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【摘要】 目的：分析广东省中医院151例重复癌的临床情况。方法：对广东省中医院2004—2011年间收治的151例重复癌患者进行回顾性分析。结果：发病男女比例基本一致；重复癌间隔时间最长达29.5年，其中同时性重复癌27例（17.8%），异时性重复癌124例（82.2%）；异时性重复癌发病主要在第2～5年间。中位生存期为17个月，3年生存率为37.7%，5年生存率为8.8%。手术治疗对延长生存时间有益；气虚体质是影响生存期的不良因素。结论：需提高重复癌的诊断意识，手术治疗应为重复癌的首选治疗方案，注重调理气机、固护脾胃对防治重复癌有益。
【关键词】 重复癌； 临床分析
Clinical Analysis on 151 Patients with MPMT/XIAO Cai—hong，WU Wan—yin.//Medical Innovation of China，2012，9（29）：118—120
【Abstract】 Objective：To analyse the characteristics and relationships of 151 patients from Guangdong Hospital of TCM who with MPMT.Method：151 cases with MPMT chose from May 2004 to May 2011 were retrospective analyzed.Result：Incidences of male and female were similar. The longest interval between primary tumors and MPMT was 29.5 years.Among them，synchronous carcinoma appeared on 27 patients（17.8%），and metachronous carcinoma appeared on the others patients（82.2%）.In metachronous carcinoma，MPMT mainly appeared in the 2nd years to 5th years.The median survival time was 17 months，3—year survival rate was 37.7%，and 5—year survival rate was 8.8%.Surgery was benefit to the overall survival time；Qi deficiency was harmful to the overall survival time.Conclusion：It need to improve consciousness of the diagnosis of MPMT.Surgery should be the first choice for patients with MPMT.Regulate Qi and spleen would be benefit to patients with MPMT.
【Key words】 Wultiple primary malignant tumors； Clinical significance
First—author’s address：Huadu Second People’s Hospital of Guangzhou，Guangzhou 510850，China
doi：10.3969/j.issn.1674—4985.2012.29.079
重复癌（multiple primary malignant tumors MPMT）是指同一患者单个或多个器官同时或先后出现两个或两个以上的原发恶性肿瘤。近年来，随着人们平均寿命的延长、医学检验技术的发展、生活环境的污染、医学技术的提高以及患者的总生存期不同程度的延长，重复癌的报道较前明显增多。为更好的了解重复癌的临床特点、病因、治疗方法等基本资料，本研究回顾性分析了广东省中医院2004年5月—2011年5月7年间收治的151例重复癌患者资料，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 病例资料来源于广东省中医院2004年5月—2011年5月7年间收治的重复癌患者共151例，其中三重癌8例。男性76例，女性75例。重复癌发病时平均年龄为59岁，其中女性平均发病年龄57岁，男性平均发病年龄61.7岁。总体发病年龄同组对比时，重复癌发病年龄较首发肿瘤的发病年龄平均延迟了4.5年（第一肿瘤发病平均年龄为54.5岁）。
