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摘 要：目的： 探讨依托咪酯复合芬太尼与小剂量阿曲库铵对喉罩置入全麻的应用效果。方法：将我院收治的120例拟行喉罩麻醉的患者随机分为两组，每组60例，其中观察组应用依托咪酯复合芬太尼与小剂量阿曲库铵，对照组仅采用依托咪酯复合芬太尼，比较两组患者下颌松弛程度、血流动力学及不良反应发生情况。结果： 观察组下颌松弛度1级占比为70.00%，对照组为31.67%，观察组明显优于对照组；观察组喉罩置入不良反应发生率为21.67%，对照组为61.67%，观察组明显低于对照组，两组比较差异显著（P<0.01）；两组患者T0、T1、T2、T3各时点HR比较均无显著差异（P>0.05），两组MAPT1较T0均明显下降（P<0.01），其他时点无显著差异（P>0.05）。结论 ：依托咪酯复合芬太尼与小剂量阿曲库铵应用于喉罩麻醉，患者下颌松弛程度好，血流動力学稳定，且不良反应少，值得临床推广应用。
关键词：依托咪酯复合芬太尼 小剂量阿曲库铵 喉罩
Abstract ：objective to explore the etomidate compound fentanyl and small dose of atracurium on laryngeal mask into the application effect of general anesthesia. Line method to fit the our hospital 120 cases of laryngeal mask anesthesia of the patients were randomly divided into two groups， 60 cases in each group， the observation group application etomidate compound fentanyl and small dose of atracurium， the control group only using etomidate compound fentanyl， comparing two groups of patients with mandible relaxation degree， hemodynamics and adverse reactions occur. Results observation group lower relaxation degree level 1 70.00%， control group was 31.67%， the observation group was better than control group； Observation group of laryngeal mask in the incidence of adverse reactions was 21.67%， control group was 61.67%， the observation group significantly lower than the control group， two groups are significant difference （P < 0.01）； Two groups of patients with T0， T1， T2， T3， each point HR more had no significant difference （P > 0.05）， two groups of MAPT1 T0 were significantly decreased （P < 0.01）， the other point there was no significant difference （P > 0.05）. Conclusion etomidate compound fentanyl and small dose of atracurium applied in laryngeal mask anesthesia， patients with mandibular relaxation degree good， hemodynamic stability， and less adverse reactions， worthy of clinical popularization and application.
key words： etomidate compound small dose fentanyl atracurium laryngeal mask
