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摘要：目的： 探讨螺旋CT在肾癌诊断中的价值。方法： 回顾性分析4例均手术病理证实的肾癌，行螺旋CT多期扫描，分析其表现。结果： CT平扫2例病灶平扫密度稍高于正常肾实质，2例为等密度。增强扫描皮质期2例强化稍低于肾实质，实质期肿瘤强化密度稍有减低，1例病灶增强扫描动脉期病灶轻度强化，延迟期强化程度增加，且病灶内见条状低密度影。结论：螺旋CT多期扫描对肾癌的诊断有重要价值。
关键词：肾脏肿瘤；体层摄影术，X线计算机；诊断
Abstract：Objective： To evaluate spiral CT in the diagnosis of renal cell carcinoma value. Methods： 4 cases were proved by operation and pathology were retrospectively analyzed for renal cell carcinoma， spiral CT scan， the analysis of its performance. Results： CT scan in 2 cases on plain CT density was higher than that in the normal renal parenchyma， 2 cases of isodense. Enhanced scan in cortical phase in 2 cases enhanced slightly below the renal parenchyma， parenchymal tumor enhancement density slightly lower， 1 cases had mild enhancement in arterial phase enhanced scanning lesions， delay enhancement degree increases， and the lesion showed strip low density. Conclusion： a significant diagnostic value of spiral CT scan in renal cell carcinoma.
keyword：kidney neoplasms； tomography， X-ray computed； diagnosis
肾癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，占原发性肾恶性肿瘤的85%～95%，以前其影像学检查以IVP和B超为主，但二者所提供的信息量少，因而价值有限，CT的应用使肾癌诊断的检出率和确诊率明显提高。现在CT检查已成为肾癌诊断或术前分期的主要方法之一。现回顾性分析4例经手术和病理证实的肾癌的CT表现，以进一步提高对肾癌的CT影像诊断。
1. 资料与方法
1.1 一般资料 收集在2010年5月至2012年3月临床工作期间的4例肾癌，均经手术和病理证实。其中男2例，女2例。年龄在41～69岁，平均年龄54岁。3例均有腰痛、腰部不适，3例有血尿；1例仅有腰部不适症状。
1.2 仪器与方法 使用美国GE Hispeed CT机，采用层厚和层距5mm行肾脏和肿块连续扫描，其中3例行CT平扫+增强扫描，1例仅行平扫；增强扫描行多期扫描，对比剂注射后20～30s行皮质期扫描，50～60s行实质期扫描，120s后行排泄期扫描，
2. 结果
2.1 肿瘤的位置、形态及大小：4例肿瘤病灶均为单发，位于左肾，最大病灶约95mm×72mm ，最小病灶约31mm×32mm大小。1例呈类圆形；1例呈椭圆形；2例呈分叶状、不规则形，边界不清。3例肿瘤向肾外突出，并挤压肾盂、肾盏，使之变形移位。
2.2 CT表现：①平扫：4例病灶中，2例病灶密度稍高正常肾实质，密度不均匀（图A1，B1）；2例与肾实质呈等密度，1例病灶密度均匀（图C1），1例密度不均（图D）；其中3例病灶内见点状钙化[图A1，B1，D]，2例病灶内见大小不等不规则低密度区（图A1，B1）。②3例增强扫描：病灶均有不同程度强化，强化密度不均。皮质期：2例强化密度低正常肾组织（图A2，C2）；1例强化密度高于肾实质（图B2）。实质期或排泄期：2例病灶强化密度稍有减低（A3，B3），1例在实质期及排泄期强化密度继续增加，且病灶内见条片状低密度影（图C3）。
