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关键词：补肺化痰活血；慢性阻塞性肺疾病；稳定期；肺动脉高压；中西医结合疗法
中图分类号：R259.939 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2012）07-0072-02
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的疾病，其气流受限不完全可逆，呈进行性发展。在COPD疾病进程中，外周气道的阻塞、肺实质的破坏、肺血管的异常等均可使肺气体交换容量减少，从而产生低氧血症。长期慢性缺氧导致肺血管阻力增加，进而发生肺动脉高压（PAH）、肺源性心脏病（以下简称“肺心病”）。有效控制肺动脉压是延缓COPD向慢性肺心病进展的关键环节。笔者采用补肺化痰活血中药治疗COPD合并PAH患者20例，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般情况
本研究共纳入病例40例，为2010年11月-2011年10月期间在本院呼吸科就诊的稳定期COPD合并PAH患者。采用区组随机方法分组，每组20例。观察组男性13例，女性7例；年龄59～76岁，平均69.58岁；COPD病程9～37年；合并低氧血症者10例，合并肺心病者8例。对照组男性12例，女性8例；年龄53～80岁，平均72.01岁；COPD病程8～38年；合并低氧血症者9例，合并肺心病者7例。2组患者入组时的人口学特征及疾病基线资料（合并症、中医证候评分、肺动脉收缩压）比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 病例选择标准
1.2.1 西医诊断标准 COPD诊断、分期采用中华医学会呼吸病学分会COPD学组制定的“慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）”[1]标准。PAH诊断依据“2010年中国肺高血压诊治指南”[2]中超声心动图操作及诊断标准。
1.2.2 中医证候标准 依据《中医病证诊断疗效标准》[3]、《中医临床诊疗术语证候部分》[4]辨证为气虚血瘀痰阻证。证见：喘咳，痰白量多、或夹有血块，胸闷胸痛，面唇青紫，舌质黯淡，苔白腻，脉涩。
1.2.3 纳入标准 ①符合COPD及PAH西医诊断标准；②处于稳定期；③中医辨证属气虚血瘀痰阻证；④年龄45～80岁；⑤近1个月内未参加其他药物临床研究；⑥签署知情同意书。
1.2.4 排除标准 ①需接受无创正压机械通气治疗者；②合并其他心脏疾病，肝、肾功能损害，恶性肿瘤及造血系统疾病等；③糖尿病血糖控制不稳定者；④接受免疫调节药物全身用药治疗者；⑤精神病及因其他原因不能配合者。
1.3 治疗方法
1.3.1 对照组 维持COPD扩气道西药治疗：噻托溴铵粉吸入剂（生产企业：Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG， 进口药品注册证号H20100194、H20100195）18 ?g，吸入，每日1次；沙美特罗替卡松粉吸入剂（生产企业：Glaxo Operations UKLimited，进口药品注册标准H20090242）50/500 ?g，吸入，每日2次；合并低氧血症（末梢血氧<90%）者给予氧疗，制氧机供氧，鼻导管吸氧，流量1.5～3 L/min，氧疗时间12～15 h/d，目标末梢血氧>90%。疗程8周。
1.3.2 观察组 在对照组治疗基础上同时予补肺化痰活血中药口服。基本方：太子参30 g，黄精10 g，浙贝母9 g，茯苓15 g，葶苈子9 g，丹参15 g，川芎9 g，水蛭3 g。辨证加减：气虚甚者，加黄芪30 g；血瘀甚者，加泽兰15 g、赤芍10 g；痰湿甚者，加车前草30 g、瓜蒌15 g。以上药物选用免煎颗粒剂（由江阴天江药业有限公司统一制备，用量均相当于原药材剂量），每日1剂，分2次冲服。疗程8周。
1.4 观察指标
