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摘要：目的：討论三刃（翼）钉内固定法治疗股骨颈骨折。方法：查阅文献资料并根据个人临床经验进行归纳总结。结论：三刃钉治疗股骨颈骨折操作简单，创伤小，但其抗弯及抗旋转能力较差，病人不能早期离床下地活动，并易出现髋内翻等并发症。
关键词：三刃（翼）钉内固定法 治疗 股骨颈骨折
三刃钉内固定为大家所熟悉的传统疗法，1929年由Smith-Petersen所创用，因而命名为Smith-Petersen三刃钉，目前在国内仍在使用。三刃钉为单钉类，在接骨的力学效能上、不能持久，对有移位的股骨颈骨折失败率几乎达到50%，不愈率有30%左右，股骨头坏死率为21%以上。三刃钉治疗股骨颈骨折操作简单，创伤小，但其抗弯及抗旋转能力较差，病人不能早期离床下地活动，并易出现髋内翻等并发症。也有人认为该钉无动静力加压作用，钉本身易在体内折断，这也是其弊端之一。本术式的手术指征：成人新鲜关节囊内股骨颈内收型骨折及中间型骨折有发生移位倾向者。全身情况不能耐受手术者、股骨颈粉碎性骨折、高位头下型骨折禁用。下面将三刃（翼）钉内固定法治疗股骨颈骨折分析汇报如下。
1手术操作步骤：
1.1骨折复位：可采用一次牵引复位、手法复位或持续骨牵引复位法，一般来说，复位是易于成功的。复位成功后，即可准备手术。维持髋关节于屈曲20°～30°、外展20°～30°位，使骨折前成角消失，拍髋关节正、侧位X线片，了解骨折对位情况。
1.2钻入导针：可凭体表标志钻入导针。骨折复位完成并将髋部消毒、铺无菌巾后，在股骨大转子下极下方1、2、3cm处，分别用手摇钻经皮肤、软组织及股骨干外侧骨皮质向内上前方，对准腹股沟韧带中点或股动脉与腹股沟韧带交点处外方1cm方向钻入3枚导针。先在3cm处钻入第一枚导针，然后再在与这一导针大致平行的方向中在2cm与1cm处分别钻入其他两枚导针。应先计算好导针进入骨内的深度。导针一般可钻进7～8cm深。不可进入太深，否则可钻进骨盆内，发生意外。钻入导针时，侧位可以参考正常股骨颈有15°的前倾角，使导针按向前成15°角的方向钻入。然后摄正、侧位X线片。可选择在正位片中靠近股骨颈的中心或稍偏下、在侧位片中处于股骨颈中心的导针，作为引导，击入三刃针。导针的方向应与股骨颈的颈干角相符。若能比颈干角更大一些，则对抗骨折处的剪力的作用可更好些，因而内固定的作用亦较好。拔除位置较差的一枚导针。如有交叉的导针，则必须拔除。要留另一枚导针作为固定针，防止在击入三刃针的过程中股骨头发生旋转移位。若其他两枚导针均不合用，亦可全部拔除，然后再在选定的导针的上、下方各约1cm处，按平行的方向再钻入1～2枚导针，起固定针用。
1.3击入三刃钉：导针和固定针安置完毕后，以导针为中心作2～2.5cm长的纵行切口。切开皮下组织、阔筋膜及一部分股外侧肌，直达导针穿入骨皮质处。将三刃凿套人导针，直达骨皮质处。若导针的位置偏于股骨颈的上方，可将三刃凿的两个刃面向上，一个刃面向下。若导针的位置偏于股骨颈的下方，则将三刃凿的一个刃面向上，两个刃面向下。然后将中心部有管道的圆柱形的三刃钉衔接器套入导针。将其头部的螺旋与三刃凿尾部连接。轻轻地锤击衔接器之尾，使三刃凿的三刃面在骨皮质上留下一个刻痕，然后击入4～5cm后拔出。取去衔接器及三刃凿，即可将长度适当的三刃钉套入导针内，使三个刃尖进入三刃凿留下的骨缝内。连接上衔接器，然后轻而稳地锤击衔接器之尾部，使三刃钉迅速地进入头颈的骨折段，以免骨折段分离。在经骨折处可重击一下。在此过程中，每将三刃钉击入1～2cm长，即应卸下衔接器，观察和测量导针外露的长度是否短了。待三刃钉按预计的长度进入后，即应摄正、侧位X线片。观察三刃钉进入的深度是否恰当，导针外露长度有无改变。若三刃针进入不够长，可再击入些；若进入过多，可用拔钉器将三刃针退出一些。