1.2 诊断标准 参考目前被广泛认同的Warren和Gates在1932年修订的重复癌诊断标准：（1）每一种肿瘤必须经组织细胞学证实为恶性；（2）每一种肿瘤发生在不同的部位或器官；（3）必须排除肿瘤转移的可能。本研究收集的病例资料均依据以上3点意见入组。此外，根据发病间隔时间将其又分为同时性及异时性两种。前者指肿瘤发生的间隔时间小于或等于6个月，后者指间隔时间大于6个月。
1.3 方法 对广东省中医院2004—2011年间收治的151例重复癌患者进行回顾性分析。
2 结果
2.1 发病特点 重复癌的发病率各家报道不一，本组2004年以前就已确诊的重复癌共11例，2004年5月—2010年5月确诊例数分别为9例、12例、13例、26例、27例、28例、24例，基本呈逐年上升的趋势。李鹏飞[1]的报道发生率为3.5%，发病年龄以51～60岁多见，而本组发病年龄主要在46～55岁间，其中又以46～50岁发病率最高。
从重复癌与第一肿瘤发病时间间隔上看，同时性癌发生率为17.8%，李鹏飞[1]的报道为48.85%，杨宗艳[2]报道为13.46%。在异时性癌中，重复癌的发病高峰又集中在首发肿瘤发生后的第2～5年。重复癌发病间隔时间基本集中于首发癌后5年内，所占比例达67.5%。重复癌与首发癌发病间隔时间详见表1。发病在120个月以后的病例为累计病例，其中间隔最长达353个月，为29年5个月。该病例首发为睾丸癌，经手术切除+化学治疗后治愈，29年后发现食道中分化鳞癌以及胃窦部中分化腺癌。 本组重复癌高发的器官在头颈部、肺、肠道（所占比例为58.3%），与杨宗艳[2]报道的基本相似。此外重复癌为白血病的8例患者首发肿瘤为乳腺癌及膀胱癌。首发癌及重复癌发病器官分布相见表2、3。
2.2 治疗方式 从治疗方式看，无论首发癌还是重复癌，手术治疗仍为主导。首发癌手术率78.1%，重复癌手术率47.0%，重复癌手术治疗率远低于首发癌。因各种原因，在重复癌治疗上，许多患者更倾向于选择其他治疗方法，其中配合中医药治疗的比例亦明显升高，首发癌与重复癌服用中药之比52：118。见表4。
表4 原发癌与重复癌治疗手段对比 例（%）
2.3 生存时间 随访至2011年12月，全组失访38例，随访率为74.8%。全组发生重复癌后患者的中位生存期为17个月，3年生存率为37.7%，5年生存率为8.8%。在113例明确生存期的患者中，重复癌后手术治疗与非手术治疗中位生存期为14个月vs9个月。而放疗及化疗与否对重复癌患者生存期的影响无明显差异。从中医辨证分型对生存期的影响方面看，气虚对生存期存在一定的影响，而其他体质，如痰湿、瘀、脾虚等对生存期的影响不大。重复癌与首发癌的间隔时间对生存期的影响亦不明显。见表5。
表5 发生重复癌后生存时间
3 讨论
重复癌是发生于不同器官或同一器官的病理类型不同的肿瘤，在首发肿瘤后5年间发病较高，在其发生发展的机理研究方面有待进一步探讨。目前临床工作中，早发现、早诊断、早治疗仍为其治疗的原则。体现在首发肿瘤的后续复查中全面复查的必要性与重要性。
据本组数据显示以及近年来各家报道，重复癌的发病率逐年升高，这与近年来环境污染、致癌物质的接触、生活习惯的改变不无关系。此外重复癌发病器官与首发癌的发病器官存在一定的相关性，重复癌的发生发展存在种族及生活习惯相关性，还与首发肿瘤的治疗方式，如放疗的剂量、化疗剂量、疗程等均有可能对重复癌的发生起着一定的诱发与促进作用。目前比较明了的重复癌相关性治疗如乳腺癌中的激素治疗，有子宫内膜癌高发的危险。又如本组重复癌为白血病的8例患者中，首发癌为乳腺癌及膀胱癌，其中前者6例，后者2例，在其治疗方式方面有待进一步探讨。
目前手术成功率的提高，诊疗技术的提高与多样化，为重复癌的确诊提供了前提条件。随着诊疗技术的提高，在重复癌概念的认识、诊断标准的更新、检验检查结果的出现，重复癌的确诊率将逐渐提高。Datterbeck等[3—4]认为在肺重复癌诊断中，当没有明确的病理诊断前，肺内卫星灶、血行播散的转移灶，在术后行基因检测分析，则可明确诊断。
治疗方面，据本组数据显示，手术治疗对预后有重要的影响，尤其当肿瘤为早期时，应当以重复癌所属分期的治疗方案治疗。在本组资料中，气虚是生存期的一个不良影响因素，据临床经验可知，在肿瘤发生发展期间，耗伤人体正气是必然且逐渐发展的，因此，也表明早诊断、早治疗的必要性。中医药在配合术前术后机体的调养、配合减轻化疗毒副反应，提高化疗的耐受性，同时中药复方中的抗肿瘤作用的综合疗效，结合以上数据，在一定程度上可反映出，中医药治疗在重复癌治疗中亦占据重要的地位。但其具体疗效的体现有待进一步研究及记录归档。目前有着各种各样的因素，影响重复癌治疗方法的选择：（1）经过首发癌的手术、放化疗打击后，很多患者拒绝在重复癌时再行相关治疗，或者患者的基础情况较首发癌时的基础情况差，而使重复癌的手术治疗比例下降。（2）部分患者重复癌发现时，已发生远处转移、播散从而限制治疗手段的选择，直接影响生存期。
