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【文章编号】004-7484（2014）04-2627-02
垂体瘤（pituitary adenoma，PA）是一组源于垂体前叶和垂体后叶颅咽管上皮残余的细胞的肿瘤，是最常见的鞍区占位性病变。最新调查表明，垂体腺瘤占颅内肿瘤的8%～15%[1]。垂体腺瘤的特征表现为垂体激素分泌紊乱和视野缺损[2]。许多垂体肿瘤患者会因早期出现的视力和视野障碍而首诊于眼科[3]。
1 视野缺损
1.1 机制
引起视力视野损害的机制有两种学说：经典的肿瘤压迫学说及血液供应受阻学说.肿瘤压迫学说即垂体腺瘤体积越大，视野损害就越重，体积越小，视野损害就越轻。但是，少数尚未压迫视交叉的微腺瘤却表现为双颞侧偏盲，所以单用压迫学说不能解释，因此应考虑为视交叉的缺血导致视野损害。此两种学说既可以单独起作用，又可以共同起作用，多数情况下是可以共同起作用的。垂体腺瘤体积小时，视野偏盲性缺损，经证实为视交叉中部血液供应受阻造成的；垂体腺瘤体积增大后，一方面压迫视交叉视神经，另一方面瘤体血液高灌流状态导致视交叉血液供应障碍，二者共同作用最终导致视野缺损。也有大的鞍区肿瘤压迫视神经视交叉甚至造成移位，视野却未受影响，说明视神经视交叉的血液供应未受影响，或影响不大，以至于不足以引起視野缺损。
1.2 特征
视交叉部位的神经纤维排列复杂却有规律。对垂体瘤患者进行视野检查有助于对垂体瘤的定位诊断。垂体瘤致视野缺损的顺序通常为颞上、颞下、鼻下和鼻上。这是因为垂体腺瘤多从下向上压迫视交叉，最先损害的是两眼视网膜鼻下方的视神经纤维。表现为双眼颞上象限视野缺损。此期间若用较大视标检查周边视野，容易漏诊此类典型视野改变。随后肿瘤压迫整个视交叉神经纤维，呈现双眼颞侧偏盲。如肿瘤继续增大，视交叉受压上抬移位，使其上部的纤维压在大脑前动脉之下，使视网膜颞上方纤维受损，即出现双鼻下象限视野缺损。若压迫不被及时解除，可至整个视野丧失甚至全盲。如因鞍隔厚而使肿瘤向前偏一侧扩展，压迫视交叉前下方并偏于一侧时，可致该侧眼颞侧偏盲，视力下降，而另一眼则为颞上象限视野缺损。虽然视交叉内纤维排列有一定位置，但受病变侵犯的范围和程度不一，因此视野缺损可不一致。有学者认为无论是双颞侧还是单眼颞侧偏盲，中线为界是垂体瘤视野缺损的特征，可做为病变定位的依据[4]。
2 视野缺损因素分析
2.1 大小与直径
由于垂体腺瘤的大小以及生长方向的不同，对视交叉的压迫程度也会不同，视力下降、视野缺损的程度也不同，肿瘤直径越大，越向鞍上延伸，对视力、视野损害就越大，但对于小于10mm的垂体腺瘤虽没有压迫视交叉，也会导致视力下降、视野缺损。陈雪梅等[5]对52例垂体瘤患者的CT检查结果和眼部表现进行了研究，发现垂体瘤直径小于等于10mm，视野缺损占8.3%；垂体瘤直径11～20mm，视野缺损占38.5%；垂体瘤直径21～35mm，视野缺损占82.8%；垂体瘤直径31～40mm以及大于40mm，视野缺损率达100%。Gnjidic等[6]对100例垂体瘤患者的眼部表现和CT检查也作了研究，发现肿瘤向蝶鞍上侵犯的程度与视交叉的损害有直接的关系：研究中77例术前视野正常者CT显示肿瘤直径8～30mm，平均13.5mm，23例术前存在视野缺损的患者肿瘤直径达18～35mm，平均24.7 mm；直径大于10mm的蝶鞍上肿瘤均会造成视交叉损害，如果肿瘤发生出血性坏死等变性就更容易导致视野改变。
2.2 压迫视交叉
祖朝辉等[7]对48例垂体瘤患者进行视交叉受压和未受压两组患者的视力下降率和视野缺损率进行了比较，发现差异均无显著性，指出肿瘤对视交叉的机械压迫可能不是患者出现视力下降和视野缺损的关键因素。从应用解剖学角度分析，视交叉和肿瘤之间仅有迂曲走形的视交叉供血动脉和引流静脉。而静脉往往紧邻脑组织，也就是说在视交叉和引流静脉受累之前，视交叉动脉已经首先受累。另外，有学者[8～10]认为，视交叉下面的供血动脉如：垂体前上动脉、垂体后上动脉和漏斗动脉同时供应着腺垂体。视交叉供血动脉受累或肿瘤增殖活跃“窃取”了视交叉的血液，可能是患者出现视力和视功能障碍的主要原因。