依托咪酯应用于全麻时麻醉起效快，对呼吸及循环影响小，但诱导时时易出现肌肉痉挛，对于肾上腺皮质功能存在一定程度的抑制作用，且对上呼吸道反射无抑制作用[1]。本研究对拟行喉罩麻醉的患者采取依托咪酯复合芬太尼与小剂量阿曲库铵注入诱导效果满意，现分析报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年1月～2014年5月我院收治的120例拟行喉罩全麻患者，将其随机分为两组，每组60例。所有患者按符合美国麻醉医师协会（ASA）术前评估为I～II级，术前均签署知情同意书。其中观察组男34例，女26例，年龄15～85岁，平均（32.1±6.4）岁，体重40～75kg，平均（51.5±4.8）kg，其中胃大部切除术12例、下肢骨折后内固定取出术7例，结直肠癌切除术8例，子宫切除术7例，疝修补术7例，腹腔镜胆囊切除术18例，脾切除术1例；对照组男35例，女25例，年龄17～83岁，平均（32.5±6.6）岁，体重41～76kg，平均（51.7±4.5）kg，其中胃大部切除术13例、下肢骨折后内固定取出术7例，结直肠癌切除术7例，子宫切除术7例，疝修补术8例，腹腔镜胆囊切除术18例。排除恶性高热家族史者、上呼吸道梗阻、咽部疼痛者、支气管哮喘者、高血压、心肺肝肾功能不全者、食管反流病史者、手术时间预计超3h者。两组患者在性别、年龄、体重、手术方式等方面比较均无显著性差异，（P>0.05），具有临床可比性。 1.2 方法
所有患者入手术室前均放置静脉留置针，术前30min肌注阿托品0.5mg，面罩去氮给氧（5L/min）5min后，静脉注射芬太尼1μg/kg。2min后，对照组静脉注射依托咪酯0.3mg/kg，观察组联合静注阿曲库铵0.05mg/kg。等待患者意识消失后，置入喉罩喉罩，由1名高年资麻醉医师采取反转法放置适宜大小的喉罩，10～20kg选2号，20～30kg选3号，并于喉罩放置前尖端与背面涂抹润滑剂。由1名麻醉师评定喉罩置入体动反应，喉罩置入时，出现吞咽、屏气、呛咳、喉痉挛等一系列气道反应及肢体运动，均被认定为体动反应阳性。若1次置入不成功，继续采取静脉加压给氧，静脉注射适量异丙酚或依托咪酯维持适当麻醉深度，术中以安氟醚-氧化亚氮（66%）-氧维持麻醉同时保留自主呼吸，按手术刺激强度，可适当调节安氟醚吸入浓度或辅助应用小剂量芬太尼。喉罩放置完成后连接麻醉回路，采取机控呼吸，吸入七氟烷维持麻醉，并按手术需要应用肌松药，术中维持PETCO235～45mmHg。
1.3 观察指标
采取三级评分法对下颌松弛程度进行评定，1级松弛良好，2级松弛不完全，3级松弛极差；记录喉罩置入前（T0）、后1min（T1）、2min（T2）、3min（T3）的平均动脉压（MAP）及心率（HR）；记录两组患者喉罩置入时出现的咳嗽、喉痉挛等不良反应。
1.4 統计分析
应用统计学软件Spss13.0处理数据，计量资料采取t检验，计数资料采取x2检验，显著性水平σ=0.05。
3. 讨论
喉罩是介于面罩及气管插管之间的一种通气工具，因其对咽喉部及气管的机械性损害少，诱发躯体及自主神经激惹反应低，病人耐受性好，故被广泛应用于临床全身麻醉的呼吸管理。然而不管采取何种麻醉方式，麻醉药物的选择十分重要，麻醉时能否有效松弛肌肉，降低抑制心血管，维持循环稳定，保证手术的充分镇痛是手术成功的关键[2]。
依托咪酯应用于麻醉中能有效稳定血流动力学，不过单纯使用时无法为喉罩置入提供良好的置入条件，下颌松弛程度差。本研究联合使用小剂量阿曲库铵，结果显示联合组患者的下颌松弛程度明显优于对照组，且不良反应明显减少。阿曲库铵为非去极化短效肌松药中起效最快的一种，能通过与乙酰胆碱受体竞争性结合进而产生肌松作用。其特点是起效快、恢复快、对呼吸及循环作用小，不会引起组胺释放以及相应的血流动力学变化，对肝肾功能依赖小，无蓄积作用等优点，联合使用时能有效抑制患者的吞咽反射，改善喉罩置入条件[3-4]。而两组血流动力学比较，无显著差异，提示联合使用组与对照组均能达到满意的血流动力学稳定作用[5-6]。
综上所述，依托咪酯复合芬太尼与小剂量阿曲库铵应用于喉罩麻醉，能为喉罩放置提供良好的置入条件，患者下颌松弛程度好，血流动力学稳定，且不良反应少，值得临床推广应用。
参考文献：
[1] 姚玉笙，钱彬，陈彦青，等.依托咪酯乳剂用于老年患者喉罩放置[J].临床麻醉学杂志，2010，26（1）：16-18.
[2] 张辉，王钟兴，刘克玄，等.比较不同剂量舒芬太尼全麻诱导对喉罩置入时心血管反应的影响[J].中华生物医学工程杂志，2008，14（4）：294-296.
[3] 郑秀英.罗库溴铵和顺式阿曲库铵用于全麻诱导的起效时间和插管条件探讨[J].山东医药，2013，53（19）：67-69.
[4] 卢寒冬，关开华.小剂量顺阿曲库铵在非插管全麻下行支撑喉镜显微手术的临床研究[J].中国医药导报，2013，10（32）：98-100.