1.4.1 中医证候评分 治疗前后进行中医证候（胸闷喘憋、气短/乏力、胸痛、心悸、咳嗽、咳痰、腹胀/纳差、水肿、口唇紫绀、舌脉）量化评分，参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[5]制定评分标准，按症状轻、中、重度分别计为1、2、3分，无症状计为0分。
1.4.2 测量肺动脉收缩压 治疗前后分别进行一次超声心动图检查（Phillips IU22超声诊断仪），测量并记录右室内径、右室流出道内径、肺动脉干内径，估测肺动脉收缩压（肺动脉收缩压=三尖瓣返流压差+5 mm Hg）。
1.4.3 安全性指标 治疗前后检测全血细胞分析及肝、肾功能等指标，并记录治疗期间的不良事件。
1.5 统计学方法
2.3 安全性评价
治疗期间，2组患者均无严重不良事件出现。治疗后2组全血细胞分析（白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白计数、红细胞压积、血小板计数）及肝、肾功能（丙氨酸氨基转移酶、肌酐）等指标均无异常改变。
3 讨论
COPD合并PAH可归属中医“肺胀”、“喘证”等范畴。根据中医理论及临床，笔者认为其病性属本虚标实，以肺脾肾虚为本，以痰浊瘀血为标，虚实夹杂。故确立补肺化痰活血为COPD合并PAH的治疗大法，依法组方遣药。方中太子参归脾、肺经，补气健脾、生津润肺，黄精归脾、肺、肾经，补气养阴、健脾润肺益肾，二药合用则肺脾同生。丹参活血祛瘀止痛，川芎活血行气止痛，水蛭破血逐瘀消癥，三药并用活血祛瘀之效立见。浙贝母清热化痰、散结消痈，茯苓利水消肿、渗湿健脾，葶苈子泻肺平喘、利水消肿，此三味合用既平生痰之源，又利贮痰之器，化痰之力益彰。诸药相伍，补肺益肾健脾以固本，化痰活血以祛邪，标本兼顾，共奏补肺健脾、活血通络、化痰平喘之功。现代药理研究显示，补气药如太子参、茯苓等具有免疫调节作用，可提高机体抗病能力；活血化瘀药如丹参、川芎、水蛭等能扩张血管尤其是扩张外周血管和肺小动脉，降低血管阻力及肺动脉压，减轻心脏阻力负荷，改善心功能，且能抑制血小板聚集，降低血液黏度，改善微循环；化痰平喘药如浙贝母、葶苈子能缓解支气管平滑肌痉挛，改善通气功能，纠正缺氧，且能稀释痰液[6-9]。据此，推测此方可能通过降低气道黏液高分泌状态、改善通气功能、纠正组织器官缺血缺氧、降低血液黏度等途径，以改善COPD合并PAH患者临床症状，控制肺动脉压，延缓疾病进展。
本研究病例数较少，疗程较短，有待进一步扩大病例数、延长疗程，以期深度发掘补肺化痰活血中药对于COPD稳定期合并PAH的治疗作用及其机理。
参考文献：
[1] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）[J].中华结核和呼吸杂志，2007，30（1）：8-17.
[2] 荆志成.2010年中国肺高血压诊治指南[J].中国医学前沿杂志：电子版，2011，3（2）：62-81.
[3] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社，1994：4-5.
[4] 国家技术监督局.中医临床诊疗术语证候部分[S].北京：中国标准出版社， 1997：9.
[5] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）[S].北京：中国医药科技出版社，2002：54-58，77-85.
[6] 周向锋，王良兴，林全.桂枝茯苓丸对低O2高CO2大鼠肺动脉血管重构的影响及机理[J].中国中医基础医学杂志，2006，12（4）：268-269.
[7] 裴少伟，崔俊彪，罗莉，等.丹参对慢性肺心病肺血管内皮细胞损伤的保护作用[J].中华结核和呼吸杂志，2003，26（10）：639-640.
[8] 唐秀光，雷卓青，陈林.黄芪川芎嗪对慢性阻塞性肺疾病患者血液流变学和肺功能的影响[J].中国临床康复，2004，8（18）：3556-3557.
[9] 汪春.三参健肺汤对慢阻肺患者血流变和生活质量的影响[J].辽宁中医杂志，2009，36（8）：1257-1259.