2.3 影像学诊断与病理诊断符合程度 4例肾实质占位，术前CT诊断为肾癌。1例在排泄期因强化的病灶内见条片状低密度影，术前误诊为嗜酸性细胞瘤。
3. 讨论
3.1 肾癌的组织病理学分型及预后 1997年国际抗癌联盟和美国癌症联合委员会对肾癌的病理类型进行重新分类。将肾癌分为普通型（透明细胞癌）、乳头状癌、嫌色细胞癌、集合管癌和未分化癌[1]。肾癌的预后与细胞核的级别，是否侵及邻近组织、静脉，有无淋巴结及远处器官转移相关。透明细胞癌发病率较高，约占肾癌70%，预后较差[2]。乳头状癌及嫌色细胞癌一般细胞核级别较低，向外侵犯、远处转移的发生率低，故预后比透明细胞癌好。
3.2 肾癌的CT表现及病理基础 ①肾脏形态改变，肾内结构受推挤，正常肾组织被肿瘤占据。②平扫肿瘤密度略低于或与正常肾实质密度相似，这可能因透明细胞癌胞浆中含脂肪所致。少数因出血或颗粒细胞癌或混合型肾癌病灶可能密度略高于肾实质[3，4]，亦可能与肿瘤细胞排列方式有关，实质性肿瘤密度较低，乳头形和小管形密度较高，较大肿瘤内可见液化坏死区。③少数肿瘤可见钙化，肿瘤内任何形状的钙化，在肿瘤内或周边都是恶性的指征；肾癌周围的假包膜是肾癌膨胀性生长压迫周围肾实质而发生纤维化形成，多见于恶性程度较低的肿瘤早期，该包膜的显示有助于病变的定性。④由于肾癌绝大多数为实质性，肿瘤组织基质中可见丰富的窦样血管，因此肿瘤多呈明显均匀性强化，CT值可增加40HU，部分病灶比肾实质强化明显。少部分病灶强化不均匀，这与病理上肿瘤组织发生出血、坏死、囊变一致；部分少血供肾癌，由于肿瘤基质内窦样血管少，而且肿瘤细胞排列多为乳头型或小管型，皮质期强化不明显，CT值仅增加10-30HU，低于正常肾皮质。实质期强化扫描，由于肾皮髓质集合小管系统充盈对比剂，肾实质呈显著均匀强化，而肿瘤于皮髓期后强化开始迅速下降而表现为低密度，并且边缘更清楚，与皮质期肿瘤显著强化形成鲜明对比，表现出快进快退的强化特点。对于少数少血供肾癌，其在皮质期强化不明显，而在肾实质期却能很清楚显示，所以实质期扫描对发现小病灶的敏感性非常高。少数肾癌为囊性，增强后可见强化的厚薄不均的囊壁、壁结节和囊内分隔，与单纯囊肿容易区别。排泄期扫描可了解肾盂、肾盏受压移位、受侵犯的程度，为临床制定是手术方案提供参考。转移征象：肾筋膜内肿块，肾静脉或腔静脉内瘤栓，肾门及腹主动脉周围淋巴结肿大，邻近器官直接受侵或远处转移。MSCT检查对肾脏诊断的敏感性和准确率均较高，其征象反应了肾癌的病理学特征。本组4例中2例病灶平扫密度稍高于正常肾实质，2例病灶呈等密度，其中2例病灶内见点状钙化。MSCT增强多期扫描中，2例病灶在实质期强化密度稍低于皮质期，并没有出现“快进快退”的表现；1例病灶增强扫描皮髓期病灶轻度强化，延迟期强化程度增加，且病灶内见条状低密度影，术前误诊为肾血管平滑肌脂肪瘤。回顾性分析，在早期人们曾将中央星状疤痕认为是肾嗜酸细胞瘤的特征性表现，后来发现嫌色细胞瘤和少部分透明细胞癌也可有此特征，疤痕可以是中心性也可以是偏心性。 3.3 肾癌须与以下疾病进行鉴别：
3.3.1 肾血管平滑肌脂肪瘤（AML）：其组织成分有血管、平滑肌、脂肪等，其三种成份含量差异较大，多以脂肪成份为主。如果肿瘤内发现脂肪组织则可排除肾癌。对于肿瘤仅有血管、平滑肌组织时而难以与肾癌鉴别，应密切随访。最近有学者[5]提出“劈裂征”与“杯口征”有助于AML与肾癌鉴别诊断。“劈裂征”指在肿瘤最大径线层面，肿瘤肾内部分与肾实质的交界平直者称为劈裂征阳性；“杯口征”指肿瘤最大径线层面，肿瘤突出肾外处瘤旁或肾囊肿旁肾实质呈拱状高于肾轮廓线以外者为杯口征阳性。“劈裂征”与“杯口征”阳性者诊断肾癌的可能性大，但作者同时指出这两种表现在实际应用中有一定限度。
