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摘要：目的探讨血液透析的患者高位瘘的护理特点，提高血透患者高位瘘护理的质量。对象无法进行前臂动静脉内瘘术的患者。方法对我 科23例高位动静脉内瘘血液透析患者的护理进行回顾性分析。结果高位瘘静脉血管充盈良好，搏动明显，患者自我感觉良好，透析效果满意，未出现内瘘阻塞、血肿等并发症。结论通过医护人员和患者的共同护理，使高位瘘得到良好的保护，减少并发症的发生，延长使用寿命，使患者得到充分透析，提高患者的生存质量。
关键词：血液透析；高位动静脉内瘘；护理
对于尿毒症患者，需进行长期血液透析，建立和维持一个良好的血管通路才能保证尿毒症患者完成维持性血液透析。由于各种原因而导致无法进行前臂动脉内瘘手术时，高位瘘对患者来说是一种理想的血管通路，但由于手术部位的限制、手术难度大等各方面的原因会导致患者对其极为重视，所以高位瘘护理就显得尤为的重要。我科对23位高位瘘患者采取正确的护理措施，取得较为满意的效果.
总结如下
1 资料与方法
1.1 一般资料 23例动静脉高位内瘘的血液透析患者其中男性6例，女性17例，年龄27～70岁。16例高位瘘患者有前臂动静脉内瘘的多次失败，7位因前臂血管条件差，现行高位瘘手术成功，高位瘘使用1～6年，每周进行血液透析2～3次，血流量在200～260ml/min，每次透析时间4小时。
1.2方法手术部位为肘横纹上横形或纵行切口，分别分离头静脉、贵要静脉或肘正中静脉和肱动脉，静脉远端结扎，近端切断后用肝素盐水扩张冲洗，在桡动脉作纵形切口，将头静脉和肱动脉行端侧吻合。
2 结果
23位高位瘘患者手术成功，血管充盈，搏动明显，未出现血肿、血栓形成、感染、窃血综合症等并发症。高位瘘手术一般在40天后使用，每次穿刺一次成功，血流量正常，透析效果满意，患者自我感觉良好。
3 讨论
3.1术前心理护理行高位瘘的患者大多有一次或多次动静脉内瘘失败的经历，对再次手术成功与否存在疑虑，故心情特别焦虑、紧张、因此医护人员应根据患者心理变化做好心理护理，讲解高位瘘的护理要点及注意事项，讲述已成功的高位瘘案例，鼓励患者要调整心态、积极配合治疗。
3.2 术前护理告知患者术前应该配合的具体事项。保持造瘘侧手臂的清洁，保护好造瘘的手臂，切勿在造瘘侧手臂进行动静脉穿刺。术前一天不使用抗凝剂，以防术中或术后出血。明确术侧肢体是否有留置导管史.
3.3 术后护理
3.3.1 术后观察遵医嘱常规使用抗生素及止血药。术后24h内密切观察高位内瘘血管是否通畅，触摸内瘘静脉端血管有无震颤，或用听诊器听诊有否血管杂音，如触摸不到震颤或听不到杂音，应检查是否局部敷料包扎过紧，以致吻合口及静脉侧受压，并及时通知医生处理。观察患者生命体征的变化及全身情况。观察造瘘侧手臂手指末稍血管充盈情况，如手指有无发冷、麻木、疼痛等情况。观察高位内瘘吻合口处有无血肿，局部有无渗血及感染症状。禁止在造瘘侧手臂进行测血压、静脉注射、输液、抽血等操作，以免造成高位内瘘闭塞。术后3d 应进行无肝素透析，以防止术后出血。
3.3.2 术后宣教（1）术后宜穿宽松肥大的衣服，术侧肢体不带手表、首饰、测血压、提重物。（2）术后早期嘱患者抬高术侧肢30°减轻肢体肿胀，禁止术侧侧卧位，以防受压。观察瘘口部位有无渗血或包扎过紧，促进血液流动，防止血栓形成，。（3）手术区应保持干燥 防止切口感染，。（4）高位瘘一般术后40天 后方可使用。期间应注意观察高位内瘘是否通畅，触摸有搏动和震颤，如无上述表现应立即通知医生。（5）术后早期开始锻炼，先握拳练习过渡到握橡皮圈练习，握拳力度应由小到大慢慢增加促每天3-4次，以促进血管的扩张促使高位内瘘早日成熟。（6）告知患者为便于日常生活、便于穿刺，可以穿自制衣袖有拉链内衣。这样既保暖又便于护理。
