摘 要：随着我国医疗体制改革不断推进，破除以药养医和提升医院管理效率的转型调整，在实现医院管理现代化方向转型的压力下，转型积淀的历史问题和发展转型问题交织，使得医院内部控制问题凸显。尤其医院管理一体化趋势下，医院内部控制管理的水平是评判一家医院综合竞争力的重要因素。医院要健康稳定发展，必须加强内控管理，不断提升自身竞争实力。本文从我国现阶段医院内部控制管理中存在的问题出发，对如何加强内部控制管理进行探析。
　　关键词：内部控制；成本管理；风险管理；内部审计
　　一、现阶段医院内部控制存在的问题
　　（一）转型期内部控制管控思路落脚点缺乏前瞻性与可行性
　　目前，随着医院管控，尤其公立医院体制的转型调整，导致内控管理工作思路需要重新调整和落地，基于医院提质降费和破除以药养医模式的前瞻性和内控操作的可行性上，尚未给予足够的认识，内控管理只局限于原来的模式，没有从医院整体经营活动出发，进行全方位的内控管理，全员参与的可行性上，尚未结合行业和医院改变的诉求进行有效改变，而导致内控的执行力度不够，没能及时调整转型而按照迭代更新的规范执行，对医院的内部管理没有发挥实质性的作用，导致内控机制无效。
　　（二）内控管理制度缺乏结合医院转型的迭代更新
　　目前，多数医院还是以财务内控管理制度为主，缺乏医院全面的内控管理制度，现有的内控管理制度执行过程中，缺乏配套操作流程，且执行过程中人为因素干扰较多，约束性差，执行不到位。
　　（三）成本管理理念薄弱，管理力度不够
　　目前，医院成本管理理念相对薄弱，医院存在高投入、医疗资源浪费以及低效率等现象。成本核算依然以科室为单位进行归集，成本分配不合理，成本控制尚未与绩效考核挂钩。医院信息系统落后，业务数据与财务数据之间无法实现数据的共享和传递，导致关联数据的准确性、时效性差，不利与成本分析和内部控制管理 。
　　（四）采购管理不健全、监管不力
　　医院缺乏采购预算，采购计划不合理，计划外审批手续不齐，供应商选择不当，采购人员专业知识缺乏，长期固定，相互之间缺乏监督和制约，存在舞弊和腐败风险。大型固定资产采购未进行可行性认证，设备闲置，大宗物资没有进行统一招标。
　　（五）风险管理意识尚未结合医院转型而调整转型
　　医院经营过程中呈现风险多样性，诊疗风险、技术风险、经营风险、财务风险、服务风险、设备风险、市场风险、法律风险等，风险无处不在，无时不有。医院在经营发展过程中过于追求规模和效益，风险管理意识淡薄，风险来临时反应缓慢，应急措施不当，协调能力较差，医院风险管理体系建设方面还存在着许多的漏洞和缺陷。
　　（六）内部控制实施缺乏全面性、独立性，监督机制不健全。
　　医院内部审计制度不健全，医院内部管理缺少审计，内控制度的执行缺乏有效的监督和反馈机制。医院缺乏优秀的内控管理专业人才，目前多由财务人员担任，医院即使设置了内部审计部门，由于领导的干涉及控制，内部审计工作缺乏独立性。此外，医院的内部审计工作还停留在财务会计审计方面，没有深入到医院的业务层面，缺少对医院内部管理的全面审计。
　　二、加强内部控制管理改进措施
　　（一）提高内部控制面临行业与医院转型调整的意识，营造新的内控环境
　　首先，医院从上至下需要宣贯并推动内部控制管理在医院的切实落地，将内部控制管控风险的落脚点和重要性提升到事关医院安全与可持续发展的高度。提升全员内控意识，形成制度、规范、流程各个环节的内部控制。其次，针对医院的全部流程管理，将内部控制进行细化，形成有效的各环节重要指标，对标相关流程与环节进行针对性的管控，针对药品销售、医技服务、耗材消耗、供应采购、仓储管理、资产管理等各个层面，均形成制度化对应的内部控制规范。再次，结合医院转型升级和取消以药养医的转型调整，结合医保结算等问题，医院财务管理应同时做好相应调整，提升财务管理的数据准确性和有效性，形成以医院财务数据指导医院管理发展，提升医院内部管理效能上，来实现向现代化医院转型。
　　（二）建立符合医院转型发展期新指引的内部控制制度及体系建设
