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【中图分类号】R657.4 【文献标识码】A 【文章编号】1632-5281（2014）07
【摘要】 目的 探讨21例成人先天性胆管扩张症术后并发症的观察及护理。方法 对21例患者实行了胆总管囊肿切除+胆肠重建术，术后严密观察患者生命体征，引流液等，防止胆道出血的发生；严密观察腹部体征，引流液性质，腹液定粉酶等指标，以防胆漏、胰漏的发生；适当下床活动防止粘连性肠梗阻的发生。结果 21例均无手术死亡，1例胆道出血，2例胆漏，1例胰漏，1例粘连性肠梗阻，给予及时对症护理后均控制。结论 对先天性胆管扩张症行胆总管囊肿切除+胆肠重建术后患者严密观察病情可减少并发症的发生。
【关键词】 先天性胆管扩张症术后并发症；胆总管囊肿切除+胆肠重建术；并发症；护理
先天性胆管扩张症（congenital biliary dilatation，CBD）系指发生在肝外和（或）肝内胆管系统囊状、梭状或憩室状扩张，由于多发生在胆管，又称先天性胆总管囊肿（congenitalcholedochal CYST），是一种先天性的胆管发育异常。80%的病例会在10岁前出现症状，20%～25%的病例在成人期发病[1]。由于先天性胆管扩张症容易并发胆道感染、结石形成、癌变，其中癌变发生率可达9%～21%[2]，所以彻底地进行囊肿切除是外科治疗的基本原则[3]。该病手术难度大，术后并发症发生率高。2011年5月至2013年11月我科共收治了21例患者，并成功地实施了手术治疗，术后恢复顺利，其中有2例为第二次手术。现将护理体会报告如下。
1. 临床资料
1.1 一般资料
2011年5月至2013年11月我科共收治21例先天性胆管扩张症患者，本组男7例，女14例；年龄l6～68岁，平均年龄38.67岁。临床表现：17例出现腹痛伴发热、黄疸，11例伴有慢性胆囊炎，3例合并上腹部包块，2例伴胆道感染合并胆管结石，1例合并Ⅱ型糖尿病并发胰腺炎， 1例在体检中发现。本组所有患者术前均经腹部B超和MRCP证实为先天性胆管扩张症。根据Todani 于1977 年提出的临床分型分Ⅰ～Ⅴ型。此分型将先天性胆管扩张症分为以下5 型：I 型：胆总管单发梭状囊肿；Ⅱ型：胆总管憩室；Ⅲ型：胆总管末端囊肿；IVa 型：肝内、肝外胆管囊性扩张；IVb型：肝外胆管多发囊性扩张；V 型：肝内胆管多发囊性扩张，即Carolis 病[4]。其中I 型最为常见，Ⅱ型、Ⅲ型极少见。本组Ⅰ型15例，Ⅳa型4例，Ⅴ型2例。
1.2手术方式
囊肿切除、胆道重建是本病的首选术式[5]。引流方法分外引流和内引流，其中行内引流时每位学者有各自不同的看法， 较常用的方法有： 胆管空肠Roux-en-Y 吻合术、间置空肠术、胆总管十二指肠吻合术。绝大多数学者采用胆管空肠Roux-en-Y 吻合术[6]。本组21例手术患者均采用胆囊切除+胆总管囊肿切除+胆肠Roux-en-y吻合术，其中有2例复合肝叶切除。
1.3 结果
胆肠Roux-en-y吻合术后吻合口漏、出血及狭窄是常见并发症[7]。本组患者术后发生1例胆道出血，2例胆漏，1例胰漏，1例粘连性肠梗阻，经保守及二次手术治疗，均痊愈出院。出院后随访3～24个月效果满意。
2. 并发症的观察与护理
2.1 出血
2.1.1 腹腔出血：常在手术后数小时至48 h 发生[8]，主要与凝血功能障碍、血管结扎线脱落、活动过度等有关[9]。术后密切监测患者血压、脉搏等生命体征，观察神志，尿量，切口敷料、腹部体征等全身情况。有腹腔双套管应保持引流管的通畅， 妥善固定，定时观察引流液的颜色、性质、量， 做好记录，并指导患者做好自我防护，以防止脱管。如腹腔引流管引流量每分钟大于30滴或超过100 mL/h， 且引流液呈鲜红色， 引流管有温热感，伴有血循环不稳定情况如脉搏增快、细弱、脉压变小、血压下降、神志淡漠、面色惨白、出冷汗、尿量减少、血红蛋白降低、红细胞压积减小等， 应考虑存在活动性出血[10]。对术后已拔出引流管的患者，若突感腹部胀痛，立即监测生命体征，必要时行彩超，排除出血的可能。术后恢复期患者，应耐心听取主诉，若自觉乏力、腹胀、无力、恢复较差时，应及时查明原因，做到早发现、早治疗。本组未发生腹腔出血。