3.4 高位动静脉内瘘穿刺护理（1）高位内瘘穿刺难度大，应由血透室资深的责任护士穿刺。先摸清血管走向在穿刺，确保一针见血，（2）由于手术部位的限制，患者的动静脉内瘘长度较短，给穿刺带来不便。应将动脉穿刺点选择在吻合口的上端3cm以上，如动静脉穿刺位于同一条血管上，则动静脉间距离较近，易形成再循环，影响透析效果，静脉回路穿刺点应离动脉穿刺点8cm 以上的距离或选择在下肢静脉做静脉回路。（3）由于上臂动静脉血管相对较粗，血流量大，压力较高，血管容易扩张，易造成假性动脉瘤的发生。故每次穿刺应更换穿刺点，每次穿刺点的距离至少1 cm以上，以减少假性动脉瘤的发生。（4）穿刺时要特别注意保护血管，选择正确的穿刺点，严格无菌操作。首次穿刺时，力求穿刺熟练、准确，争取一次穿刺成功。（5）穿刺肢体要注意保暖并严格制动，要使病人认识到穿刺肢体严格制动的重要性，从而主动配合，不能合作者则需要专人看护（6）由于高位内瘘吻合后血管压力增高，以及频繁的穿刺，血液透析过程中肝素化等都可导致穿刺部位不易止血，故每次透析结束后，用弹力绷带缠绕固定无菌纱布压迫止血，手指按压20min，力度以不渗血又能触摸到震颤或血管杂音为宜，手臂稍抬高，确定止血后指导患者不要立即除去纱布。先将弹力绷带放松，重新轻轻固定，以防不小心撞击到穿刺点引起再出血。2小时取下纱布，24小时内禁止擦洗穿刺点
3.5 透析后护理透析结束后，要特别注意高位内瘘的通畅情况。因高位瘘的血管充盈程度比一般内瘘强，故血液透析结束后明确穿刺处已经完全止血，用弹力绷带包扎固定，防止患者在路途中出血。必须让患者了解高位瘘对其生命的重要性，使患者在主观上重视并积极配合；保持内瘘侧皮肤清洁，透析结束当日穿刺部位避免接触到水，并用创可贴覆盖4h以上，以防感染。假如穿刺处发生血肿，可压迫止血，并用冰袋冷敷，24h后热敷，并涂擦喜疗妥消肿。
小结
当患者前臂动静脉内瘘失败无法进行修复或患者前臂血管条件差，无法进行前臂动静脉内瘘时，高位瘘不失为尿毒症血透患者常用的选择，正确使用、细心的护理可延长内瘘的使用寿命，同时避免给病人带来身体的痛苦及经济负担.内瘘是患者的生命线。因此，护士应提高自身业务技术能力，对护理高位瘘对患者是极为重要的.
参考文献：
[1] 林惠凤.实用血液净化护理[M]上海：上海科学技术出版社，2005.10.100-101.
[2]周红军，王倩，王英，等.动静脉内瘘在血液透析患者中的应用及护理[J].重庆医学，2009，38（7）：882883.
[3] 王冬梅，臧丹梅.47例血液透析患者动静脉内瘘临床护理[J].中外健康文摘2009.22
作者简介：姓名：郁荣，单位：南京江宁医院血透室，职位：护师。
关键词：血液透析；高位动静脉内瘘；护理
对于尿毒症患者，需进行长期血液透析，建立和维持一个良好的血管通路才能保证尿毒症患者完成维持性血液透析。由于各种原因而导致无法进行前臂动脉内瘘手术时，高位瘘对患者来说是一种理想的血管通路，但由于手术部位的限制、手术难度大等各方面的原因会导致患者对其极为重视，所以高位瘘护理就显得尤为的重要。我科对23位高位瘘患者采取正确的护理措施，取得较为满意的效果.
总结如下
1 资料与方法
1.1 一般资料 23例动静脉高位内瘘的血液透析患者其中男性6例，女性17例，年龄27～70岁。16例高位瘘患者有前臂动静脉内瘘的多次失败，7位因前臂血管条件差，现行高位瘘手术成功，高位瘘使用1～6年，每周进行血液透析2～3次，血流量在200～260ml/min，每次透析时间4小时。
1.2方法手术部位为肘横纹上横形或纵行切口，分别分离头静脉、贵要静脉或肘正中静脉和肱动脉，静脉远端结扎，近端切断后用肝素盐水扩张冲洗，在桡动脉作纵形切口，将头静脉和肱动脉行端侧吻合。
2 结果
23位高位瘘患者手术成功，血管充盈，搏动明显，未出现血肿、血栓形成、感染、窃血综合症等并发症。高位瘘手术一般在40天后使用，每次穿刺一次成功，血流量正常，透析效果满意，患者自我感觉良好。
3 讨论
3.1术前心理护理行高位瘘的患者大多有一次或多次动静脉内瘘失败的经历，对再次手术成功与否存在疑虑，故心情特别焦虑、紧张、因此医护人员应根据患者心理变化做好心理护理，讲解高位瘘的护理要点及注意事项，讲述已成功的高位瘘案例，鼓励患者要调整心态、积极配合治疗。
3.2 术前护理告知患者术前应该配合的具体事项。保持造瘘侧手臂的清洁，保护好造瘘的手臂，切勿在造瘘侧手臂进行动静脉穿刺。术前一天不使用抗凝剂，以防术中或术后出血。明确术侧肢体是否有留置导管史.
