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【摘要】目的 探讨急性胰腺炎的治疗与护理方法总结分析临床病例资料结果结论急性胰腺炎重点应放在重症监护和对循环、呼吸和肾功能的维护和支持方面，早期一般不建议手术治疗，如果伴有壶腹部嵌顿，合并胆道梗阻或后期坏死组织继续感染者，是积极手术的指征。
【关键词】急性胰腺炎;治疗;护理
【中图分类号】R635 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0515(2011)07-0108-01
急性胰腺炎为高危腹症，发病急，病因复杂，病情变化快，并发症多 ，预后不良，病死率高达40%，所以如何提高急性胰腺炎的治愈率是当前临床研究的重要课题，现如下几例急性胰腺炎患者的临床资料并参考文献，探讨治疗急性胰腺炎的最佳治疗方法与护理措施。
1 临床资料
52例重症胰腺炎，男25例，女27例，年龄在28～54岁之间。本组患者均行胰坏死组织清除，胰床引流，胆总管T管引流，胃肠减压，手术后住院时间最长40天，最短14天，平均住院25天，51例痊愈，1例死亡。
2 护理体会
2.1 病情观察及护理:①严密观察血压、脉搏变化、当≥100次/min，收缩压≤80mmHg，脉压差≤20mmHg时提示血容量不足和休克，此时需进行积极抗休克治疗。 ②体温曲线的观察:体温超过39℃或持续低热说明有术后并发症的发生，主动向医师反映，提高重视，制定有效的治疗方案。③呼吸情况:注意呼吸频率和深度，呼吸困难者，给予吸氧。呼吸频率≥30次/min，应警惕肺部感染，ARDS发生。④尿量及24h出入水量的观察:护理上需要准确记录24h出入水量，并根据病情调节补液速度和量，低血容时开放两条静脉通路，保证尿量在30ml/h以上。⑤要加强监测项目:如实验室检查，心电图等，及时发现胰外病变和全身病变。
2.2 各引流管的观察及护理:
2.2.1 胰床引流管及腹腔引流管的护理:术后用生理盐水加庆大霉素行胰床灌洗，引流，是治疗重症胰腺炎的一个主要环节，有效地冲洗能清除胰腺坏死组织，防止胰床脓肿和胰腺假性囊肿的产生:①了解双管在腹腔内的位置，做到心中有数。②连接好注水管与吸水管保证注入液体有效地吸出，以免腹膜吸收产生水钠潴留。③灌洗温度在39℃左右，特别是冬季，防止冷刺激诱发寒战。④防止双管折叠、扭曲、受压及被坏死组织堵塞等情况的发生，尤其在变换体位时更应注意引流管脱出。⑤准确记录灌洗与引出量，密切观察引流液的颜色，发现异常及时报告医师。
2.2.2 胃管及胆道引流管的护理:这两者均起到了降低胆道、胰管、胃肠道的压力作用，能使胰液产生减少，胰酶激活减少，控制胰腺炎的进一步发展。要保证两管的通畅，准确记录出入量，使引流保持在最佳状态，细致观察引流的颜色与量，同时要看护好病人，防止误把引流管拔掉。
2.2.3 加强基础护理:①体位:术后麻醉清醒、血压平稳后，采取半坐卧位，有利于腹腔引流，使感染局限。②保持呼吸道通畅:鼓励病人咳嗽，定时协助病人坐起，嘱其深吸气，必要时经超声雾化药液吸入2次/d。③做好晨晚间护理:保持床单及病人皮肤干净，做好口腔护理，防止并发症。
2.2.4 营养支持疗法:重症胰腺炎时，禁食时间长，机体处于高分解代谢状态，同时由于大量消化液的丢失，如无合理的营养支持疗法，必将使病人病情更加恶化，降低机体抵抗力，延缓康复，因此营养支持疗法，对护理人员提出了更高的要求。①TRN的护理:术后治予TRN支持疗法，以高渗葡萄糖、脂肪乳、白蛋白等为主要能量，静脉供治，护理上要求严格无菌操作，及时监测血糖、尿糖情况，严密观察病情变化，对各并发症的发生做到早发现、早报告、早处理。②口服饮食的护理:术后4～5周恢复期方可经口饮食，从流质、半流质过渡至普食，期间均须高热量、高蛋白、低糖、低脂肪、少吃多餐，食物多样化，切不可暴饮暴食，防止再诱发此病。