1.4嵌插骨折部：使三刃钉针头到达距关节面0.2～0.5cm处，即可取得牢固的内固定作用。然后将导针全部拔除。适当放松患肢牵引，随即将嵌插器罩于三刃钉尾周围之骨皮质上，锤击此嵌插器之尾部，使两骨折面牢固地嵌插在一起，以利骨折愈合。锤击嵌插器时，助手要用手推住对侧骨盆。锤击时，不可用力过大，因有些骨质疏松症病人，如用力过大，可因嵌插而使股骨颈缩短，甚至使三刃钉的头部进入髋关节内，或使其尾部过多地露出骨皮质外。三刃钉尾部常规应露于骨皮质外约0.5cm。再摄一次正、侧位X线片，证实三刃针位置良好，骨折部嵌插满意时，即可逐层缝合切口。手术后患肢可在床上作皮肤牵引4～8周，亦可穿横板鞋，防止患肢外旋。术后24～48小时，即可开始在床上坐起，防止发生肺部并发症和褥疮等。1.5～2个月后即可开始扶双拐不负重下床活动，而后逐渐用患肢承重。骨折坚固愈合后，股骨头无缺血性坏死时，方可弃拐负重行走。三刃钉可不取出，如有其他情况而必须取出时，应在骨折坚固愈合后方可取出、，一般以在1.5～2年后为妥。
2手术注意事项：
2.1三刃针太长或太短：我国病人应用的三刃钉95%为9、5～12cm。其中尤以10～11cm者多。应用太短的三刃钉，内固定作用不够。宜立即顺三刃钉孔插入一导针，退出三刃钉，另换长度合适的三刃钉。太长的三刃钉，尾部露在骨皮质之外又太多，易引起局部疼痛。故术前必须选择合适的三刃钉。
2.2骨皮质劈裂：应用低位打钉技术，人口处须经粗隆下骨皮质，如入口过小或猛力叩打三刃钉，可能招致骨皮质劈裂，以致使内固定失败。因此，应仔细检查入口的大小和形状是否合适，最好避免人口呈锐角状，且勿猛捶急进。如一旦发生，则应根据劈裂的严重程度进行适当处理。轻者，术后加用牵引保护；重者，改用其他内固定或其他方法。
2.3三刃针进入股骨颈的过程中发生导针弯曲、折断或导针进入骨盆的错误：为了防止发生这些意外，应轻而稳地锤击衔接器的尾部，使三刃钉缓缓地进入骨内。术中应时时注意是否有不正常的阻力存在。如发现有不正常的阻力，应立即停止击入，并卸下衔接器，检查原因和导针外露的长度。一般于三刃钉通过骨皮质后，阻力就小，待通过骨折线到达股骨头时，阻力又增加。若在三刃钉尚未到达股骨头而阻力增大时，应立即摄正、侧位X线片，观察是否有导针打弯或股骨头旋转等情况。
2.4股骨头旋转：对于头颈型骨折，且骨折线较垂直者，应特别注意防止股骨头旋转。如钉子经过骨折线时偏于骨折面的下方，则钉进入股骨头时可使股骨头内收，亦即旋转移位。复位不足者更易发生。防止的方法是使导针深达髋臼骨质内；或于其上方，经粗隆向股骨头内另插一固定导针。
2.5骨折端分离：由于青壮年病人骨质坚韧，在打钉时易于分离，不但影响骨折愈合，且使缺血坏死率增加。防止的方法是，打钉至骨折线时，放松牵引，助手由对侧推顶骨盆，同时打针。钉进入后，用嵌插器叩击，使两骨折端接近，此时可见钉尾外露部分变长，再打入至合适深度。
参考文献