2.3 手术时间
垂体肿瘤对视功能的影响早期是可逆的。早期手术或治疗能有效松解肿瘤对视神经视交叉的压迫，改善其血液供应，恢复视力和视野。病程短，肿瘤体积小，视神经和视交叉受压移位少、视力及视野损害轻者，手术或治疗后视力恢复快、恢复好[11]。而视野严重缺损或视力严重减退预后较差。因而早期诊治对此病预后及视功能的恢复具有重要的意义。林先轩[12]等对620垂体瘤患者术后的视野改变做了研究，发现一个月内手术432例（864眼），视野有改善686眼（79.4%），无改善178眼（20.4%）；一个月后手术188例（376眼），视野有改善223眼（59.3%），无改善153眼（40.7%）。可见，一个月内手术比一个月后手术的垂体肿瘤患者，术后的视野恢复效果更好。
综上所述，垂体瘤致视野缺损依次表现为双眼颞上象限视野缺损，双眼颞侧偏盲，双眼鼻下象限视野缺损，最终可至全盲。垂体瘤的大小、直径，肿瘤对视交叉的压迫、垂体瘤手术时间都是致视功能障碍的影响因素。
参考文献：
[1] Cox L，Nelson H，Loekey R，et al.Allergen immunotherapy：a practice parameter third update.J Allery Chin Immunol，2011，12：1～5.
[2]Levy A.Pituitary disease：presentation，diagnosis，and management.J Nerol Neurosurg Psychiatry，2004，75：47～52. [3]刘晓玲.垂体腺瘤的眼部改变.临床眼科杂志，2003，11：57.
[4]毛文书，孙信孚.眼科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，1987：160～163.
[5]陈雪梅，廖瑞端，周建华，等.52例垂体瘤CT检查结果与眼部表现的相关分析.中国现代医学杂志，2003，13：73～75.
[6]Gnjidic Z，Ivekovic R，Rumboldt Z，et al.Chiasma syndrome in acromegalic patients--correlation of neuroradiologic and neuroophthalmologic findings.Coll Antropol，2002，26：601～608.
[7]祖朝輝，王颖，阙志生，等.垂体瘤和视交叉的关系与视功能障碍.华北煤炭医学院学报，2009，11（3）：300～301.
[8]Page RB，Leure-duPree AE，Bergland RM.The neurohypophyseal capillary bed.Ⅱ.Specializations within median eminence[J].Am J Anat，1978，153（1）：33.
[9]Sudwan P，Chunhabundit P，Bamroongwong S，et al.Hypophyseal angioarchitecture of common tree shrew（Tupaia glis）revealed by scanning electron microscopy study of vascular corrosion casts[J].Am J Anat，1991，192（3）：263.
[10]Gibo H，Kobayashi S，Kyoshima K，et al.Microsurgical anatomy of the arteries of the pituitary stalk and gland as viewed from above[J].Acta Neurochir，1998，90（1～2）：60.
[11]林先轩，廖瑞端，陈咏冲，等.垂体腺瘤的中心视野与误诊分析.中华眼科病杂志，2003，19（1）：18～19.
[12]林先轩，骆荣江，刘韶瑞，等.垂体瘤术后视野改变的临床分析.中国临床实用医学，2010，7（7）：100～102.