2.1.2 胆道出血（ hemobilia ）：导致其出血的原因有很多， 如胆道感染或结石、肝胆创伤、胆管系统癌肿等， 50% 的出血位于肝内[11]。本组1例系T型管切割缝线造成的出血。患者术后第八天发生胆道出血，出现腹部绞疼痛，血压下降85～97/51～60 mmHg，脉搏118～130 次/min，T管引出血性液体200ml，遵医嘱予输血，抑酸等治疗，效果欠佳，后行选择性肝动脉造影及明胶海绵栓塞，成功止血，5d后痊愈出院。
2.2 胆漏
胆漏是胆道术后严重并发症之一，胆漏发生率为0.51%～2.40%[12]。临床表现为腹痛、腹胀、发热、白细胞及胆红素、C-GT 升高，腹腔双套管引出胆汁样腹液，引流液约50～600ml。本组发生2例， 第1例吻合口漏，考虑可能系肝门部胆管炎症水肿，缝针间距过大所致。患者术后腹腔引流管引流出黄绿色腹液，术后5小时出现发热，最高体温39.5℃，腹部压痛反跳痛，腹液总胆红素170.1mmol/L。另1例系肝断面细小胆管的渗漏，表现为术后第三天开始，每日下午体温升至38.5～39℃，右下腹部及后腰部疼痛，腹腔引流管引出胆汁样腹液，引流液为300～450ml，查腹液总胆红素为36mmol/L、血常规提示白细胞升至11.1×109/L，B超提示腹腔内少量积液。密切观察病情变化，观察腹部体征，倾听主诉，警惕胆汁性腹膜炎的发生。遵医嘱予抗炎，补液，保肝，营养支持等治疗。发热，体温﹤38.5首选物理降温，体温≧38.5遵医嘱予消炎痛栓33mg纳肛。做好腹腔引流管的护理，取半坐卧位或低半卧位休息，利于有效引流及感染控制；保持引流通畅，避免打折、扭曲或受压造成引流不畅、堵管；妥善固定，防止脱出，在翻身活动时注意避免牵拉引流管；更换引流管，注意严格无菌操作；低负压引流，注意观察引流液的量、颜色、性质，如有异常及时报告医生对症处理。第1例患者于术后3个月痊愈，另1例于术后第十四天出院。 2.3 胰漏
CBD术后胰漏的发生常见于先天性胆总管囊肿合并胰胆管合流、囊肿位置低等，此类患者手术时易损伤胰管。本组1例系第二次手术，在行残余胆总管囊肿切除术时，因胆管周围粘连过重，术中剥离时损伤胰管，患者术后出现发热、腹痛，腹腔引流液增多，腹部切口大量渗出，腹液淀粉酶升高，大于血清定粉酶的5倍，白细胞15×109/L。遵医嘱禁食、胃肠减压，予胰酶抑制剂、抗感染及营养支持治疗，患者行鼻胆管引流，并充分引流，保持引流管的通畅及有效性，定时从近端向远端挤压引流管，密切观察生命体征及腹部体征，经治疗后痊愈。
2.4 粘连性肠梗阻
粘连性肠梗阻是腹部手术的常见并发症，其发生率约占腹部手术的70%以上[13]，肠梗阻发生多因术中牵拉肠管，开腹范围大，肠管暴露时间长，手术造成腹腔内血肿、损伤、感染和带入异物等医源性因素以及腹腔内炎症，肿瘤所致的压迫引起的肠管相互粘连等造成肠内容物运行障碍，本组1例系第二次手术，主要症状为腹痛、腹胀、恶心呕吐。停止排气、排便。腹部X片见气液平面。首先行保守治疗，遵医嘱禁食、胃肠减压、补液、纠正水、电解质及酸碱失衡；予胃肠外营养、思他宁抑制胃肠液分泌，密切观察患者生命体征，保持半卧位，观察腹痛性质、程度，是否缓解或加重，及时发现肠绞窄的现象。注意观察胃液的性质、颜色、量，准确记录出入量，防止病人出现脱水、休克等症状。经治疗后症状不能缓解，于术后第十八天行肠粘连松解术，术后患者生命体征稳定后，取半卧位，指导患者做呼吸运动，并督促患者在床上做抬臀运动；鼓励患者早期下床活动并逐渐增加活动量及活动时间；术第3天采用杜密克口服促进肠蠕动功能恢复；饮食护理，患者肠蠕动功能恢复后及肛门排气后可给予流质食物，食物以清淡为主并逐步过渡到软食。患者于术后一周出院。
参考文献
[1]张学文，杨永生.先天性胆管扩张症术后远期并发症及其防治[J].中国实用外科杂志，2012，3（32）：210-212.
