增加大鼠纹状体DA含量,它的制剂还可以防止纹状体多巴胺能神经末稍数目的减少。
其次中医药体现在联合用药的群体优势上。与西医相对单一的治疗方法不同,在中药的处方中,由于它有着西药所无法比拟的组方空间,它可以将现代医学治疗帕金森病的诸多方法融于一炉,叠加性地、多方位地联合用药。
在同一张药方中,我们既可以用银杏叶来促使脑内纹状体DA的分泌,又可以运用粉防己来起到胆碱受体拮抗剂的作用;还可以用刺五加发挥单胺氧化酶抑制剂的作用。
另外,具有同一功效的药物可以数味叠加运用,这恐怕又是西药所不能比拟的。如我们要提高多巴胺能神经元的功能,促使其分泌多巴胺,我们可以将雷公藤、山梗菜、银杏叶、肉苁蓉、补骨脂、益智仁等集于一方,其功效恐怕是金刚烷胺所无法企及的。
中医药的优势还体现在“晚期左旋多巴衰竭”患者的治疗上[4]。对于晚期左旋多巴衰竭的患者,中医药往往能起到“柳暗花明又一村”的作用,在西药无能为力的情况下,还能在一定程度上达到控制病情,改善患者生活质量的目的。
中医药的优势最后还体现在它的辩证用药上。辩证施治是中医学整体观念中最具鲜明的特色之一,它是在强调患者个体差异前提下突出对药物使用的灵活性和合理性。尽管西医也重视帕金森病患者的个案化治疗,然而两者从性质到内容,从深度到广度都有着非常大的区别。前者的着眼点主要是证候类型和病理特质,而与之相应的药物也是截然不同的;而后者主要是针对病情程度和药物反应前提下的有限药物之间的轻重有无的搭配使用。
由此可见,长期以来,无论是中医界还是西医界普遍认为“目前尚未找到一种含多巴胺样作用物质的中药”。[5]因而中医药无法在帕金森病的治疗过程中独立承担治疗重任的观念有望得到扭转。
4 弥补了中药的剂型缺陷
然而,通过临床的实践,我们也深刻的感受到:在帕金森病的治疗过程中,中医药也不是完美无缺的,其最大的缺陷就是剂型限制。
在经过了一段时间的中医药治疗后,有的患者不堪长期的煎药之苦,也有的患者不胜经年的肠胃负担,最终放弃了中医药,重新接受较低量的L-Dopa的治疗,使得长期不堪中药重负的胃肠有一个轻松的恢复过程,这样一方面一定程度上缓解了中药的剂型缺陷,另一方面重新低量地服用L-Dopa,又体现了对L-Dopa“尽量晚用,尽量慢加”的使用原则。
5 典型案例
家住杭州的罗关福先生,今年61岁了,04年10月24日前来初诊时患帕金森病已有15年了。15年间他到处寻医问药,积极治疗,先后于00年和01年两次进行“细胞刀”手术,此后震颤确实是消除了,但是肌僵直却无法控制,冻结足、慌张步日渐严重。服用美多芭不断增多,每天多达6颗,无效后又每天改服息宁6颗,还是无法控制症状,由于一迈步就要往前冲,所以只好柱起了拐棍。眼见治疗无望,马上要坐轮椅了,他一天到晚愁眉苦脸,唉声叹气,甚至还患了严重的抑郁症,想着自杀来了结自己的生命。
04年10月经人介绍,抱着试一下的想法找到了我。第一天来看病的时候,他当着满屋子的患者要走几步给大家看看,没想到一迈步就直望门上撞了上去,幸好边上的人一把将他抓住才不至于摔倒,搞得大家哄堂大笑。
当时,我通过诊断,发现他的脾气急躁,舌光红无苔,脉象细数,决定在促使多巴胺分泌的基础上,再着重以滋阴养肝熄风的方法进行治疗,并且告诉他只要好好地服药,就一定会好起来的。
我的话使他又重新唤起了治疗的热望。回到家中后,他按照要求认真地服药,果然,等到服了第八贴药,他就感到浑身轻松,可以扔掉拐杖自己走路了,大喜过望的他跑到隔壁邻居家一家家地给他们看。服药一个月以后,他第三次来到我面前时,他竟然当着大家的面表演起了立定跑了。
服中药至06年7月共一年零九个月,不仅停掉了所有的西药,而且随着帕金森病的好转,抑郁症也大为减轻。更不可思议的是它还骑上了自行车,他妻子说还骑得很稳。
然而由于当时药费无从报销,只好停服中药,仍服美多芭,但是每天的剂量降到了3颗,这样一直服用到了09年的4月,眼见得肌僵直的症状又无法控制,必须增加美多芭的剂量了,于是又前来就诊,在服用中药的同时,逐渐减撤美多芭,现在每天服1.5颗,而且生活状态十分理想。
罗先生自接受中西医“交替疗法”到现在已有五年多了,拿他的话来说:“要是没有中医中药,我恐怕活不了了。”这是一个患者以其亲身感受发自内心的对祖国医学的衷心赞美,也是祖国医学顽强生命力的具体体现。
参考文献
[1] 陈生弟主编.帕金森病临床新技术.北京:人民军医出版社,2002,140
[2] 陈生弟主编.帕金森病临床新技术. 北京:人民军医出版社,2002,140
[3] 鲍晓东.试论中医药治疗帕金森病的综合优势.中医杂志,2006,47(8):619~620
[4] 鲍晓东.中西医结合治疗晚期帕金森病的临床探讨.江西中医学院学报,2008,20(2):49~51
[5] 陈生弟主编.帕金森病.北京:人民卫生出版社,2006,368
作者单位:310053 浙江中医药大学