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【摘要】：目的：探讨药物洗脱支架后支架内血栓的形成及临床急救护理措施。方法：我选我院2010年1月-2016年1月期间接受药物洗脱支架术后支架内血栓形成患者13例，对其临川因素和护理急救措施进行探讨。结果：13例患者中，1例死亡，其余均康复出院。结论：药物洗脱支架术后血栓是此类手术的并发症，需要做好其急救处理，从而有效改善患者的临床治疗效果，提升患者生存质量。
【关键词】：药物洗脱支架;经皮冠状动脉;支架内血栓;急救护理
在临床实践中，药物洗脱支架术是心血管外科的常见治疗手段，对于冠心病患者的治疗效果有着显著的提升。目前，由于药物洗脱支架可以有效降低支架内的再狭窄率，在临床实践中应用逐渐广泛。但是，不得不说的一点是，药物洗脱支架置入术后，支架内血栓是严重影响患者预后的并发症，特别是晚期和极晚期血栓问题，如果得不到及时、正确的治疗，将会严重影响患者的的生存质量。现将我院收治的药物洗脱支架术后经冠状动脉造影确诊的13例支架内血栓患者的资料、治疗和护理进行分析，现将结果报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料我选我院2010年1月-2016年1月期间接受药物洗脱支架术后支架内血栓形成患者13例，男性8例，女性5例，年龄分布在56-81岁之间，平均年龄为（68.43±4.22）岁，急性心肌梗死2例，OMI4例，UAP7例，合并高血压9例，合并糖尿病4例，术后支架内血栓形成时间为0.5h-26d，其中，术后1d内有3例，1-7d内8例，7-30d内2例，血栓形成平均时间为（5.42±2.88）d，经冠状动脉造影确诊。
1.2方法
1.2.1PCI围手术期药物治疗在首次实施支架置入术之前，服用波立维300mg，拜阿司匹林300mg，嚼服。术中，应用肝素钠100-120U/kg，术后，肝素或低分子肝素持续使用3-7d，同时，口服波立维，75mg/次，1次/d，持续时间至少1年，拜阿司匹林300mg/次，1次/d，一个月后，改为100mg，并长期服用，并在术后长期服用他汀类药物。
1.2.2支架内血栓处理根据患者的临床症状，如果被怀疑可能为支架内血栓，则需要立即对心电图进行复查，顿服波立维300mg，并即刻联系进行冠状动脉造影的复查，对于血压低的患者，要进行IABP（主动脉球囊反搏）支持，经冠状动脉造影确诊支架内血栓后，进行反复球囊扩张，也可以为患者冠脉内注入血小板GP IIb/IIIa受体拮抗剂，或者再次为患者执行支架置入术，血管开通TIMI血流三级，术后转入CCU病房进行严密监护。
2结果
本组13例患者发生支架内血栓，其中，无其他原因可以解释的明显胸痛8例，轻度胸闷不适的2例，心衰低血压状态2例，突发心脏骤停患者1例。再次造影发现，原支架内闭塞伴有血栓的患者8例，心电图显示支架段血管支配区心肌缺血加重或急性心梗患者8例。本次研究中，因突发心脏骤停的患者，失去PCI机会，宣告死亡，其余12例现已康复出院。如下表1为患者再次冠脉造影及PCI情况。
表1 患者再次冠脉造影及PCI情况
支架内血栓发生时间 例数 冠脉造影特点 血栓形成原因 治疗方法
术后24h以内 3 D1开口后闭塞，内见血栓影 未行后扩张，支架贴壁不良 血栓抽吸+PTCA
术后1-7d 8 LAD支架完全闭塞，闭塞段见血栓影 长病变后扩张不充分，支架贴壁不良 血栓抽吸+PTCA
术后7-30d 2 LAD近端支架完全闭塞 血栓抽吸后见支架近端夹层形成 血栓抽吸+支架植入
3讨论