[2] Dabbas N， Davenport M. Congenital choledochal malformation：not just a problem for children[J]. Ann R Coll Surg Engl，2009，91（2）：100-105.
[3] 彭湘群，刘丽等.婴幼儿胆管囊状扩张的围手术期护理[J].当代护士，2010，中旬刊（学术版）：42-43.
[4] 殷晓煜.手术治疗先天性胆管扩张症胆肠重建术式探讨[J].中国实用外科杂志，2012，3（32）：253-255.
[5] 孔凡民，孙延斌，李昱骥等.成人先天性胆管扩张症手术治疗[J].中国实用外科杂志，2006，7（26）：520-521.
[6] 赵海鹰， 蔡振刚.先天性胆总管囊肿术后长期腹痛、发热、黄疸[J] .中国实用外科杂志，2003，23（6）：377-378.
[7] 孙昀，耿小平.小儿先天性胆管扩张症术后并发症的防治[J].肝胆外科杂志，2006，3（14）：196-198.
[8] 郭盖章. 腹腔镜胆囊切除术中及术后出血八例教训分析[J].腹部外科， 2011，24（3）：183.
[9] 蒋敏君等.26例成人多囊肝病患者肝部分切除联合囊肿广泛开窗术后并发症的护理[J].护理学报，2013，9B（20）：40-42.
[10] 何月红，王建华，刘维等：腹腔镜胆囊切除术后腹腔出血再次腹腔镜探查患者的护理[J].实用临床医药杂志，2013，10（17）：84-85.
[11] 钱岩法， 周蒙滔， 张启瑜.31例胆道出血的临床处理[J]. 肝 胆 胰 外 科 杂 志， 2003， 1（15）：51-52.
[12] 蔡霞，张慧玲.胆道术后发生胆漏原因分析及预防护理措施[J].全科护理，2013，6（11）：1455-1456.
[13] 李智博.粘连性肠梗阻选用腹腔镜粘连松解术的疗效分析[J].中国医药指南，2013，29（11）：168-169.
【摘要】 目的 探讨21例成人先天性胆管扩张症术后并发症的观察及护理。方法 对21例患者实行了胆总管囊肿切除+胆肠重建术，术后严密观察患者生命体征，引流液等，防止胆道出血的发生；严密观察腹部体征，引流液性质，腹液定粉酶等指标，以防胆漏、胰漏的发生；适当下床活动防止粘连性肠梗阻的发生。结果 21例均无手术死亡，1例胆道出血，2例胆漏，1例胰漏，1例粘连性肠梗阻，给予及时对症护理后均控制。结论 对先天性胆管扩张症行胆总管囊肿切除+胆肠重建术后患者严密观察病情可减少并发症的发生。
【关键词】 先天性胆管扩张症术后并发症；胆总管囊肿切除+胆肠重建术；并发症；护理
先天性胆管扩张症（congenital biliary dilatation，CBD）系指发生在肝外和（或）肝内胆管系统囊状、梭状或憩室状扩张，由于多发生在胆管，又称先天性胆总管囊肿（congenitalcholedochal CYST），是一种先天性的胆管发育异常。80%的病例会在10岁前出现症状，20%～25%的病例在成人期发病[1]。由于先天性胆管扩张症容易并发胆道感染、结石形成、癌变，其中癌变发生率可达9%～21%[2]，所以彻底地进行囊肿切除是外科治疗的基本原则[3]。该病手术难度大，术后并发症发生率高。2011年5月至2013年11月我科共收治了21例患者，并成功地实施了手术治疗，术后恢复顺利，其中有2例为第二次手术。现将护理体会报告如下。
1. 临床资料
1.1 一般资料
