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【摘要】目的:探讨心内科危重患者护理记录的质量建设,找出存在的问题,提出提高护理记录质量的措施。方法:将我院自行设计并应用心内科表格式护理记录单[1]与2009年1月前使用危重护理记录单进行比较分析。结果2010年1月以后护理记录客观简捷,页面比较整洁规范、记录单种类有所减少;但是护理记录仍然存在专科记录欠缺、遗漏重要护理观察、护理记录欠严谨规范等缺陷。结论 严格参照《病历书写基本规范》的要求完善具有心内科危重患者特色的护理记录,培训护士书写能力,提高心内科专科护理记录效率和质量的方法。
【关键词】护理记录
【中图分类号】R330 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)07-0118-01
危重患者护理记录是病历的重要组成部分。它不仅具有临床医疗、护理、教学及科研价值,也是医疗保险理赔、解决医疗纠纷、判定法律责任的事实依据。因此,提高危重患者护理记录质量就显得尤为重要。我院按照《病历书写基本规范》[2]要求,逐年加大特别是危重患者护理记录管理力，于2009年5月自行设计并应用心内科表格式护理记录单，以护理表格“护理化”、体现专科特色、避免重复记录、简单易行等原则,结果新的表格式专科护理记录单大大节省了护理记录的时间,提高了护理文件书写质量和临床护理质量,体现了专科特色,得到了临床护士的认可，但同时也出现护理记录仍然存在专科记录欠缺、遗漏重要护理观察、护理记录欠严谨规范等缺陷。
1 优点
1.1 专科重点内容突出，避免记录避重就轻 将心内科的一般护理记录单、危重护理记录单和手术护理记录单所包括的内容综合设计,记录单的内容均以内科护理常规与心内科专科评估、观察和护理项目相结合。这样不但提醒护士专科疾病的的观察重点项目，遗漏重要护理观察，同时也防范记录时避重就轻的缺陷。
1.2 缩短记录时间，减轻护士工作量通过表格填写或标记观察项目，避免文字记录重复，可以大大缩短记录时间。
1.3方便病历管理书写量减少，观察项目有了明确的要求，护士长检查时会缩短工作量，护理质量控值部门管理更加规范。
2 缺点
2.1由于表格式的固定性，没有涉及的和观察项目，会被遗漏，比如患者骨折，有石膏固定，但护士就会遗漏记录骨折肢体温度颜色。
2.2专科记录欠缺 表格式中有观察项目，但出项阳性体征时，未在病情记录中记录，比如病人下腹疼痛，表格中只显示（+），但护理记录中无疼痛部位性质的记录。
2.3语言描述不恰当护理记录欠严谨规范，语言表述应客观，不该有主观色彩，比如，主动脉球囊反搏病人表述术肢血液循环时，不该描述为“术肢血液循环差”，而应描述为“术肢颜色及温度均正常”。
2.4 书写不规范 病情记录过于简单，不详细，不完整，缺乏医学术语，记录内容公式化，不能反映个性化病情。记录依赖性强，主述多，治疗多而护理本身的职责内容少，体现护理活动少；护理记录不能完全反映患者的住院情况，护士做了大量工作，可在记录中不能反映，记录内容大多为生命体征、生理情况，而很少记录实施的护理措施、效果评价等内容。
3原因分析
3.1 护理人员法律意识淡薄当前，法制教育在医学界还没有引起足够的重视，护理人员还没有充分认识到护理记录在医疗纠纷举证证明的重要作用，把对护理记录的重新抄写、内容的增减看作是个人行为，破坏了护理记录的法律凭证作用，致使由于护理记录的缺陷是我们在医疗纠纷中承担了本不该我们承担的法律责任，不仅给医院造成了经济损失还破坏了医院的公众形象。
3.2 护士的知识水平、自身素质的限制由于传统的教育制度的限制，一些护士缺少护理程序及心理学、社会学等其他人文科学方面的知识，知识面对窄，以及现有知识的老化，因而影响了护理记录的书写质量。而且，部分护理人员的质量意识淡薄，自身专业技术水平不高，缺乏书写护理记录的基本功，使护理记录中有价值的部分得不得有效提取，影响了采集病人信息的准确性，造成护理记录形成时的错误。
3.3 护士的责任心不强护士对《规范》的要求掌握不够准确，对正确书写护理记录的重要性认识不足，书写记录时粗心大意，缺乏敬业精神，这也是引起记录错误的重要原因之一。
4整改措施
4.1 加强护理记录各环节的质量监控，提高护理记录书写的质量 个人自查—科室质控—护理部质控三环节。
4.2 加强业务学习，提高业务素质为加强业务学习，护理部每月组织全体护士业务学习一次，学习《规范》要求、学习各种疾病的护理常规、学习护理风险评估防范措施、使每位护士严格按照规范书写，提高心内科专科护理记录效率和质量。
4.3 加强法律知识的学习，提高认识，加强自我保护 护理部应定期组织学习相关法律、法规，树立法律意识，使护士意识到护理记录不仅可作为法律依据，也反映护士的专业理论水平，从而提高护理人员对护理记录重要性的认识。