1 张文琮；马译仁；吴法强；章小平；；经皮微创术空心加压镙钉内固定治疗股骨颈骨折[A]；全国危亦林学术思想及现代临床诊疗技术发展研讨会论文集[C]；2002年
2 曹永旭；四肢骨折内固定28例失效原因分析[J]；中国骨伤；2001年02期
关键词：三刃（翼）钉内固定法 治疗 股骨颈骨折
三刃钉内固定为大家所熟悉的传统疗法，1929年由Smith-Petersen所创用，因而命名为Smith-Petersen三刃钉，目前在国内仍在使用。三刃钉为单钉类，在接骨的力学效能上、不能持久，对有移位的股骨颈骨折失败率几乎达到50%，不愈率有30%左右，股骨头坏死率为21%以上。三刃钉治疗股骨颈骨折操作简单，创伤小，但其抗弯及抗旋转能力较差，病人不能早期离床下地活动，并易出现髋内翻等并发症。也有人认为该钉无动静力加压作用，钉本身易在体内折断，这也是其弊端之一。本术式的手术指征：成人新鲜关节囊内股骨颈内收型骨折及中间型骨折有发生移位倾向者。全身情况不能耐受手术者、股骨颈粉碎性骨折、高位头下型骨折禁用。下面将三刃（翼）钉内固定法治疗股骨颈骨折分析汇报如下。
1手术操作步骤：
1.1骨折复位：可采用一次牵引复位、手法复位或持续骨牵引复位法，一般来说，复位是易于成功的。复位成功后，即可准备手术。维持髋关节于屈曲20°～30°、外展20°～30°位，使骨折前成角消失，拍髋关节正、侧位X线片，了解骨折对位情况。
1.2钻入导针：可凭体表标志钻入导针。骨折复位完成并将髋部消毒、铺无菌巾后，在股骨大转子下极下方1、2、3cm处，分别用手摇钻经皮肤、软组织及股骨干外侧骨皮质向内上前方，对准腹股沟韧带中点或股动脉与腹股沟韧带交点处外方1cm方向钻入3枚导针。先在3cm处钻入第一枚导针，然后再在与这一导针大致平行的方向中在2cm与1cm处分别钻入其他两枚导针。应先计算好导针进入骨内的深度。导针一般可钻进7～8cm深。不可进入太深，否则可钻进骨盆内，发生意外。钻入导针时，侧位可以参考正常股骨颈有15°的前倾角，使导针按向前成15°角的方向钻入。然后摄正、侧位X线片。可选择在正位片中靠近股骨颈的中心或稍偏下、在侧位片中处于股骨颈中心的导针，作为引导，击入三刃针。导针的方向应与股骨颈的颈干角相符。若能比颈干角更大一些，则对抗骨折处的剪力的作用可更好些，因而内固定的作用亦较好。拔除位置较差的一枚导针。如有交叉的导针，则必须拔除。要留另一枚导针作为固定针，防止在击入三刃针的过程中股骨头发生旋转移位。若其他两枚导针均不合用，亦可全部拔除，然后再在选定的导针的上、下方各约1cm处，按平行的方向再钻入1～2枚导针，起固定针用。
1.3击入三刃钉：导针和固定针安置完毕后，以导针为中心作2～2.5cm长的纵行切口。切开皮下组织、阔筋膜及一部分股外侧肌，直达导针穿入骨皮质处。将三刃凿套人导针，直达骨皮质处。若导针的位置偏于股骨颈的上方，可将三刃凿的两个刃面向上，一个刃面向下。若导针的位置偏于股骨颈的下方，则将三刃凿的一个刃面向上，两个刃面向下。然后将中心部有管道的圆柱形的三刃钉衔接器套入导针。将其头部的螺旋与三刃凿尾部连接。轻轻地锤击衔接器之尾，使三刃凿的三刃面在骨皮质上留下一个刻痕，然后击入4～5cm后拔出。取去衔接器及三刃凿，即可将长度适当的三刃钉套入导针内，使三个刃尖进入三刃凿留下的骨缝内。连接上衔接器，然后轻而稳地锤击衔接器之尾部，使三刃钉迅速地进入头颈的骨折段，以免骨折段分离。在经骨折处可重击一下。在此过程中，每将三刃钉击入1～2cm长，即应卸下衔接器，观察和测量导针外露的长度是否短了。待三刃钉按预计的长度进入后，即应摄正、侧位X线片。观察三刃钉进入的深度是否恰当，导针外露长度有无改变。若三刃针进入不够长，可再击入些；若进入过多，可用拔钉器将三刃针退出一些。