因此，在未来的展望中，早期诊断仍为重点，在首发肿瘤后的复查中，全面复查仍为必须，对于独立病灶，有病理活检的需要，在明确为原发肿瘤后，则不能考虑为首发肿瘤耐药后的复发来处理对待。此外，在重复癌的治疗方式方面，目前仍未有明确的答案，其方案的选择上是以独立的肿瘤来看待或是需要参考原发肿瘤的治疗方案，目前尚未有共识。但目前越来越多医家主张对重复癌行手术切除，在第14届世界肺癌大会上，有学者明确主张，对于病例亚型不同的多原发肺癌，在患者身体条件允许前提下，主张手术切除。由此看来，对于能手术切除的重复癌，若错误的判断为肿瘤转移，而行强有力的放化疗，有可能对重复癌疗效不佳的同时，增加治疗的不良反应，降低生活质量，甚至会对生存时间造成影响[5—7]。
目前应用于临床的检查，有各种影像学检查、病理学检查、EGFR、KRAS等基因检测，但基因检测的临床应用尚未如影像学及病理学检查广泛，基因谱表达、变异情况也因各种原因限制了开展，因此鉴别重复癌与原发肿瘤转移的检查手段仍需继续普及，方有利于提高确诊率及疗效。
参考文献
[1] 李鹏飞.重复癌43例临床分析[J].中国临床医药研究杂志，2008，14（14）：9—10.
[2] 杨宗艳，温涛.52例重复癌临床分析[J].中国中医药信息杂志，2008，15（2）：14—15.
[3] Detterbeck F C，Jones D R，Kernstine K H，et al.Special treatment issues[J].Chest，2003，123（3）：244—258.
[4] Huang J，Behrens C，Wistuba I，et al.Molecular analysis of synchronous and metachronous tumors of lung：impact on management and prognosis[J].Ann Diagn Pathol，2001，5（6）：321—329.
[5] 陈灏珠.实用内科学[M].第12版.北京：人民卫生出版社，2007：31.
[6] 周际昌.实用肿瘤内科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1999：23.
[7] 梁军，冯勤福.129例肺癌重复癌的临床分析[J].中华放射肿瘤学杂志，2004，13（1）：13—15.
（收稿日期：2012—05—17） （本文编辑：李静）
【关键词】 重复癌； 临床分析
Clinical Analysis on 151 Patients with MPMT/XIAO Cai—hong，WU Wan—yin.//Medical Innovation of China，2012，9（29）：118—120
【Abstract】 Objective：To analyse the characteristics and relationships of 151 patients from Guangdong Hospital of TCM who with MPMT.Method：151 cases with MPMT chose from May 2004 to May 2011 were retrospective analyzed.Result：Incidences of male and female were similar. The longest interval between primary tumors and MPMT was 29.5 years.Among them，synchronous carcinoma appeared on 27 patients（17.8%），and metachronous carcinoma appeared on the others patients（82.2%）.In metachronous carcinoma，MPMT mainly appeared in the 2nd years to 5th years.The median survival time was 17 months，3—year survival rate was 37.7%，and 5—year survival rate was 8.8%.Surgery was benefit to the overall survival time；Qi deficiency was harmful to the overall survival time.Conclusion：It need to improve consciousness of the diagnosis of MPMT.Surgery should be the first choice for patients with MPMT.Regulate Qi and spleen would be benefit to patients with MPMT.