[5] Nakadate Y，Sumikura H，Osugi K，et al.Evaluation of standard regimen of single shot spinal anesthesia for cesarean section in Japanese parturients[J].Anesthesiology，2004，100（3）：1217-1281.
[6] Ginosar Y，Mirkatani E，Drover DR，et al.ED50 and ED95 of intrathecal hyperbaric bupivacaine coadministered with opiods for cesarean delivery[J].Anwsthesiology，2004，100（3）：676-677.
关键词：依托咪酯复合芬太尼 小剂量阿曲库铵 喉罩
Abstract ：objective to explore the etomidate compound fentanyl and small dose of atracurium on laryngeal mask into the application effect of general anesthesia. Line method to fit the our hospital 120 cases of laryngeal mask anesthesia of the patients were randomly divided into two groups， 60 cases in each group， the observation group application etomidate compound fentanyl and small dose of atracurium， the control group only using etomidate compound fentanyl， comparing two groups of patients with mandible relaxation degree， hemodynamics and adverse reactions occur. Results observation group lower relaxation degree level 1 70.00%， control group was 31.67%， the observation group was better than control group； Observation group of laryngeal mask in the incidence of adverse reactions was 21.67%， control group was 61.67%， the observation group significantly lower than the control group， two groups are significant difference （P < 0.01）； Two groups of patients with T0， T1， T2， T3， each point HR more had no significant difference （P > 0.05）， two groups of MAPT1 T0 were significantly decreased （P < 0.01）， the other point there was no significant difference （P > 0.05）. Conclusion etomidate compound fentanyl and small dose of atracurium applied in laryngeal mask anesthesia， patients with mandibular relaxation degree good， hemodynamic stability， and less adverse reactions， worthy of clinical popularization and application.
key words： etomidate compound small dose fentanyl atracurium laryngeal mask