2011年5月至2013年11月我科共收治21例先天性胆管扩张症患者，本组男7例，女14例；年龄l6～68岁，平均年龄38.67岁。临床表现：17例出现腹痛伴发热、黄疸，11例伴有慢性胆囊炎，3例合并上腹部包块，2例伴胆道感染合并胆管结石，1例合并Ⅱ型糖尿病并发胰腺炎， 1例在体检中发现。本组所有患者术前均经腹部B超和MRCP证实为先天性胆管扩张症。根据Todani 于1977 年提出的临床分型分Ⅰ～Ⅴ型。此分型将先天性胆管扩张症分为以下5 型：I 型：胆总管单发梭状囊肿；Ⅱ型：胆总管憩室；Ⅲ型：胆总管末端囊肿；IVa 型：肝内、肝外胆管囊性扩张；IVb型：肝外胆管多发囊性扩张；V 型：肝内胆管多发囊性扩张，即Carolis 病[4]。其中I 型最为常见，Ⅱ型、Ⅲ型极少见。本组Ⅰ型15例，Ⅳa型4例，Ⅴ型2例。
1.2手术方式
囊肿切除、胆道重建是本病的首选术式[5]。引流方法分外引流和内引流，其中行内引流时每位学者有各自不同的看法， 较常用的方法有： 胆管空肠Roux-en-Y 吻合术、间置空肠术、胆总管十二指肠吻合术。绝大多数学者采用胆管空肠Roux-en-Y 吻合术[6]。本组21例手术患者均采用胆囊切除+胆总管囊肿切除+胆肠Roux-en-y吻合术，其中有2例复合肝叶切除。
1.3 结果
胆肠Roux-en-y吻合术后吻合口漏、出血及狭窄是常见并发症[7]。本组患者术后发生1例胆道出血，2例胆漏，1例胰漏，1例粘连性肠梗阻，经保守及二次手术治疗，均痊愈出院。出院后随访3～24个月效果满意。
2. 并发症的观察与护理
2.1 出血
2.1.1 腹腔出血：常在手术后数小时至48 h 发生[8]，主要与凝血功能障碍、血管结扎线脱落、活动过度等有关[9]。术后密切监测患者血压、脉搏等生命体征，观察神志，尿量，切口敷料、腹部体征等全身情况。有腹腔双套管应保持引流管的通畅， 妥善固定，定时观察引流液的颜色、性质、量， 做好记录，并指导患者做好自我防护，以防止脱管。如腹腔引流管引流量每分钟大于30滴或超过100 mL/h， 且引流液呈鲜红色， 引流管有温热感，伴有血循环不稳定情况如脉搏增快、细弱、脉压变小、血压下降、神志淡漠、面色惨白、出冷汗、尿量减少、血红蛋白降低、红细胞压积减小等， 应考虑存在活动性出血[10]。对术后已拔出引流管的患者，若突感腹部胀痛，立即监测生命体征，必要时行彩超，排除出血的可能。术后恢复期患者，应耐心听取主诉，若自觉乏力、腹胀、无力、恢复较差时，应及时查明原因，做到早发现、早治疗。本组未发生腹腔出血。
2.1.2 胆道出血（ hemobilia ）：导致其出血的原因有很多， 如胆道感染或结石、肝胆创伤、胆管系统癌肿等， 50% 的出血位于肝内[11]。本组1例系T型管切割缝线造成的出血。患者术后第八天发生胆道出血，出现腹部绞疼痛，血压下降85～97/51～60 mmHg，脉搏118～130 次/min，T管引出血性液体200ml，遵医嘱予输血，抑酸等治疗，效果欠佳，后行选择性肝动脉造影及明胶海绵栓塞，成功止血，5d后痊愈出院。
2.2 胆漏
胆漏是胆道术后严重并发症之一，胆漏发生率为0.51%～2.40%[12]。临床表现为腹痛、腹胀、发热、白细胞及胆红素、C-GT 升高，腹腔双套管引出胆汁样腹液，引流液约50～600ml。本组发生2例， 第1例吻合口漏，考虑可能系肝门部胆管炎症水肿，缝针间距过大所致。患者术后腹腔引流管引流出黄绿色腹液，术后5小时出现发热，最高体温39.5℃，腹部压痛反跳痛，腹液总胆红素170.1mmol/L。另1例系肝断面细小胆管的渗漏，表现为术后第三天开始，每日下午体温升至38.5～39℃，右下腹部及后腰部疼痛，腹腔引流管引出胆汁样腹液，引流液为300～450ml，查腹液总胆红素为36mmol/L、血常规提示白细胞升至11.1×109/L，B超提示腹腔内少量积液。密切观察病情变化，观察腹部体征，倾听主诉，警惕胆汁性腹膜炎的发生。遵医嘱予抗炎，补液，保肝，营养支持等治疗。发热，体温﹤38.5首选物理降温，体温≧38.5遵医嘱予消炎痛栓33mg纳肛。做好腹腔引流管的护理，取半坐卧位或低半卧位休息，利于有效引流及感染控制；保持引流通畅，避免打折、扭曲或受压造成引流不畅、堵管；妥善固定，防止脱出，在翻身活动时注意避免牵拉引流管；更换引流管，注意严格无菌操作；低负压引流，注意观察引流液的量、颜色、性质，如有异常及时报告医生对症处理。第1例患者于术后3个月痊愈，另1例于术后第十四天出院。 2.3 胰漏