3.3.2 肾嗜酸细胞瘤：位于肾实质内，圆形或椭圆形，瘤体大小不一，直径约2-15cm，境界清楚，无包膜，仅有假包膜。肿瘤无出血坏死及多血管现象，一般没有囊性变，中央常有致密纤维带，卫星状向外伸展。CT的影像学特征主要有：平扫表现为等密度或稍低密度，增强扫描呈中等强化，缺乏出血、坏死征象；中心区星状疤痕是肾嗜酸细胞腺瘤的特征性影像学表现[6，7]，主要是由于肿瘤生长缓慢长期缺血所致；肿瘤包膜完整，界限清晰、周围组织无受累。本组病例有1例误诊此病，
3.3.3 肾淋巴瘤：淋巴瘤是起源于人类免疫系统细胞及前体细胞的恶性肿瘤，组织病理学分为霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL），发生在泌尿系的淋巴瘤多位NHL。CT平扫肿瘤为等或稍高密度，增强扫描由于淋巴瘤为少血管的实性结节聚集而成，所以强化并不明显，一般为轻度强化。未经治疗的淋巴瘤很少发生坏死或坏死不明显。如累及邻近血管，血管被推挤或移位不明显，是淋巴瘤的一个特征征象。肾淋巴瘤是继发性，多伴有淋巴结肿大、肝脾肿大等征象。
CT可清楚显示肾脏病变范围的大小、组织密度及肿块的形态、数目、边界，增强扫描可了解有无肾周脂肪、静脉内或腹膜的侵犯等。为临床定性和临床治疗提供重要依据，但最后的确诊需依靠病理结果。
参考文献：
1. Storkel S，Eble JN，Adlakha K，et al.Classification of renal cell carcinoma[J].Cancer，1997，80：987.
2. 樊桂玲，梁建芳，郑绘霞，等.肾透明细胞癌中Dysadherin的表达及临床病理学意义[J].中国医药与临床杂志，2009，9（12）：1201-1203.
3. Levine E，Huntrakoon M，Wetzel LH.Small Renal Neoplasms：Clinical，Pathologic，and Imaging Features[J].AJR，1989，153（1）：69-73.
4. 朱天照，王仪生，夏同礼.小肾癌的CT与病理对照研究[J].中华放射学杂志，2000，34（10）：679-699.
5. 唐光健，许燕.肾血管平滑肌脂肪瘤与肾癌的CT鉴别诊断[J].中华放射学杂志，2004，38（10）：1090-1093.
6. 潘平，赵力.肾嗜酸细胞瘤的动态增强CT征象分析[J].大连医科大学学报，2011，33（2）：134-138.
7. 余松涛，汪登斌.肾嗜酸细胞腺瘤螺旋CT诊断（附10例分析）[J].解剖与临床，2009，14（4）：243-245.
关键词：肾脏肿瘤；体层摄影术，X线计算机；诊断
Abstract：Objective： To evaluate spiral CT in the diagnosis of renal cell carcinoma value. Methods： 4 cases were proved by operation and pathology were retrospectively analyzed for renal cell carcinoma， spiral CT scan， the analysis of its performance. Results： CT scan in 2 cases on plain CT density was higher than that in the normal renal parenchyma， 2 cases of isodense. Enhanced scan in cortical phase in 2 cases enhanced slightly below the renal parenchyma， parenchymal tumor enhancement density slightly lower， 1 cases had mild enhancement in arterial phase enhanced scanning lesions， delay enhancement degree increases， and the lesion showed strip low density. Conclusion： a significant diagnostic value of spiral CT scan in renal cell carcinoma.