参考文献
[1] 王小华,施青青.CCU监护护理单的设计与应用[J].中国中医药咨讯中国中医药咨讯2010,2(17)：57-57
[2] 湖南省卫生厅护理文书书写规范及管理规定[M].长沙湖南科学技术出版社，2004；45
作者单位：300162 武警医学院附属医院
【关键词】护理记录
【中图分类号】R330 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)07-0118-01
危重患者护理记录是病历的重要组成部分。它不仅具有临床医疗、护理、教学及科研价值,也是医疗保险理赔、解决医疗纠纷、判定法律责任的事实依据。因此,提高危重患者护理记录质量就显得尤为重要。我院按照《病历书写基本规范》[2]要求,逐年加大特别是危重患者护理记录管理力，于2009年5月自行设计并应用心内科表格式护理记录单，以护理表格“护理化”、体现专科特色、避免重复记录、简单易行等原则,结果新的表格式专科护理记录单大大节省了护理记录的时间,提高了护理文件书写质量和临床护理质量,体现了专科特色,得到了临床护士的认可，但同时也出现护理记录仍然存在专科记录欠缺、遗漏重要护理观察、护理记录欠严谨规范等缺陷。
1 优点
1.1 专科重点内容突出，避免记录避重就轻 将心内科的一般护理记录单、危重护理记录单和手术护理记录单所包括的内容综合设计,记录单的内容均以内科护理常规与心内科专科评估、观察和护理项目相结合。这样不但提醒护士专科疾病的的观察重点项目，遗漏重要护理观察，同时也防范记录时避重就轻的缺陷。
1.2 缩短记录时间，减轻护士工作量通过表格填写或标记观察项目，避免文字记录重复，可以大大缩短记录时间。
1.3方便病历管理书写量减少，观察项目有了明确的要求，护士长检查时会缩短工作量，护理质量控值部门管理更加规范。
2 缺点
2.1由于表格式的固定性，没有涉及的和观察项目，会被遗漏，比如患者骨折，有石膏固定，但护士就会遗漏记录骨折肢体温度颜色。
2.2专科记录欠缺 表格式中有观察项目，但出项阳性体征时，未在病情记录中记录，比如病人下腹疼痛，表格中只显示（+），但护理记录中无疼痛部位性质的记录。
2.3语言描述不恰当护理记录欠严谨规范，语言表述应客观，不该有主观色彩，比如，主动脉球囊反搏病人表述术肢血液循环时，不该描述为“术肢血液循环差”，而应描述为“术肢颜色及温度均正常”。
2.4 书写不规范 病情记录过于简单，不详细，不完整，缺乏医学术语，记录内容公式化，不能反映个性化病情。记录依赖性强，主述多，治疗多而护理本身的职责内容少，体现护理活动少；护理记录不能完全反映患者的住院情况，护士做了大量工作，可在记录中不能反映，记录内容大多为生命体征、生理情况，而很少记录实施的护理措施、效果评价等内容。
3原因分析
3.1 护理人员法律意识淡薄当前，法制教育在医学界还没有引起足够的重视，护理人员还没有充分认识到护理记录在医疗纠纷举证证明的重要作用，把对护理记录的重新抄写、内容的增减看作是个人行为，破坏了护理记录的法律凭证作用，致使由于护理记录的缺陷是我们在医疗纠纷中承担了本不该我们承担的法律责任，不仅给医院造成了经济损失还破坏了医院的公众形象。
3.2 护士的知识水平、自身素质的限制由于传统的教育制度的限制，一些护士缺少护理程序及心理学、社会学等其他人文科学方面的知识，知识面对窄，以及现有知识的老化，因而影响了护理记录的书写质量。而且，部分护理人员的质量意识淡薄，自身专业技术水平不高，缺乏书写护理记录的基本功，使护理记录中有价值的部分得不得有效提取，影响了采集病人信息的准确性，造成护理记录形成时的错误。
3.3 护士的责任心不强护士对《规范》的要求掌握不够准确，对正确书写护理记录的重要性认识不足，书写记录时粗心大意，缺乏敬业精神，这也是引起记录错误的重要原因之一。
4整改措施
4.1 加强护理记录各环节的质量监控，提高护理记录书写的质量 个人自查—科室质控—护理部质控三环节。
4.2 加强业务学习，提高业务素质为加强业务学习，护理部每月组织全体护士业务学习一次，学习《规范》要求、学习各种疾病的护理常规、学习护理风险评估防范措施、使每位护士严格按照规范书写，提高心内科专科护理记录效率和质量。
4.3 加强法律知识的学习，提高认识，加强自我保护 护理部应定期组织学习相关法律、法规，树立法律意识，使护士意识到护理记录不仅可作为法律依据，也反映护士的专业理论水平，从而提高护理人员对护理记录重要性的认识。
参考文献
[1] 王小华,施青青.CCU监护护理单的设计与应用[J].中国中医药咨讯中国中医药咨讯2010,2(17)：57-57
[2] 湖南省卫生厅护理文书书写规范及管理规定[M].长沙湖南科学技术出版社，2004；45
作者单位：300162 武警医学院附属医院