（收稿日期：2012-02-27，编辑：蔡德英）
中图分类号：R259.939 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2012）07-0072-02
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的疾病，其气流受限不完全可逆，呈进行性发展。在COPD疾病进程中，外周气道的阻塞、肺实质的破坏、肺血管的异常等均可使肺气体交换容量减少，从而产生低氧血症。长期慢性缺氧导致肺血管阻力增加，进而发生肺动脉高压（PAH）、肺源性心脏病（以下简称“肺心病”）。有效控制肺动脉压是延缓COPD向慢性肺心病进展的关键环节。笔者采用补肺化痰活血中药治疗COPD合并PAH患者20例，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般情况
本研究共纳入病例40例，为2010年11月-2011年10月期间在本院呼吸科就诊的稳定期COPD合并PAH患者。采用区组随机方法分组，每组20例。观察组男性13例，女性7例；年龄59～76岁，平均69.58岁；COPD病程9～37年；合并低氧血症者10例，合并肺心病者8例。对照组男性12例，女性8例；年龄53～80岁，平均72.01岁；COPD病程8～38年；合并低氧血症者9例，合并肺心病者7例。2组患者入组时的人口学特征及疾病基线资料（合并症、中医证候评分、肺动脉收缩压）比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 病例选择标准
1.2.1 西医诊断标准 COPD诊断、分期采用中华医学会呼吸病学分会COPD学组制定的“慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）”[1]标准。PAH诊断依据“2010年中国肺高血压诊治指南”[2]中超声心动图操作及诊断标准。
1.2.2 中医证候标准 依据《中医病证诊断疗效标准》[3]、《中医临床诊疗术语证候部分》[4]辨证为气虚血瘀痰阻证。证见：喘咳，痰白量多、或夹有血块，胸闷胸痛，面唇青紫，舌质黯淡，苔白腻，脉涩。
1.2.3 纳入标准 ①符合COPD及PAH西医诊断标准；②处于稳定期；③中医辨证属气虚血瘀痰阻证；④年龄45～80岁；⑤近1个月内未参加其他药物临床研究；⑥签署知情同意书。
1.2.4 排除标准 ①需接受无创正压机械通气治疗者；②合并其他心脏疾病，肝、肾功能损害，恶性肿瘤及造血系统疾病等；③糖尿病血糖控制不稳定者；④接受免疫调节药物全身用药治疗者；⑤精神病及因其他原因不能配合者。
1.3 治疗方法
1.3.1 对照组 维持COPD扩气道西药治疗：噻托溴铵粉吸入剂（生产企业：Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG， 进口药品注册证号H20100194、H20100195）18 ?g，吸入，每日1次；沙美特罗替卡松粉吸入剂（生产企业：Glaxo Operations UKLimited，进口药品注册标准H20090242）50/500 ?g，吸入，每日2次；合并低氧血症（末梢血氧<90%）者给予氧疗，制氧机供氧，鼻导管吸氧，流量1.5～3 L/min，氧疗时间12～15 h/d，目标末梢血氧>90%。疗程8周。
1.3.2 观察组 在对照组治疗基础上同时予补肺化痰活血中药口服。基本方：太子参30 g，黄精10 g，浙贝母9 g，茯苓15 g，葶苈子9 g，丹参15 g，川芎9 g，水蛭3 g。辨证加减：气虚甚者，加黄芪30 g；血瘀甚者，加泽兰15 g、赤芍10 g；痰湿甚者，加车前草30 g、瓜蒌15 g。以上药物选用免煎颗粒剂（由江阴天江药业有限公司统一制备，用量均相当于原药材剂量），每日1剂，分2次冲服。疗程8周。
1.4 观察指标