keyword：kidney neoplasms； tomography， X-ray computed； diagnosis
肾癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，占原发性肾恶性肿瘤的85%～95%，以前其影像学检查以IVP和B超为主，但二者所提供的信息量少，因而价值有限，CT的应用使肾癌诊断的检出率和确诊率明显提高。现在CT检查已成为肾癌诊断或术前分期的主要方法之一。现回顾性分析4例经手术和病理证实的肾癌的CT表现，以进一步提高对肾癌的CT影像诊断。
1. 资料与方法
1.1 一般资料 收集在2010年5月至2012年3月临床工作期间的4例肾癌，均经手术和病理证实。其中男2例，女2例。年龄在41～69岁，平均年龄54岁。3例均有腰痛、腰部不适，3例有血尿；1例仅有腰部不适症状。
1.2 仪器与方法 使用美国GE Hispeed CT机，采用层厚和层距5mm行肾脏和肿块连续扫描，其中3例行CT平扫+增强扫描，1例仅行平扫；增强扫描行多期扫描，对比剂注射后20～30s行皮质期扫描，50～60s行实质期扫描，120s后行排泄期扫描，
2. 结果
2.1 肿瘤的位置、形态及大小：4例肿瘤病灶均为单发，位于左肾，最大病灶约95mm×72mm ，最小病灶约31mm×32mm大小。1例呈类圆形；1例呈椭圆形；2例呈分叶状、不规则形，边界不清。3例肿瘤向肾外突出，并挤压肾盂、肾盏，使之变形移位。
2.2 CT表现：①平扫：4例病灶中，2例病灶密度稍高正常肾实质，密度不均匀（图A1，B1）；2例与肾实质呈等密度，1例病灶密度均匀（图C1），1例密度不均（图D）；其中3例病灶内见点状钙化[图A1，B1，D]，2例病灶内见大小不等不规则低密度区（图A1，B1）。②3例增强扫描：病灶均有不同程度强化，强化密度不均。皮质期：2例强化密度低正常肾组织（图A2，C2）；1例强化密度高于肾实质（图B2）。实质期或排泄期：2例病灶强化密度稍有减低（A3，B3），1例在实质期及排泄期强化密度继续增加，且病灶内见条片状低密度影（图C3）。
2.3 影像学诊断与病理诊断符合程度 4例肾实质占位，术前CT诊断为肾癌。1例在排泄期因强化的病灶内见条片状低密度影，术前误诊为嗜酸性细胞瘤。
3. 讨论
3.1 肾癌的组织病理学分型及预后 1997年国际抗癌联盟和美国癌症联合委员会对肾癌的病理类型进行重新分类。将肾癌分为普通型（透明细胞癌）、乳头状癌、嫌色细胞癌、集合管癌和未分化癌[1]。肾癌的预后与细胞核的级别，是否侵及邻近组织、静脉，有无淋巴结及远处器官转移相关。透明细胞癌发病率较高，约占肾癌70%，预后较差[2]。乳头状癌及嫌色细胞癌一般细胞核级别较低，向外侵犯、远处转移的发生率低，故预后比透明细胞癌好。
3.2 肾癌的CT表现及病理基础 ①肾脏形态改变，肾内结构受推挤，正常肾组织被肿瘤占据。②平扫肿瘤密度略低于或与正常肾实质密度相似，这可能因透明细胞癌胞浆中含脂肪所致。少数因出血或颗粒细胞癌或混合型肾癌病灶可能密度略高于肾实质[3，4]，亦可能与肿瘤细胞排列方式有关，实质性肿瘤密度较低，乳头形和小管形密度较高，较大肿瘤内可见液化坏死区。③少数肿瘤可见钙化，肿瘤内任何形状的钙化，在肿瘤内或周边都是恶性的指征；肾癌周围的假包膜是肾癌膨胀性生长压迫周围肾实质而发生纤维化形成，多见于恶性程度较低的肿瘤早期，该包膜的显示有助于病变的定性。④由于肾癌绝大多数为实质性，肿瘤组织基质中可见丰富的窦样血管，因此肿瘤多呈明显均匀性强化，CT值可增加40HU，部分病灶比肾实质强化明显。少部分病灶强化不均匀，这与病理上肿瘤组织发生出血、坏死、囊变一致；部分少血供肾癌，由于肿瘤基质内窦样血管少，而且肿瘤细胞排列多为乳头型或小管型，皮质期强化不明显，CT值仅增加10-30HU，低于正常肾皮质。实质期强化扫描，由于肾皮髓质集合小管系统充盈对比剂，肾实质呈显著均匀强化，而肿瘤于皮髓期后强化开始迅速下降而表现为低密度，并且边缘更清楚，与皮质期肿瘤显著强化形成鲜明对比，表现出快进快退的强化特点。对于少数少血供肾癌，其在皮质期强化不明显，而在肾实质期却能很清楚显示，所以实质期扫描对发现小病灶的敏感性非常高。