2.2.5 心理护理及卫生宣教:①热情和蔼地接待病人，体贴、尊重病人，使病人产生信任感和安全感。②细致观察病人情绪变化，针对不同心理状态，实施有效的语言安慰。③加强卫生宣教:介绍有关疾病知识、讲解术后禁食、放置引流管意义、帮助及指导病人进行床上床下活动，避免刺激性食物，禁烟酒。
3 讨论
目前急性胰腺炎早期治疗方法的选择仍较为棘手，是早期保守治疗还是早期手术治疗，手术治疗时机的选择，以及手术方式的选择仍有较大的争议[1].原先普遍认为早期手术及扩大手术治疗，结果通过大量临床观察，并不能减少手术后患者并发症的发生，降低死亡率，术后死亡率仍高达40%，就近几年国内外文献前瞻性研究发现，其中对文献提出的“急性胰腺炎个体化”治疗原则[2]，进行临床实践，对于患者所处病程的不同临床时期，来选择相应的治疗措施。
据文献报道，10%~20%的胰腺炎是重症胰腺炎（SPA），存在胰腺及胰周组织坏死，早期手术治疗并发症多，可能出现全身应激功能代偿，加重全身性炎症反应综合征，而保守治疗有利于患者度过早期严重反应期，改善全身各器官状况，有利于晚期手术，大量临床资料也支持此观点[3]。此期治疗重点应放在对循环、呼吸和肾功能的维护和支持方面。本组资料中死亡的三例非手术治疗的病例为爆发性胰腺炎患者，如果在此期强调手术，将给患者再次打击和再次过渡炎症反应，从而导致急性生理功能紊乱的加重和不可逆，死亡率反而增加，延期手术是为了让胰腺及胰周坏死组织分界，一般认为发病后3~4周是坏死组织清除的最佳时机，这时手术范围小，利于清创，术中出血的风险小，而且能使切除范围尽量缩小，避免手术切除过多导致胰腺内分泌和外分泌功能障碍。非手术治疗措施：①积极体液复苏。②抑制腺体外分泌。③改善胰腺血液循环，中药治疗，近几年研究发现，大黄、丹参、栀子、人参等能明显改善胰腺血流状况[4].④H2受体拮抗剂及全胃肠道外营养（TPN）。⑤肠道细菌异位的防治。⑥防止多器官功能障碍。
感染性胰腺坏死，重症监护治疗下，仍发生持续性、进展性全身或局部性并发症是手术指征。感染性胰腺坏死和胰腺脓肿是最常见的胰腺的坏死组织感染的形式，但在病变特点上两者却有着差别。感染性胰腺坏死危险性高雨胰腺脓肿的原因在于感染性坏死是感染性炎症的扩散，应及时手术，而对胰腺脓肿则可遵循脓肿的处理原则，完全液化的包裹性积液、胰腺脓肿、血管破溃大出血、肠瘘、胰瘘和坏死组织发生感染，都是大片胰腺坏死或严重胰周浸润及感染的晚期并发症，完全液化的包裹性积液可经皮穿刺引流（PCD)。胰腺脓肿也可试用PCD，失败是应及时手术，散在点片状胰腺坏死组织一般不需要清除，急性期时大片胰腺组织坏死或感染性坏死组织界限不清，病变尚未局限化，手术只能是限制性的， 急性期后，手术可为较彻底性的，但不能过多清除坏死组织，过度清创可能导致大出血及肠管损伤，从而出现术中大出血和术后肠瘘，宁可留着再次手术处理以减少手术并发症的风险性，实际上剩余的坏死组织自溶分离可通过手术后的冲洗而逐渐排出。
术后引流有：①胰床引流：由于手术中腹膜后间隙坏死组织未清除，术后残余坏死组织及脓液引流不畅，形成残余脓肿，在手术率高达30%以上，若在此基础上加以闭合引流，则有利于引流充分、通畅，大大降低再手术率[5]。②经后腰腹膜后引流： 由于术中腹膜后间隙已贯通，术中通过负压可充分引流胰床及腹膜后间隙，同时行后上腰引流因位置低，捷径，大口，故引流通畅，术后大量灌洗可冲出失活的感染的坏死组织及脓液，此种引流效果佳[6]。
参考文献
[1] 张太平，赵玉泽，第七届全国胰腺外科学术研讨会纪要，中华外科杂志，1999.3
[2] 严律南，重症急性胰腺炎的治疗观点：手术，非手术，个性化？中国实用外科杂志,2001.2
[3] 秦仁义，邹声泉，胆源性胰腺炎手术时机的探讨，中国外科杂志，1998.3
[4] 陈晓理，大黄治疗急性胰腺炎的机理探讨，华西医科大学学报，1926.2
[5] 王训实，胰腺手术治疗早期重症胰腺炎，世界华人消化杂志，2000.8