【Key words】 Wultiple primary malignant tumors； Clinical significance
First—author’s address：Huadu Second People’s Hospital of Guangzhou，Guangzhou 510850，China
doi：10.3969/j.issn.1674—4985.2012.29.079
重复癌（multiple primary malignant tumors MPMT）是指同一患者单个或多个器官同时或先后出现两个或两个以上的原发恶性肿瘤。近年来，随着人们平均寿命的延长、医学检验技术的发展、生活环境的污染、医学技术的提高以及患者的总生存期不同程度的延长，重复癌的报道较前明显增多。为更好的了解重复癌的临床特点、病因、治疗方法等基本资料，本研究回顾性分析了广东省中医院2004年5月—2011年5月7年间收治的151例重复癌患者资料，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 病例资料来源于广东省中医院2004年5月—2011年5月7年间收治的重复癌患者共151例，其中三重癌8例。男性76例，女性75例。重复癌发病时平均年龄为59岁，其中女性平均发病年龄57岁，男性平均发病年龄61.7岁。总体发病年龄同组对比时，重复癌发病年龄较首发肿瘤的发病年龄平均延迟了4.5年（第一肿瘤发病平均年龄为54.5岁）。
1.2 诊断标准 参考目前被广泛认同的Warren和Gates在1932年修订的重复癌诊断标准：（1）每一种肿瘤必须经组织细胞学证实为恶性；（2）每一种肿瘤发生在不同的部位或器官；（3）必须排除肿瘤转移的可能。本研究收集的病例资料均依据以上3点意见入组。此外，根据发病间隔时间将其又分为同时性及异时性两种。前者指肿瘤发生的间隔时间小于或等于6个月，后者指间隔时间大于6个月。
1.3 方法 对广东省中医院2004—2011年间收治的151例重复癌患者进行回顾性分析。
2 结果
2.1 发病特点 重复癌的发病率各家报道不一，本组2004年以前就已确诊的重复癌共11例，2004年5月—2010年5月确诊例数分别为9例、12例、13例、26例、27例、28例、24例，基本呈逐年上升的趋势。李鹏飞[1]的报道发生率为3.5%，发病年龄以51～60岁多见，而本组发病年龄主要在46～55岁间，其中又以46～50岁发病率最高。
从重复癌与第一肿瘤发病时间间隔上看，同时性癌发生率为17.8%，李鹏飞[1]的报道为48.85%，杨宗艳[2]报道为13.46%。在异时性癌中，重复癌的发病高峰又集中在首发肿瘤发生后的第2～5年。重复癌发病间隔时间基本集中于首发癌后5年内，所占比例达67.5%。重复癌与首发癌发病间隔时间详见表1。发病在120个月以后的病例为累计病例，其中间隔最长达353个月，为29年5个月。该病例首发为睾丸癌，经手术切除+化学治疗后治愈，29年后发现食道中分化鳞癌以及胃窦部中分化腺癌。 本组重复癌高发的器官在头颈部、肺、肠道（所占比例为58.3%），与杨宗艳[2]报道的基本相似。此外重复癌为白血病的8例患者首发肿瘤为乳腺癌及膀胱癌。首发癌及重复癌发病器官分布相见表2、3。
2.2 治疗方式 从治疗方式看，无论首发癌还是重复癌，手术治疗仍为主导。首发癌手术率78.1%，重复癌手术率47.0%，重复癌手术治疗率远低于首发癌。因各种原因，在重复癌治疗上，许多患者更倾向于选择其他治疗方法，其中配合中医药治疗的比例亦明显升高，首发癌与重复癌服用中药之比52：118。见表4。
表4 原发癌与重复癌治疗手段对比 例（%）
2.3 生存时间 随访至2011年12月，全组失访38例，随访率为74.8%。全组发生重复癌后患者的中位生存期为17个月，3年生存率为37.7%，5年生存率为8.8%。在113例明确生存期的患者中，重复癌后手术治疗与非手术治疗中位生存期为14个月vs9个月。而放疗及化疗与否对重复癌患者生存期的影响无明显差异。从中医辨证分型对生存期的影响方面看，气虚对生存期存在一定的影响，而其他体质，如痰湿、瘀、脾虚等对生存期的影响不大。重复癌与首发癌的间隔时间对生存期的影响亦不明显。见表5。
表5 发生重复癌后生存时间
3 讨论
重复癌是发生于不同器官或同一器官的病理类型不同的肿瘤，在首发肿瘤后5年间发病较高，在其发生发展的机理研究方面有待进一步探讨。目前临床工作中，早发现、早诊断、早治疗仍为其治疗的原则。体现在首发肿瘤的后续复查中全面复查的必要性与重要性。