1.4嵌插骨折部：使三刃钉针头到达距关节面0.2～0.5cm处，即可取得牢固的内固定作用。然后将导针全部拔除。适当放松患肢牵引，随即将嵌插器罩于三刃钉尾周围之骨皮质上，锤击此嵌插器之尾部，使两骨折面牢固地嵌插在一起，以利骨折愈合。锤击嵌插器时，助手要用手推住对侧骨盆。锤击时，不可用力过大，因有些骨质疏松症病人，如用力过大，可因嵌插而使股骨颈缩短，甚至使三刃钉的头部进入髋关节内，或使其尾部过多地露出骨皮质外。三刃钉尾部常规应露于骨皮质外约0.5cm。再摄一次正、侧位X线片，证实三刃针位置良好，骨折部嵌插满意时，即可逐层缝合切口。手术后患肢可在床上作皮肤牵引4～8周，亦可穿横板鞋，防止患肢外旋。术后24～48小时，即可开始在床上坐起，防止发生肺部并发症和褥疮等。1.5～2个月后即可开始扶双拐不负重下床活动，而后逐渐用患肢承重。骨折坚固愈合后，股骨头无缺血性坏死时，方可弃拐负重行走。三刃钉可不取出，如有其他情况而必须取出时，应在骨折坚固愈合后方可取出、，一般以在1.5～2年后为妥。
2手术注意事项：
2.1三刃针太长或太短：我国病人应用的三刃钉95%为9、5～12cm。其中尤以10～11cm者多。应用太短的三刃钉，内固定作用不够。宜立即顺三刃钉孔插入一导针，退出三刃钉，另换长度合适的三刃钉。太长的三刃钉，尾部露在骨皮质之外又太多，易引起局部疼痛。故术前必须选择合适的三刃钉。
2.2骨皮质劈裂：应用低位打钉技术，人口处须经粗隆下骨皮质，如入口过小或猛力叩打三刃钉，可能招致骨皮质劈裂，以致使内固定失败。因此，应仔细检查入口的大小和形状是否合适，最好避免人口呈锐角状，且勿猛捶急进。如一旦发生，则应根据劈裂的严重程度进行适当处理。轻者，术后加用牵引保护；重者，改用其他内固定或其他方法。
2.3三刃针进入股骨颈的过程中发生导针弯曲、折断或导针进入骨盆的错误：为了防止发生这些意外，应轻而稳地锤击衔接器的尾部，使三刃钉缓缓地进入骨内。术中应时时注意是否有不正常的阻力存在。如发现有不正常的阻力，应立即停止击入，并卸下衔接器，检查原因和导针外露的长度。一般于三刃钉通过骨皮质后，阻力就小，待通过骨折线到达股骨头时，阻力又增加。若在三刃钉尚未到达股骨头而阻力增大时，应立即摄正、侧位X线片，观察是否有导针打弯或股骨头旋转等情况。
2.4股骨头旋转：对于头颈型骨折，且骨折线较垂直者，应特别注意防止股骨头旋转。如钉子经过骨折线时偏于骨折面的下方，则钉进入股骨头时可使股骨头内收，亦即旋转移位。复位不足者更易发生。防止的方法是使导针深达髋臼骨质内；或于其上方，经粗隆向股骨头内另插一固定导针。
2.5骨折端分离：由于青壮年病人骨质坚韧，在打钉时易于分离，不但影响骨折愈合，且使缺血坏死率增加。防止的方法是，打钉至骨折线时，放松牵引，助手由对侧推顶骨盆，同时打针。钉进入后，用嵌插器叩击，使两骨折端接近，此时可见钉尾外露部分变长，再打入至合适深度。
参考文献
1 张文琮；马译仁；吴法强；章小平；；经皮微创术空心加压镙钉内固定治疗股骨颈骨折[A]；全国危亦林学术思想及现代临床诊疗技术发展研讨会论文集[C]；2002年
2 曹永旭；四肢骨折内固定28例失效原因分析[J]；中国骨伤；2001年02期