1.4.1 中医证候评分 治疗前后进行中医证候（胸闷喘憋、气短/乏力、胸痛、心悸、咳嗽、咳痰、腹胀/纳差、水肿、口唇紫绀、舌脉）量化评分，参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[5]制定评分标准，按症状轻、中、重度分别计为1、2、3分，无症状计为0分。
1.4.2 测量肺动脉收缩压 治疗前后分别进行一次超声心动图检查（Phillips IU22超声诊断仪），测量并记录右室内径、右室流出道内径、肺动脉干内径，估测肺动脉收缩压（肺动脉收缩压=三尖瓣返流压差+5 mm Hg）。
1.4.3 安全性指标 治疗前后检测全血细胞分析及肝、肾功能等指标，并记录治疗期间的不良事件。
1.5 统计学方法
2.3 安全性评价
治疗期间，2组患者均无严重不良事件出现。治疗后2组全血细胞分析（白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白计数、红细胞压积、血小板计数）及肝、肾功能（丙氨酸氨基转移酶、肌酐）等指标均无异常改变。
3 讨论
COPD合并PAH可归属中医“肺胀”、“喘证”等范畴。根据中医理论及临床，笔者认为其病性属本虚标实，以肺脾肾虚为本，以痰浊瘀血为标，虚实夹杂。故确立补肺化痰活血为COPD合并PAH的治疗大法，依法组方遣药。方中太子参归脾、肺经，补气健脾、生津润肺，黄精归脾、肺、肾经，补气养阴、健脾润肺益肾，二药合用则肺脾同生。丹参活血祛瘀止痛，川芎活血行气止痛，水蛭破血逐瘀消癥，三药并用活血祛瘀之效立见。浙贝母清热化痰、散结消痈，茯苓利水消肿、渗湿健脾，葶苈子泻肺平喘、利水消肿，此三味合用既平生痰之源，又利贮痰之器，化痰之力益彰。诸药相伍，补肺益肾健脾以固本，化痰活血以祛邪，标本兼顾，共奏补肺健脾、活血通络、化痰平喘之功。现代药理研究显示，补气药如太子参、茯苓等具有免疫调节作用，可提高机体抗病能力；活血化瘀药如丹参、川芎、水蛭等能扩张血管尤其是扩张外周血管和肺小动脉，降低血管阻力及肺动脉压，减轻心脏阻力负荷，改善心功能，且能抑制血小板聚集，降低血液黏度，改善微循环；化痰平喘药如浙贝母、葶苈子能缓解支气管平滑肌痉挛，改善通气功能，纠正缺氧，且能稀释痰液[6-9]。据此，推测此方可能通过降低气道黏液高分泌状态、改善通气功能、纠正组织器官缺血缺氧、降低血液黏度等途径，以改善COPD合并PAH患者临床症状，控制肺动脉压，延缓疾病进展。
本研究病例数较少，疗程较短，有待进一步扩大病例数、延长疗程，以期深度发掘补肺化痰活血中药对于COPD稳定期合并PAH的治疗作用及其机理。
参考文献：
[1] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）[J].中华结核和呼吸杂志，2007，30（1）：8-17.
[2] 荆志成.2010年中国肺高血压诊治指南[J].中国医学前沿杂志：电子版，2011，3（2）：62-81.
[3] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社，1994：4-5.
[4] 国家技术监督局.中医临床诊疗术语证候部分[S].北京：中国标准出版社， 1997：9.
[5] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）[S].北京：中国医药科技出版社，2002：54-58，77-85.
[6] 周向锋，王良兴，林全.桂枝茯苓丸对低O2高CO2大鼠肺动脉血管重构的影响及机理[J].中国中医基础医学杂志，2006，12（4）：268-269.
[7] 裴少伟，崔俊彪，罗莉，等.丹参对慢性肺心病肺血管内皮细胞损伤的保护作用[J].中华结核和呼吸杂志，2003，26（10）：639-640.
[8] 唐秀光，雷卓青，陈林.黄芪川芎嗪对慢性阻塞性肺疾病患者血液流变学和肺功能的影响[J].中国临床康复，2004，8（18）：3556-3557.
[9] 汪春.三参健肺汤对慢阻肺患者血流变和生活质量的影响[J].辽宁中医杂志，2009，36（8）：1257-1259.
（收稿日期：2012-02-27，编辑：蔡德英）