doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.13.183
　　病历资料
　　例1:病人,34岁,因查体发现子宫肌瘤7年余,于2005年3月入院要求手术治疗。入院后经过充分术前准备,在硬膜外麻醉下经阴行子宫肌瘤挖除术,术中肌瘤挖除困难边界欠清,最后发现为子宫腺肌瘤,术中与病人协商,病人仍然要求保留子宫,随行子宫腺肌瘤切除+成型术。术后第2天,病人高热、腹痛,三联抗生素应用后效果不佳,白细胞及中性粒细胞明显增高,超声检查发现盆腔内积液,经阴道引流等效果不明显。20天后在输血等支持治疗下开腹行子宫切除术,术后恢复好,如期出院。
　　例2:病人,31岁,因查体发现子宫肌瘤2年余于2004年9月入院要求手术治疗。术前妇科检查:子宫前位,约孕3个月大小,超声提示子宫肌瘤位于子宫底后壁,直径约10cm。入院后经过充分术前准备,在硬膜外麻醉下经阴行子宫肌瘤挖除术,术中切开阴道后穹隆进入盆腔,但因子宫前倾较重,肌瘤位于宫底部,暴露困难,后于前穹隆再行切口,自前穹隆切口按压子宫底后,肌瘤暴露成功,行肌瘤挖除后翻出子宫,缝合后回送盆腔内,缝合阴道前后穹隆切口。手术时间约2.5小时,出血约800ml。术后第2天病人出现阵发性腹痛高热,三联抗生素抗炎治疗,降温、输血等支持治疗,7天后体温逐渐下降,加用中药制剂,恢复好,如期出院。
　　例3:病人,58岁,因绝经2年后阴道流血,诊断性刮宫示子宫内膜中度不典型增生,于2005年9月27日入院,术前超声提示双侧附件未见异常。充分術前准备,于同年9月30日在硬膜外麻醉下行阴式子宫切除术,术中探查左侧卵巢略大于生育年龄卵巢,决定行双侧附件切除术,左卵巢在提拉过程中破裂,见其质地略脆、色淡黄,切除后送快速冰冻切片,提示为卵巢颗粒细胞瘤。因术中肿瘤破裂,术中盐水冲洗腹腔,术后给予预防性化疗6个疗程。病人存活至今,复查未见异常。
　　讨 论
　　例1:由于子宫肌瘤和子宫腺肌瘤的生长方式不同,前者边界清楚,易于挖除;后者浸润性生长,没有明显界限,病灶切除困难,所以两者的手术方式不同。后者在不保留生育功能的前提下以子宫切除为主要手术方式。后者多伴进行性痛经,即便不伴痛经,超声下多能确诊。该例患者由于手术医师完全信任超声报告,自己没有在术前进一步确定诊断,按子宫肌瘤手术,术中由于腺肌瘤无边界,手术中病人拒绝子宫切除,腺肌瘤病灶切除困难,手术时间长,出血多,引起病人抵抗力降低,合并感染,而且经阴道子宫肌瘤挖除术时常常把子宫外翻,挖出肌瘤缝合瘤腔后外翻的子宫给人一种不再出血的错觉,复位后的子宫血运恢复,发生没有预料的内出血而继发感染。如果我们在术后放置引流管道就可避免。
　　例2:子宫前倾位,而且约孕3个月大小,肌瘤位于宫底后壁,所以该病例采用阴式手术,切口距离肌瘤的距离较长,经阴手术暴露困难,手术时间长、术中出血多,术后没有及时输血,致使病人抵抗力薄弱而合并感染。
　　例3很多功血的病人均由于卵巢分泌激素的肿瘤所致,该病人就是颗粒细胞瘤引起子宫内膜不典型增生。如果我们术前考虑到,术前应亲自查看超声图像,不难发现问题。因为绝经后病人的卵巢应该是萎缩的,如果仍如生育年龄大小就得引起重视,这些不一定能引起超声科医生的注意。绝经后由于生殖器萎缩,骨盆漏斗韧带缩短,经阴道切除卵巢困难,容易是卵巢手术中破裂。如果该例病人术前高度怀疑伴发卵巢颗粒细胞瘤,我们就选择开腹手术,避免了卵巢切破,术后也不用预防性化疗,给病人经济和身体上带来不必要的负担。
　　总之,近年来阴式手术与腹腔镜手术为病人带来了微创的福音,但是,不要一味强调优点而忽略其双刃性。应该依据病人病情特点和自我选择,依据手术医生的手术优势,确定手术具体方式。