少数肾癌为囊性，增强后可见强化的厚薄不均的囊壁、壁结节和囊内分隔，与单纯囊肿容易区别。排泄期扫描可了解肾盂、肾盏受压移位、受侵犯的程度，为临床制定是手术方案提供参考。转移征象：肾筋膜内肿块，肾静脉或腔静脉内瘤栓，肾门及腹主动脉周围淋巴结肿大，邻近器官直接受侵或远处转移。MSCT检查对肾脏诊断的敏感性和准确率均较高，其征象反应了肾癌的病理学特征。本组4例中2例病灶平扫密度稍高于正常肾实质，2例病灶呈等密度，其中2例病灶内见点状钙化。MSCT增强多期扫描中，2例病灶在实质期强化密度稍低于皮质期，并没有出现“快进快退”的表现；1例病灶增强扫描皮髓期病灶轻度强化，延迟期强化程度增加，且病灶内见条状低密度影，术前误诊为肾血管平滑肌脂肪瘤。回顾性分析，在早期人们曾将中央星状疤痕认为是肾嗜酸细胞瘤的特征性表现，后来发现嫌色细胞瘤和少部分透明细胞癌也可有此特征，疤痕可以是中心性也可以是偏心性。 3.3 肾癌须与以下疾病进行鉴别：
3.3.1 肾血管平滑肌脂肪瘤（AML）：其组织成分有血管、平滑肌、脂肪等，其三种成份含量差异较大，多以脂肪成份为主。如果肿瘤内发现脂肪组织则可排除肾癌。对于肿瘤仅有血管、平滑肌组织时而难以与肾癌鉴别，应密切随访。最近有学者[5]提出“劈裂征”与“杯口征”有助于AML与肾癌鉴别诊断。“劈裂征”指在肿瘤最大径线层面，肿瘤肾内部分与肾实质的交界平直者称为劈裂征阳性；“杯口征”指肿瘤最大径线层面，肿瘤突出肾外处瘤旁或肾囊肿旁肾实质呈拱状高于肾轮廓线以外者为杯口征阳性。“劈裂征”与“杯口征”阳性者诊断肾癌的可能性大，但作者同时指出这两种表现在实际应用中有一定限度。
3.3.2 肾嗜酸细胞瘤：位于肾实质内，圆形或椭圆形，瘤体大小不一，直径约2-15cm，境界清楚，无包膜，仅有假包膜。肿瘤无出血坏死及多血管现象，一般没有囊性变，中央常有致密纤维带，卫星状向外伸展。CT的影像学特征主要有：平扫表现为等密度或稍低密度，增强扫描呈中等强化，缺乏出血、坏死征象；中心区星状疤痕是肾嗜酸细胞腺瘤的特征性影像学表现[6，7]，主要是由于肿瘤生长缓慢长期缺血所致；肿瘤包膜完整，界限清晰、周围组织无受累。本组病例有1例误诊此病，
3.3.3 肾淋巴瘤：淋巴瘤是起源于人类免疫系统细胞及前体细胞的恶性肿瘤，组织病理学分为霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL），发生在泌尿系的淋巴瘤多位NHL。CT平扫肿瘤为等或稍高密度，增强扫描由于淋巴瘤为少血管的实性结节聚集而成，所以强化并不明显，一般为轻度强化。未经治疗的淋巴瘤很少发生坏死或坏死不明显。如累及邻近血管，血管被推挤或移位不明显，是淋巴瘤的一个特征征象。肾淋巴瘤是继发性，多伴有淋巴结肿大、肝脾肿大等征象。
CT可清楚显示肾脏病变范围的大小、组织密度及肿块的形态、数目、边界，增强扫描可了解有无肾周脂肪、静脉内或腹膜的侵犯等。为临床定性和临床治疗提供重要依据，但最后的确诊需依靠病理结果。
参考文献：
1. Storkel S，Eble JN，Adlakha K，et al.Classification of renal cell carcinoma[J].Cancer，1997，80：987.
2. 樊桂玲，梁建芳，郑绘霞，等.肾透明细胞癌中Dysadherin的表达及临床病理学意义[J].中国医药与临床杂志，2009，9（12）：1201-1203.
3. Levine E，Huntrakoon M，Wetzel LH.Small Renal Neoplasms：Clinical，Pathologic，and Imaging Features[J].AJR，1989，153（1）：69-73.
4. 朱天照，王仪生，夏同礼.小肾癌的CT与病理对照研究[J].中华放射学杂志，2000，34（10）：679-699.
5. 唐光健，许燕.肾血管平滑肌脂肪瘤与肾癌的CT鉴别诊断[J].中华放射学杂志，2004，38（10）：1090-1093.
6. 潘平，赵力.肾嗜酸细胞瘤的动态增强CT征象分析[J].大连医科大学学报，2011，33（2）：134-138.
7. 余松涛，汪登斌.肾嗜酸细胞腺瘤螺旋CT诊断（附10例分析）[J].解剖与临床，2009，14（4）：243-245.