在接受药物洗脱支架术后，支架内血栓的形成，往往更加倾向于AMI、术前心功能不全、多支血管病变、前降支病变以及B2/C型复杂病变患者。血栓往往发生于患者术后7天内，通过再次的介入治疗是有效的治疗手段。为了有效提升患者的治疗效果，改善患者预后，需要做好围手术期的护理工作。
首先，在术前，要做好对患者的常规护理，让患者卧床休息，3L/min吸氧，并对患者进行持续心电监护，对患者的心率、血压、心律、血氧饱和度等进行密切观察，从而有效帮助护理人员发展其中的异常，及早处理。对于心律失常、血流动力学不稳定患者，要提前准备好IABP、除颤仪、呼吸机等抢救器材。建立可靠的静脉通路，为欣维宁和其他抢救药物的泵入或注入做好准备，并嘱咐患者遵医嘱服用波立维。
其次，在术中，要对患者的有创血压和压力波形进行严密监控，如果出现压力下降或者波形嵌顿，则需要及时告知医生。并提前准备好升压药，如多巴胺1mg/ml*20ml、阿拉明100ug/ml*10ml等。如果患者持续血压较低，则需要先进行IABP后，才开始介入治疗。如果患者伴有心律失常，则需要对患者的心率和心律进行严格监控，尤其是导丝通过闭塞血管的过程中，患者可能出现再灌注心率失常。如果患者频发室早，可以用除颤仪在患者左锁骨下和心前区接通体外除颤电极贴，对于室颤，可以迅速进行处理。如果出现室性心动过速，可以通过静脉持续泵入利多卡因或胺碘酮。如果患者心率持续低于50次/min，或者出现二度以上房室传导阻滞，穿刺并保留静脉鞘，便于腔内临时起搏的随时进行，并准备2mg阿托品备用。在介入手术的过程中，要准备好引导管、导丝和抽吸导管，如果血管再通后血栓负荷明显，可以选择20mm长球囊，如果出现慢血流，则可以通过微导管冠脉内给药的方式进行处理，用药可以选择异搏定50ug/ml、硝普钠50ug/ml、ATP20ug/ml。此外，术中还要注意对欣维宁的使用。
第三，在术后，将患者送入CCU病房，并进行严密监护，对患者的心电图进行复查，并对患者的不适症状进行记录和分析，通过对心电图的复查，有效观察患者的身体情况。并在术后定时对患者的心肌酶进行复查，有效监控血栓的形成。对于怀疑口波立维抵抗的患者，剂量可选择150mg/d。术后，还要对患者的出血情况进行观察。首次或再次行介入手术，可以选择100-120U/kg的剂量使用肝素，对于急性心肌梗死伴血栓负荷的患者，需要服用欣维宁，并为患者提供双重抗血小板治疗，所以患者，长期处于低凝装填，为此，需要对患者的出血情况进行观察，并要警惕腹膜后出血，如果皮下淤斑或存在出血倾向，要避免热敷。术后，要对患者的饮食和活动进行科学指导，协助饮水和补液，让患者进行低脂肪、低胆固醇饮食，选择容易消化且富含纤维素的食物，控制体重，并引导患者积极开展活动，循序渐进，逐步增加活动范围和时间。
综上，对患者采用全面的急救护理，能够有效改善患者预后，提高生存质量，对于患者的临床治疗效果提升意义重大。
参考文献：
[1]常芸，程敏，刘玲玲等.药物洗脱支架术后支架内血栓形成的急救护理[J].护士进修杂志，2010，25（4）：364-365.
[2]高艳霞，李毅，于学忠等.药物洗脱支架置入术后非急性血栓预防的临床研究[J].中华危重病急救医学，2013，25（5）：285-289.
[3]宋振国，林文华，王晓冬等.冠心病患者药物洗脱支架植入术后球囊高压后扩张疗效观察[J].山东医药，2014，54（12）：64-66.
[4]乔岩，马长生，聂绍平等.药物洗脱支架与金属裸支架置入术后对糖尿病患者远期死亡、心肌梗死和支架血栓发生情况的影响[J].首都医科大学学报，2012，33（4）：437-445.