　　醫院要建立健全内控管理制度，包括全面预算管理制度、物资采购管理制度、仓储管理制度、财务管理制度、成本核算制度、费用报销管理制度、固定资产管理制度、信息安全管理制度、绩效考核管理制度、基建项目管理制度、权限审批制度、风险管理制度、内部审计管理制度等，并对各项管理制度配套制定各项业务流程，用制度和流程来规范业务行为，减少人为控制因素。
　　（三）建立健全转型期新成本管理体系
　　医院成本核算问题上，以医院整个大系统形成全成本核算的管理体系为系统思维模式。将成本核算细化落实到耗材、药品领用的过程管理和跟踪，将共性费用按受益科室进行分配分摊方式来实施。通过各科室成本控制与部门绩效考核挂钩，形成一定的激励约束机制，促使各科室增强成本控制意识，减少浪费。充分运用信息集成系统，将各业务部门数据与财务数据有效对接，提高成本核算数据的准确性、及时性、全面性，减少人为控制因素对成本核算的影响。为医院成本控制，经营决策提供可靠保证，提高整个医院的运行效能。
　　（四）健全药品耗材采购制度，规范采购流程
　　健全药品耗材采购制度，规范采购流程，合理编制预算，超预算或预算外采购需进行逐级审批，成立由采购、财务、医技、设备、法务等部门指定人员组成的采购委员会，负责对医院大宗物资和大型设备采购进行供应商筛选和招投标等工作，大型设备采购前需进行可行性论证。对医院采购人员进行定期培训，提高专业知识，定期轮岗，对采购部门降本增效纳入部门年度考核。从制度和流程进行管控，预防贪腐、浪费、避免物资和设备闲置，优化医院资源配置。
　　（五）进行新旧内控模式的转换，提升转型的风险管理 　　首先，医院领导要重视风险管理，成立风险管控部门，识别、评估风险，制定相关措施，采取应对策略，定期开展重点项目、重点工作岗位检查与反馈，发挥内部控制对医院经营工作的综合监督职能，规避各项管理风险。第二、建立健全各项医疗制度，规范医生医疗行为，提高医疗技术水平，提高全员风险管理意识和能力。第三、医院建立风险基金，并为医务人员购买商业责任保险，有效防范和转嫁医疗风险。第四、定期组织医院经营情况财务数据分析，对异常财务指标进行提示和预警，对财务风险进行及时监控和防范，确保医院的各项经营活动能够顺利开展。
　　（六）结合医院转型需求，修订内部控制制度和迭代的监督机制
　　健全医院内部审计制度，有利于对内控管理工作进行监督，保障内部控制能够有效执行。具体措施：首先，医院应该有效设立内部审计或内部风险机构，聘请懂医院管理的内控风险专业人才，为内部控制的实施和制度建设奠定好人才的基础；其次，医院审计部门要具备足夠的独立性，受医院最高权威领导的直接管理，采取双线汇报制。其他领导不得干涉和控制审计部门的工作，使内部审计工作完全独立，及时发现医院在经营管理中存在的漏洞和缺陷，对各项内部控制进行审查并做出客观评价；再次，医院风险管理和内部控制管理应循序渐进，从财务向管理延伸，从管理向战略延伸，从财务、管理、战略等不同角度和阶段，渗透各个层级和各风险环节。进行各类专项审计辅助风险管理过程，包括：采购审计、成本审计、经营审计等；最后，针对内部控制管理，需要形成管理报告或专项反馈报告，内控评价涉及的优劣和需要改进的部分需发送给医院有关部门与管理层，重要的缺陷需要提请医院最高领导层做专项汇报，提出专项整改意见，并跟踪问题解决程度，结合整改结果，进行相应的奖惩。
　　三、结束语
　　良好的内控管理对于医院的生存和发展有着重要意义，关系到医院的社会和经济效益。新时期医疗机构内部控制薄弱，依旧面临着严峻的挑战，加强医院内控管理势在必行。扩大医院内部控制管理的广度和深度，从高管到员工，从财务到业务，从制度到流程形成一张纵横交织的内控管理网。健全内控管理体系，做到事前有制度参照，事中有流程规范，事后有分析评价和考核，确保各项管理制度有效执行，防范经营活动中的各种风险，促进医院健康、稳定可持续发展。
　　参考文献：
　　[1]李丽琼.论新会计制度下公立医院内部控制存在的问题及改进对策[J].中国总会计师，2016，（04）152-153.
　　[2]沈琴.医院成本管理存在的问题及对策浅析[J].中国乡镇企业会计，2014，（08）.
　　作者简介：孙少敏（1974-），女，江苏省淮安市，本科，毕业于南京审计学院，现有职称：会计师，研究方向：财务管理。