[6] 胡伟明，经后腰腹膜后引流及灌洗治疗胰腺感染性坏死20例体会，中国普外基础及临床杂志，2001.8
作者单位：271000 山东省泰安市泰山区虎山东路解放军第八十八医院
【关键词】急性胰腺炎;治疗;护理
【中图分类号】R635 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0515(2011)07-0108-01
急性胰腺炎为高危腹症，发病急，病因复杂，病情变化快，并发症多 ，预后不良，病死率高达40%，所以如何提高急性胰腺炎的治愈率是当前临床研究的重要课题，现如下几例急性胰腺炎患者的临床资料并参考文献，探讨治疗急性胰腺炎的最佳治疗方法与护理措施。
1 临床资料
52例重症胰腺炎，男25例，女27例，年龄在28～54岁之间。本组患者均行胰坏死组织清除，胰床引流，胆总管T管引流，胃肠减压，手术后住院时间最长40天，最短14天，平均住院25天，51例痊愈，1例死亡。
2 护理体会
2.1 病情观察及护理:①严密观察血压、脉搏变化、当≥100次/min，收缩压≤80mmHg，脉压差≤20mmHg时提示血容量不足和休克，此时需进行积极抗休克治疗。 ②体温曲线的观察:体温超过39℃或持续低热说明有术后并发症的发生，主动向医师反映，提高重视，制定有效的治疗方案。③呼吸情况:注意呼吸频率和深度，呼吸困难者，给予吸氧。呼吸频率≥30次/min，应警惕肺部感染，ARDS发生。④尿量及24h出入水量的观察:护理上需要准确记录24h出入水量，并根据病情调节补液速度和量，低血容时开放两条静脉通路，保证尿量在30ml/h以上。⑤要加强监测项目:如实验室检查，心电图等，及时发现胰外病变和全身病变。
2.2 各引流管的观察及护理:
2.2.1 胰床引流管及腹腔引流管的护理:术后用生理盐水加庆大霉素行胰床灌洗，引流，是治疗重症胰腺炎的一个主要环节，有效地冲洗能清除胰腺坏死组织，防止胰床脓肿和胰腺假性囊肿的产生:①了解双管在腹腔内的位置，做到心中有数。②连接好注水管与吸水管保证注入液体有效地吸出，以免腹膜吸收产生水钠潴留。③灌洗温度在39℃左右，特别是冬季，防止冷刺激诱发寒战。④防止双管折叠、扭曲、受压及被坏死组织堵塞等情况的发生，尤其在变换体位时更应注意引流管脱出。⑤准确记录灌洗与引出量，密切观察引流液的颜色，发现异常及时报告医师。
2.2.2 胃管及胆道引流管的护理:这两者均起到了降低胆道、胰管、胃肠道的压力作用，能使胰液产生减少，胰酶激活减少，控制胰腺炎的进一步发展。要保证两管的通畅，准确记录出入量，使引流保持在最佳状态，细致观察引流的颜色与量，同时要看护好病人，防止误把引流管拔掉。
2.2.3 加强基础护理:①体位:术后麻醉清醒、血压平稳后，采取半坐卧位，有利于腹腔引流，使感染局限。②保持呼吸道通畅:鼓励病人咳嗽，定时协助病人坐起，嘱其深吸气，必要时经超声雾化药液吸入2次/d。③做好晨晚间护理:保持床单及病人皮肤干净，做好口腔护理，防止并发症。
2.2.4 营养支持疗法:重症胰腺炎时，禁食时间长，机体处于高分解代谢状态，同时由于大量消化液的丢失，如无合理的营养支持疗法，必将使病人病情更加恶化，降低机体抵抗力，延缓康复，因此营养支持疗法，对护理人员提出了更高的要求。①TRN的护理:术后治予TRN支持疗法，以高渗葡萄糖、脂肪乳、白蛋白等为主要能量，静脉供治，护理上要求严格无菌操作，及时监测血糖、尿糖情况，严密观察病情变化，对各并发症的发生做到早发现、早报告、早处理。②口服饮食的护理:术后4～5周恢复期方可经口饮食，从流质、半流质过渡至普食，期间均须高热量、高蛋白、低糖、低脂肪、少吃多餐，食物多样化，切不可暴饮暴食，防止再诱发此病。
2.2.5 心理护理及卫生宣教:①热情和蔼地接待病人，体贴、尊重病人，使病人产生信任感和安全感。②细致观察病人情绪变化，针对不同心理状态，实施有效的语言安慰。③加强卫生宣教:介绍有关疾病知识、讲解术后禁食、放置引流管意义、帮助及指导病人进行床上床下活动，避免刺激性食物，禁烟酒。