[5]徐立，王乐丰，杨新春等.药物洗脱支架置入术后不同时期发生支架内血栓患者临床预后的比较[J].中国循环杂志，2016，31（3）：236-239.
【关键词】：药物洗脱支架;经皮冠状动脉;支架内血栓;急救护理
在临床实践中，药物洗脱支架术是心血管外科的常见治疗手段，对于冠心病患者的治疗效果有着显著的提升。目前，由于药物洗脱支架可以有效降低支架内的再狭窄率，在临床实践中应用逐渐广泛。但是，不得不说的一点是，药物洗脱支架置入术后，支架内血栓是严重影响患者预后的并发症，特别是晚期和极晚期血栓问题，如果得不到及时、正确的治疗，将会严重影响患者的的生存质量。现将我院收治的药物洗脱支架术后经冠状动脉造影确诊的13例支架内血栓患者的资料、治疗和护理进行分析，现将结果报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料我选我院2010年1月-2016年1月期间接受药物洗脱支架术后支架内血栓形成患者13例，男性8例，女性5例，年龄分布在56-81岁之间，平均年龄为（68.43±4.22）岁，急性心肌梗死2例，OMI4例，UAP7例，合并高血压9例，合并糖尿病4例，术后支架内血栓形成时间为0.5h-26d，其中，术后1d内有3例，1-7d内8例，7-30d内2例，血栓形成平均时间为（5.42±2.88）d，经冠状动脉造影确诊。
1.2方法
1.2.1PCI围手术期药物治疗在首次实施支架置入术之前，服用波立维300mg，拜阿司匹林300mg，嚼服。术中，应用肝素钠100-120U/kg，术后，肝素或低分子肝素持续使用3-7d，同时，口服波立维，75mg/次，1次/d，持续时间至少1年，拜阿司匹林300mg/次，1次/d，一个月后，改为100mg，并长期服用，并在术后长期服用他汀类药物。
1.2.2支架内血栓处理根据患者的临床症状，如果被怀疑可能为支架内血栓，则需要立即对心电图进行复查，顿服波立维300mg，并即刻联系进行冠状动脉造影的复查，对于血压低的患者，要进行IABP（主动脉球囊反搏）支持，经冠状动脉造影确诊支架内血栓后，进行反复球囊扩张，也可以为患者冠脉内注入血小板GP IIb/IIIa受体拮抗剂，或者再次为患者执行支架置入术，血管开通TIMI血流三级，术后转入CCU病房进行严密监护。
2结果
本组13例患者发生支架内血栓，其中，无其他原因可以解释的明显胸痛8例，轻度胸闷不适的2例，心衰低血压状态2例，突发心脏骤停患者1例。再次造影发现，原支架内闭塞伴有血栓的患者8例，心电图显示支架段血管支配区心肌缺血加重或急性心梗患者8例。本次研究中，因突发心脏骤停的患者，失去PCI机会，宣告死亡，其余12例现已康复出院。如下表1为患者再次冠脉造影及PCI情况。
表1 患者再次冠脉造影及PCI情况
支架内血栓发生时间 例数 冠脉造影特点 血栓形成原因 治疗方法
术后24h以内 3 D1开口后闭塞，内见血栓影 未行后扩张，支架贴壁不良 血栓抽吸+PTCA
术后1-7d 8 LAD支架完全闭塞，闭塞段见血栓影 长病变后扩张不充分，支架贴壁不良 血栓抽吸+PTCA
术后7-30d 2 LAD近端支架完全闭塞 血栓抽吸后见支架近端夹层形成 血栓抽吸+支架植入
3讨论
在接受药物洗脱支架术后，支架内血栓的形成，往往更加倾向于AMI、术前心功能不全、多支血管病变、前降支病变以及B2/C型复杂病变患者。血栓往往发生于患者术后7天内，通过再次的介入治疗是有效的治疗手段。为了有效提升患者的治疗效果，改善患者预后，需要做好围手术期的护理工作。