3.3 术后护理
3.3.1 术后观察遵医嘱常规使用抗生素及止血药。术后24h内密切观察高位内瘘血管是否通畅，触摸内瘘静脉端血管有无震颤，或用听诊器听诊有否血管杂音，如触摸不到震颤或听不到杂音，应检查是否局部敷料包扎过紧，以致吻合口及静脉侧受压，并及时通知医生处理。观察患者生命体征的变化及全身情况。观察造瘘侧手臂手指末稍血管充盈情况，如手指有无发冷、麻木、疼痛等情况。观察高位内瘘吻合口处有无血肿，局部有无渗血及感染症状。禁止在造瘘侧手臂进行测血压、静脉注射、输液、抽血等操作，以免造成高位内瘘闭塞。术后3d 应进行无肝素透析，以防止术后出血。
3.3.2 术后宣教（1）术后宜穿宽松肥大的衣服，术侧肢体不带手表、首饰、测血压、提重物。（2）术后早期嘱患者抬高术侧肢30°减轻肢体肿胀，禁止术侧侧卧位，以防受压。观察瘘口部位有无渗血或包扎过紧，促进血液流动，防止血栓形成，。（3）手术区应保持干燥 防止切口感染，。（4）高位瘘一般术后40天 后方可使用。期间应注意观察高位内瘘是否通畅，触摸有搏动和震颤，如无上述表现应立即通知医生。（5）术后早期开始锻炼，先握拳练习过渡到握橡皮圈练习，握拳力度应由小到大慢慢增加促每天3-4次，以促进血管的扩张促使高位内瘘早日成熟。（6）告知患者为便于日常生活、便于穿刺，可以穿自制衣袖有拉链内衣。这样既保暖又便于护理。
3.4 高位动静脉内瘘穿刺护理（1）高位内瘘穿刺难度大，应由血透室资深的责任护士穿刺。先摸清血管走向在穿刺，确保一针见血，（2）由于手术部位的限制，患者的动静脉内瘘长度较短，给穿刺带来不便。应将动脉穿刺点选择在吻合口的上端3cm以上，如动静脉穿刺位于同一条血管上，则动静脉间距离较近，易形成再循环，影响透析效果，静脉回路穿刺点应离动脉穿刺点8cm 以上的距离或选择在下肢静脉做静脉回路。（3）由于上臂动静脉血管相对较粗，血流量大，压力较高，血管容易扩张，易造成假性动脉瘤的发生。故每次穿刺应更换穿刺点，每次穿刺点的距离至少1 cm以上，以减少假性动脉瘤的发生。（4）穿刺时要特别注意保护血管，选择正确的穿刺点，严格无菌操作。首次穿刺时，力求穿刺熟练、准确，争取一次穿刺成功。（5）穿刺肢体要注意保暖并严格制动，要使病人认识到穿刺肢体严格制动的重要性，从而主动配合，不能合作者则需要专人看护（6）由于高位内瘘吻合后血管压力增高，以及频繁的穿刺，血液透析过程中肝素化等都可导致穿刺部位不易止血，故每次透析结束后，用弹力绷带缠绕固定无菌纱布压迫止血，手指按压20min，力度以不渗血又能触摸到震颤或血管杂音为宜，手臂稍抬高，确定止血后指导患者不要立即除去纱布。先将弹力绷带放松，重新轻轻固定，以防不小心撞击到穿刺点引起再出血。2小时取下纱布，24小时内禁止擦洗穿刺点
3.5 透析后护理透析结束后，要特别注意高位内瘘的通畅情况。因高位瘘的血管充盈程度比一般内瘘强，故血液透析结束后明确穿刺处已经完全止血，用弹力绷带包扎固定，防止患者在路途中出血。必须让患者了解高位瘘对其生命的重要性，使患者在主观上重视并积极配合；保持内瘘侧皮肤清洁，透析结束当日穿刺部位避免接触到水，并用创可贴覆盖4h以上，以防感染。假如穿刺处发生血肿，可压迫止血，并用冰袋冷敷，24h后热敷，并涂擦喜疗妥消肿。
小结
当患者前臂动静脉内瘘失败无法进行修复或患者前臂血管条件差，无法进行前臂动静脉内瘘时，高位瘘不失为尿毒症血透患者常用的选择，正确使用、细心的护理可延长内瘘的使用寿命，同时避免给病人带来身体的痛苦及经济负担.内瘘是患者的生命线。因此，护士应提高自身业务技术能力，对护理高位瘘对患者是极为重要的.
参考文献：
[1] 林惠凤.实用血液净化护理[M]上海：上海科学技术出版社，2005.10.100-101.
[2]周红军，王倩，王英，等.动静脉内瘘在血液透析患者中的应用及护理[J].重庆医学，2009，38（7）：882883.
[3] 王冬梅，臧丹梅.47例血液透析患者动静脉内瘘临床护理[J].中外健康文摘2009.22
作者简介：姓名：郁荣，单位：南京江宁医院血透室，职位：护师。