CBD术后胰漏的发生常见于先天性胆总管囊肿合并胰胆管合流、囊肿位置低等，此类患者手术时易损伤胰管。本组1例系第二次手术，在行残余胆总管囊肿切除术时，因胆管周围粘连过重，术中剥离时损伤胰管，患者术后出现发热、腹痛，腹腔引流液增多，腹部切口大量渗出，腹液淀粉酶升高，大于血清定粉酶的5倍，白细胞15×109/L。遵医嘱禁食、胃肠减压，予胰酶抑制剂、抗感染及营养支持治疗，患者行鼻胆管引流，并充分引流，保持引流管的通畅及有效性，定时从近端向远端挤压引流管，密切观察生命体征及腹部体征，经治疗后痊愈。
2.4 粘连性肠梗阻
粘连性肠梗阻是腹部手术的常见并发症，其发生率约占腹部手术的70%以上[13]，肠梗阻发生多因术中牵拉肠管，开腹范围大，肠管暴露时间长，手术造成腹腔内血肿、损伤、感染和带入异物等医源性因素以及腹腔内炎症，肿瘤所致的压迫引起的肠管相互粘连等造成肠内容物运行障碍，本组1例系第二次手术，主要症状为腹痛、腹胀、恶心呕吐。停止排气、排便。腹部X片见气液平面。首先行保守治疗，遵医嘱禁食、胃肠减压、补液、纠正水、电解质及酸碱失衡；予胃肠外营养、思他宁抑制胃肠液分泌，密切观察患者生命体征，保持半卧位，观察腹痛性质、程度，是否缓解或加重，及时发现肠绞窄的现象。注意观察胃液的性质、颜色、量，准确记录出入量，防止病人出现脱水、休克等症状。经治疗后症状不能缓解，于术后第十八天行肠粘连松解术，术后患者生命体征稳定后，取半卧位，指导患者做呼吸运动，并督促患者在床上做抬臀运动；鼓励患者早期下床活动并逐渐增加活动量及活动时间；术第3天采用杜密克口服促进肠蠕动功能恢复；饮食护理，患者肠蠕动功能恢复后及肛门排气后可给予流质食物，食物以清淡为主并逐步过渡到软食。患者于术后一周出院。
参考文献
[1]张学文，杨永生.先天性胆管扩张症术后远期并发症及其防治[J].中国实用外科杂志，2012，3（32）：210-212.
[2] Dabbas N， Davenport M. Congenital choledochal malformation：not just a problem for children[J]. Ann R Coll Surg Engl，2009，91（2）：100-105.
[3] 彭湘群，刘丽等.婴幼儿胆管囊状扩张的围手术期护理[J].当代护士，2010，中旬刊（学术版）：42-43.
[4] 殷晓煜.手术治疗先天性胆管扩张症胆肠重建术式探讨[J].中国实用外科杂志，2012，3（32）：253-255.
[5] 孔凡民，孙延斌，李昱骥等.成人先天性胆管扩张症手术治疗[J].中国实用外科杂志，2006，7（26）：520-521.
[6] 赵海鹰， 蔡振刚.先天性胆总管囊肿术后长期腹痛、发热、黄疸[J] .中国实用外科杂志，2003，23（6）：377-378.
[7] 孙昀，耿小平.小儿先天性胆管扩张症术后并发症的防治[J].肝胆外科杂志，2006，3（14）：196-198.
[8] 郭盖章. 腹腔镜胆囊切除术中及术后出血八例教训分析[J].腹部外科， 2011，24（3）：183.
[9] 蒋敏君等.26例成人多囊肝病患者肝部分切除联合囊肿广泛开窗术后并发症的护理[J].护理学报，2013，9B（20）：40-42.
[10] 何月红，王建华，刘维等：腹腔镜胆囊切除术后腹腔出血再次腹腔镜探查患者的护理[J].实用临床医药杂志，2013，10（17）：84-85.
[11] 钱岩法， 周蒙滔， 张启瑜.31例胆道出血的临床处理[J]. 肝 胆 胰 外 科 杂 志， 2003， 1（15）：51-52.
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