首先，在术前，要做好对患者的常规护理，让患者卧床休息，3L/min吸氧，并对患者进行持续心电监护，对患者的心率、血压、心律、血氧饱和度等进行密切观察，从而有效帮助护理人员发展其中的异常，及早处理。对于心律失常、血流动力学不稳定患者，要提前准备好IABP、除颤仪、呼吸机等抢救器材。建立可靠的静脉通路，为欣维宁和其他抢救药物的泵入或注入做好准备，并嘱咐患者遵医嘱服用波立维。
其次，在术中，要对患者的有创血压和压力波形进行严密监控，如果出现压力下降或者波形嵌顿，则需要及时告知医生。并提前准备好升压药，如多巴胺1mg/ml*20ml、阿拉明100ug/ml*10ml等。如果患者持续血压较低，则需要先进行IABP后，才开始介入治疗。如果患者伴有心律失常，则需要对患者的心率和心律进行严格监控，尤其是导丝通过闭塞血管的过程中，患者可能出现再灌注心率失常。如果患者频发室早，可以用除颤仪在患者左锁骨下和心前区接通体外除颤电极贴，对于室颤，可以迅速进行处理。如果出现室性心动过速，可以通过静脉持续泵入利多卡因或胺碘酮。如果患者心率持续低于50次/min，或者出现二度以上房室传导阻滞，穿刺并保留静脉鞘，便于腔内临时起搏的随时进行，并准备2mg阿托品备用。在介入手术的过程中，要准备好引导管、导丝和抽吸导管，如果血管再通后血栓负荷明显，可以选择20mm长球囊，如果出现慢血流，则可以通过微导管冠脉内给药的方式进行处理，用药可以选择异搏定50ug/ml、硝普钠50ug/ml、ATP20ug/ml。此外，术中还要注意对欣维宁的使用。
第三，在术后，将患者送入CCU病房，并进行严密监护，对患者的心电图进行复查，并对患者的不适症状进行记录和分析，通过对心电图的复查，有效观察患者的身体情况。并在术后定时对患者的心肌酶进行复查，有效监控血栓的形成。对于怀疑口波立维抵抗的患者，剂量可选择150mg/d。术后，还要对患者的出血情况进行观察。首次或再次行介入手术，可以选择100-120U/kg的剂量使用肝素，对于急性心肌梗死伴血栓负荷的患者，需要服用欣维宁，并为患者提供双重抗血小板治疗，所以患者，长期处于低凝装填，为此，需要对患者的出血情况进行观察，并要警惕腹膜后出血，如果皮下淤斑或存在出血倾向，要避免热敷。术后，要对患者的饮食和活动进行科学指导，协助饮水和补液，让患者进行低脂肪、低胆固醇饮食，选择容易消化且富含纤维素的食物，控制体重，并引导患者积极开展活动，循序渐进，逐步增加活动范围和时间。
综上，对患者采用全面的急救护理，能够有效改善患者预后，提高生存质量，对于患者的临床治疗效果提升意义重大。
参考文献：
[1]常芸，程敏，刘玲玲等.药物洗脱支架术后支架内血栓形成的急救护理[J].护士进修杂志，2010，25（4）：364-365.
[2]高艳霞，李毅，于学忠等.药物洗脱支架置入术后非急性血栓预防的临床研究[J].中华危重病急救医学，2013，25（5）：285-289.
[3]宋振国，林文华，王晓冬等.冠心病患者药物洗脱支架植入术后球囊高压后扩张疗效观察[J].山东医药，2014，54（12）：64-66.
[4]乔岩，马长生，聂绍平等.药物洗脱支架与金属裸支架置入术后对糖尿病患者远期死亡、心肌梗死和支架血栓发生情况的影响[J].首都医科大学学报，2012，33（4）：437-445.
[5]徐立，王乐丰，杨新春等.药物洗脱支架置入术后不同时期发生支架内血栓患者临床预后的比较[J].中国循环杂志，2016，31（3）：236-239.