依托咪酯应用于全麻时麻醉起效快，对呼吸及循环影响小，但诱导时时易出现肌肉痉挛，对于肾上腺皮质功能存在一定程度的抑制作用，且对上呼吸道反射无抑制作用[1]。本研究对拟行喉罩麻醉的患者采取依托咪酯复合芬太尼与小剂量阿曲库铵注入诱导效果满意，现分析报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年1月～2014年5月我院收治的120例拟行喉罩全麻患者，将其随机分为两组，每组60例。所有患者按符合美国麻醉医师协会（ASA）术前评估为I～II级，术前均签署知情同意书。其中观察组男34例，女26例，年龄15～85岁，平均（32.1±6.4）岁，体重40～75kg，平均（51.5±4.8）kg，其中胃大部切除术12例、下肢骨折后内固定取出术7例，结直肠癌切除术8例，子宫切除术7例，疝修补术7例，腹腔镜胆囊切除术18例，脾切除术1例；对照组男35例，女25例，年龄17～83岁，平均（32.5±6.6）岁，体重41～76kg，平均（51.7±4.5）kg，其中胃大部切除术13例、下肢骨折后内固定取出术7例，结直肠癌切除术7例，子宫切除术7例，疝修补术8例，腹腔镜胆囊切除术18例。排除恶性高热家族史者、上呼吸道梗阻、咽部疼痛者、支气管哮喘者、高血压、心肺肝肾功能不全者、食管反流病史者、手术时间预计超3h者。两组患者在性别、年龄、体重、手术方式等方面比较均无显著性差异，（P>0.05），具有临床可比性。 1.2 方法
所有患者入手术室前均放置静脉留置针，术前30min肌注阿托品0.5mg，面罩去氮给氧（5L/min）5min后，静脉注射芬太尼1μg/kg。2min后，对照组静脉注射依托咪酯0.3mg/kg，观察组联合静注阿曲库铵0.05mg/kg。等待患者意识消失后，置入喉罩喉罩，由1名高年资麻醉医师采取反转法放置适宜大小的喉罩，10～20kg选2号，20～30kg选3号，并于喉罩放置前尖端与背面涂抹润滑剂。由1名麻醉师评定喉罩置入体动反应，喉罩置入时，出现吞咽、屏气、呛咳、喉痉挛等一系列气道反应及肢体运动，均被认定为体动反应阳性。若1次置入不成功，继续采取静脉加压给氧，静脉注射适量异丙酚或依托咪酯维持适当麻醉深度，术中以安氟醚-氧化亚氮（66%）-氧维持麻醉同时保留自主呼吸，按手术刺激强度，可适当调节安氟醚吸入浓度或辅助应用小剂量芬太尼。喉罩放置完成后连接麻醉回路，采取机控呼吸，吸入七氟烷维持麻醉，并按手术需要应用肌松药，术中维持PETCO235～45mmHg。
1.3 观察指标
采取三级评分法对下颌松弛程度进行评定，1级松弛良好，2级松弛不完全，3级松弛极差；记录喉罩置入前（T0）、后1min（T1）、2min（T2）、3min（T3）的平均动脉压（MAP）及心率（HR）；记录两组患者喉罩置入时出现的咳嗽、喉痉挛等不良反应。
1.4 統计分析
应用统计学软件Spss13.0处理数据，计量资料采取t检验，计数资料采取x2检验，显著性水平σ=0.05。
3. 讨论
喉罩是介于面罩及气管插管之间的一种通气工具，因其对咽喉部及气管的机械性损害少，诱发躯体及自主神经激惹反应低，病人耐受性好，故被广泛应用于临床全身麻醉的呼吸管理。然而不管采取何种麻醉方式，麻醉药物的选择十分重要，麻醉时能否有效松弛肌肉，降低抑制心血管，维持循环稳定，保证手术的充分镇痛是手术成功的关键[2]。
依托咪酯应用于麻醉中能有效稳定血流动力学，不过单纯使用时无法为喉罩置入提供良好的置入条件，下颌松弛程度差。本研究联合使用小剂量阿曲库铵，结果显示联合组患者的下颌松弛程度明显优于对照组，且不良反应明显减少。阿曲库铵为非去极化短效肌松药中起效最快的一种，能通过与乙酰胆碱受体竞争性结合进而产生肌松作用。其特点是起效快、恢复快、对呼吸及循环作用小，不会引起组胺释放以及相应的血流动力学变化，对肝肾功能依赖小，无蓄积作用等优点，联合使用时能有效抑制患者的吞咽反射，改善喉罩置入条件[3-4]。而两组血流动力学比较，无显著差异，提示联合使用组与对照组均能达到满意的血流动力学稳定作用[5-6]。
综上所述，依托咪酯复合芬太尼与小剂量阿曲库铵应用于喉罩麻醉，能为喉罩放置提供良好的置入条件，患者下颌松弛程度好，血流动力学稳定，且不良反应少，值得临床推广应用。
参考文献：
[1] 姚玉笙，钱彬，陈彦青，等.依托咪酯乳剂用于老年患者喉罩放置[J].临床麻醉学杂志，2010，26（1）：16-18.
[2] 张辉，王钟兴，刘克玄，等.比较不同剂量舒芬太尼全麻诱导对喉罩置入时心血管反应的影响[J].中华生物医学工程杂志，2008，14（4）：294-296.
[3] 郑秀英.罗库溴铵和顺式阿曲库铵用于全麻诱导的起效时间和插管条件探讨[J].山东医药，2013，53（19）：67-69.
[4] 卢寒冬，关开华.小剂量顺阿曲库铵在非插管全麻下行支撑喉镜显微手术的临床研究[J].中国医药导报，2013，10（32）：98-100.
[5] Nakadate Y，Sumikura H，Osugi K，et al.Evaluation of standard regimen of single shot spinal anesthesia for cesarean section in Japanese parturients[J].Anesthesiology，2004，100（3）：1217-1281.
[6] Ginosar Y，Mirkatani E，Drover DR，et al.ED50 and ED95 of intrathecal hyperbaric bupivacaine coadministered with opiods for cesarean delivery[J].Anwsthesiology，2004，100（3）：676-677.