据本组数据显示以及近年来各家报道，重复癌的发病率逐年升高，这与近年来环境污染、致癌物质的接触、生活习惯的改变不无关系。此外重复癌发病器官与首发癌的发病器官存在一定的相关性，重复癌的发生发展存在种族及生活习惯相关性，还与首发肿瘤的治疗方式，如放疗的剂量、化疗剂量、疗程等均有可能对重复癌的发生起着一定的诱发与促进作用。目前比较明了的重复癌相关性治疗如乳腺癌中的激素治疗，有子宫内膜癌高发的危险。又如本组重复癌为白血病的8例患者中，首发癌为乳腺癌及膀胱癌，其中前者6例，后者2例，在其治疗方式方面有待进一步探讨。
目前手术成功率的提高，诊疗技术的提高与多样化，为重复癌的确诊提供了前提条件。随着诊疗技术的提高，在重复癌概念的认识、诊断标准的更新、检验检查结果的出现，重复癌的确诊率将逐渐提高。Datterbeck等[3—4]认为在肺重复癌诊断中，当没有明确的病理诊断前，肺内卫星灶、血行播散的转移灶，在术后行基因检测分析，则可明确诊断。
治疗方面，据本组数据显示，手术治疗对预后有重要的影响，尤其当肿瘤为早期时，应当以重复癌所属分期的治疗方案治疗。在本组资料中，气虚是生存期的一个不良影响因素，据临床经验可知，在肿瘤发生发展期间，耗伤人体正气是必然且逐渐发展的，因此，也表明早诊断、早治疗的必要性。中医药在配合术前术后机体的调养、配合减轻化疗毒副反应，提高化疗的耐受性，同时中药复方中的抗肿瘤作用的综合疗效，结合以上数据，在一定程度上可反映出，中医药治疗在重复癌治疗中亦占据重要的地位。但其具体疗效的体现有待进一步研究及记录归档。目前有着各种各样的因素，影响重复癌治疗方法的选择：（1）经过首发癌的手术、放化疗打击后，很多患者拒绝在重复癌时再行相关治疗，或者患者的基础情况较首发癌时的基础情况差，而使重复癌的手术治疗比例下降。（2）部分患者重复癌发现时，已发生远处转移、播散从而限制治疗手段的选择，直接影响生存期。
因此，在未来的展望中，早期诊断仍为重点，在首发肿瘤后的复查中，全面复查仍为必须，对于独立病灶，有病理活检的需要，在明确为原发肿瘤后，则不能考虑为首发肿瘤耐药后的复发来处理对待。此外，在重复癌的治疗方式方面，目前仍未有明确的答案，其方案的选择上是以独立的肿瘤来看待或是需要参考原发肿瘤的治疗方案，目前尚未有共识。但目前越来越多医家主张对重复癌行手术切除，在第14届世界肺癌大会上，有学者明确主张，对于病例亚型不同的多原发肺癌，在患者身体条件允许前提下，主张手术切除。由此看来，对于能手术切除的重复癌，若错误的判断为肿瘤转移，而行强有力的放化疗，有可能对重复癌疗效不佳的同时，增加治疗的不良反应，降低生活质量，甚至会对生存时间造成影响[5—7]。
目前应用于临床的检查，有各种影像学检查、病理学检查、EGFR、KRAS等基因检测，但基因检测的临床应用尚未如影像学及病理学检查广泛，基因谱表达、变异情况也因各种原因限制了开展，因此鉴别重复癌与原发肿瘤转移的检查手段仍需继续普及，方有利于提高确诊率及疗效。
参考文献
[1] 李鹏飞.重复癌43例临床分析[J].中国临床医药研究杂志，2008，14（14）：9—10.
[2] 杨宗艳，温涛.52例重复癌临床分析[J].中国中医药信息杂志，2008，15（2）：14—15.
[3] Detterbeck F C，Jones D R，Kernstine K H，et al.Special treatment issues[J].Chest，2003，123（3）：244—258.
[4] Huang J，Behrens C，Wistuba I，et al.Molecular analysis of synchronous and metachronous tumors of lung：impact on management and prognosis[J].Ann Diagn Pathol，2001，5（6）：321—329.
[5] 陈灏珠.实用内科学[M].第12版.北京：人民卫生出版社，2007：31.
[6] 周际昌.实用肿瘤内科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1999：23.
[7] 梁军，冯勤福.129例肺癌重复癌的临床分析[J].中华放射肿瘤学杂志，2004，13（1）：13—15.
（收稿日期：2012—05—17） （本文编辑：李静）