3 讨论
目前急性胰腺炎早期治疗方法的选择仍较为棘手，是早期保守治疗还是早期手术治疗，手术治疗时机的选择，以及手术方式的选择仍有较大的争议[1].原先普遍认为早期手术及扩大手术治疗，结果通过大量临床观察，并不能减少手术后患者并发症的发生，降低死亡率，术后死亡率仍高达40%，就近几年国内外文献前瞻性研究发现，其中对文献提出的“急性胰腺炎个体化”治疗原则[2]，进行临床实践，对于患者所处病程的不同临床时期，来选择相应的治疗措施。
据文献报道，10%~20%的胰腺炎是重症胰腺炎（SPA），存在胰腺及胰周组织坏死，早期手术治疗并发症多，可能出现全身应激功能代偿，加重全身性炎症反应综合征，而保守治疗有利于患者度过早期严重反应期，改善全身各器官状况，有利于晚期手术，大量临床资料也支持此观点[3]。此期治疗重点应放在对循环、呼吸和肾功能的维护和支持方面。本组资料中死亡的三例非手术治疗的病例为爆发性胰腺炎患者，如果在此期强调手术，将给患者再次打击和再次过渡炎症反应，从而导致急性生理功能紊乱的加重和不可逆，死亡率反而增加，延期手术是为了让胰腺及胰周坏死组织分界，一般认为发病后3~4周是坏死组织清除的最佳时机，这时手术范围小，利于清创，术中出血的风险小，而且能使切除范围尽量缩小，避免手术切除过多导致胰腺内分泌和外分泌功能障碍。非手术治疗措施：①积极体液复苏。②抑制腺体外分泌。③改善胰腺血液循环，中药治疗，近几年研究发现，大黄、丹参、栀子、人参等能明显改善胰腺血流状况[4].④H2受体拮抗剂及全胃肠道外营养（TPN）。⑤肠道细菌异位的防治。⑥防止多器官功能障碍。
感染性胰腺坏死，重症监护治疗下，仍发生持续性、进展性全身或局部性并发症是手术指征。感染性胰腺坏死和胰腺脓肿是最常见的胰腺的坏死组织感染的形式，但在病变特点上两者却有着差别。感染性胰腺坏死危险性高雨胰腺脓肿的原因在于感染性坏死是感染性炎症的扩散，应及时手术，而对胰腺脓肿则可遵循脓肿的处理原则，完全液化的包裹性积液、胰腺脓肿、血管破溃大出血、肠瘘、胰瘘和坏死组织发生感染，都是大片胰腺坏死或严重胰周浸润及感染的晚期并发症，完全液化的包裹性积液可经皮穿刺引流（PCD)。胰腺脓肿也可试用PCD，失败是应及时手术，散在点片状胰腺坏死组织一般不需要清除，急性期时大片胰腺组织坏死或感染性坏死组织界限不清，病变尚未局限化，手术只能是限制性的， 急性期后，手术可为较彻底性的，但不能过多清除坏死组织，过度清创可能导致大出血及肠管损伤，从而出现术中大出血和术后肠瘘，宁可留着再次手术处理以减少手术并发症的风险性，实际上剩余的坏死组织自溶分离可通过手术后的冲洗而逐渐排出。
术后引流有：①胰床引流：由于手术中腹膜后间隙坏死组织未清除，术后残余坏死组织及脓液引流不畅，形成残余脓肿，在手术率高达30%以上，若在此基础上加以闭合引流，则有利于引流充分、通畅，大大降低再手术率[5]。②经后腰腹膜后引流： 由于术中腹膜后间隙已贯通，术中通过负压可充分引流胰床及腹膜后间隙，同时行后上腰引流因位置低，捷径，大口，故引流通畅，术后大量灌洗可冲出失活的感染的坏死组织及脓液，此种引流效果佳[6]。
参考文献
[1] 张太平，赵玉泽，第七届全国胰腺外科学术研讨会纪要，中华外科杂志，1999.3
[2] 严律南，重症急性胰腺炎的治疗观点：手术，非手术，个性化？中国实用外科杂志,2001.2
[3] 秦仁义，邹声泉，胆源性胰腺炎手术时机的探讨，中国外科杂志，1998.3
[4] 陈晓理，大黄治疗急性胰腺炎的机理探讨，华西医科大学学报，1926.2
[5] 王训实，胰腺手术治疗早期重症胰腺炎，世界华人消化杂志，2000.8
[6] 胡伟明，经后腰腹膜后引流及灌洗治疗胰腺感染性坏死20例体会，中国普外基础及临床杂志，2001.8
作者单位：271000 山东省泰安市泰山区虎山东路解放军第八十八医院