垂体瘤（pituitary adenoma，PA）是一组源于垂体前叶和垂体后叶颅咽管上皮残余的细胞的肿瘤，是最常见的鞍区占位性病变。最新调查表明，垂体腺瘤占颅内肿瘤的8%～15%[1]。垂体腺瘤的特征表现为垂体激素分泌紊乱和视野缺损[2]。许多垂体肿瘤患者会因早期出现的视力和视野障碍而首诊于眼科[3]。
1 视野缺损
1.1 机制
引起视力视野损害的机制有两种学说：经典的肿瘤压迫学说及血液供应受阻学说.肿瘤压迫学说即垂体腺瘤体积越大，视野损害就越重，体积越小，视野损害就越轻。但是，少数尚未压迫视交叉的微腺瘤却表现为双颞侧偏盲，所以单用压迫学说不能解释，因此应考虑为视交叉的缺血导致视野损害。此两种学说既可以单独起作用，又可以共同起作用，多数情况下是可以共同起作用的。垂体腺瘤体积小时，视野偏盲性缺损，经证实为视交叉中部血液供应受阻造成的；垂体腺瘤体积增大后，一方面压迫视交叉视神经，另一方面瘤体血液高灌流状态导致视交叉血液供应障碍，二者共同作用最终导致视野缺损。也有大的鞍区肿瘤压迫视神经视交叉甚至造成移位，视野却未受影响，说明视神经视交叉的血液供应未受影响，或影响不大，以至于不足以引起視野缺损。
1.2 特征
视交叉部位的神经纤维排列复杂却有规律。对垂体瘤患者进行视野检查有助于对垂体瘤的定位诊断。垂体瘤致视野缺损的顺序通常为颞上、颞下、鼻下和鼻上。这是因为垂体腺瘤多从下向上压迫视交叉，最先损害的是两眼视网膜鼻下方的视神经纤维。表现为双眼颞上象限视野缺损。此期间若用较大视标检查周边视野，容易漏诊此类典型视野改变。随后肿瘤压迫整个视交叉神经纤维，呈现双眼颞侧偏盲。如肿瘤继续增大，视交叉受压上抬移位，使其上部的纤维压在大脑前动脉之下，使视网膜颞上方纤维受损，即出现双鼻下象限视野缺损。若压迫不被及时解除，可至整个视野丧失甚至全盲。如因鞍隔厚而使肿瘤向前偏一侧扩展，压迫视交叉前下方并偏于一侧时，可致该侧眼颞侧偏盲，视力下降，而另一眼则为颞上象限视野缺损。虽然视交叉内纤维排列有一定位置，但受病变侵犯的范围和程度不一，因此视野缺损可不一致。有学者认为无论是双颞侧还是单眼颞侧偏盲，中线为界是垂体瘤视野缺损的特征，可做为病变定位的依据[4]。
2 视野缺损因素分析
2.1 大小与直径
由于垂体腺瘤的大小以及生长方向的不同，对视交叉的压迫程度也会不同，视力下降、视野缺损的程度也不同，肿瘤直径越大，越向鞍上延伸，对视力、视野损害就越大，但对于小于10mm的垂体腺瘤虽没有压迫视交叉，也会导致视力下降、视野缺损。陈雪梅等[5]对52例垂体瘤患者的CT检查结果和眼部表现进行了研究，发现垂体瘤直径小于等于10mm，视野缺损占8.3%；垂体瘤直径11～20mm，视野缺损占38.5%；垂体瘤直径21～35mm，视野缺损占82.8%；垂体瘤直径31～40mm以及大于40mm，视野缺损率达100%。Gnjidic等[6]对100例垂体瘤患者的眼部表现和CT检查也作了研究，发现肿瘤向蝶鞍上侵犯的程度与视交叉的损害有直接的关系：研究中77例术前视野正常者CT显示肿瘤直径8～30mm，平均13.5mm，23例术前存在视野缺损的患者肿瘤直径达18～35mm，平均24.7 mm；直径大于10mm的蝶鞍上肿瘤均会造成视交叉损害，如果肿瘤发生出血性坏死等变性就更容易导致视野改变。
2.2 压迫视交叉
祖朝辉等[7]对48例垂体瘤患者进行视交叉受压和未受压两组患者的视力下降率和视野缺损率进行了比较，发现差异均无显著性，指出肿瘤对视交叉的机械压迫可能不是患者出现视力下降和视野缺损的关键因素。从应用解剖学角度分析，视交叉和肿瘤之间仅有迂曲走形的视交叉供血动脉和引流静脉。而静脉往往紧邻脑组织，也就是说在视交叉和引流静脉受累之前，视交叉动脉已经首先受累。另外，有学者[8～10]认为，视交叉下面的供血动脉如：垂体前上动脉、垂体后上动脉和漏斗动脉同时供应着腺垂体。视交叉供血动脉受累或肿瘤增殖活跃“窃取”了视交叉的血液，可能是患者出现视力和视功能障碍的主要原因。
2.3 手术时间
垂体肿瘤对视功能的影响早期是可逆的。早期手术或治疗能有效松解肿瘤对视神经视交叉的压迫，改善其血液供应，恢复视力和视野。病程短，肿瘤体积小，视神经和视交叉受压移位少、视力及视野损害轻者，手术或治疗后视力恢复快、恢复好[11]。而视野严重缺损或视力严重减退预后较差。因而早期诊治对此病预后及视功能的恢复具有重要的意义。林先轩[12]等对620垂体瘤患者术后的视野改变做了研究，发现一个月内手术432例（864眼），视野有改善686眼（79.4%），无改善178眼（20.4%）；一个月后手术188例（376眼），视野有改善223眼（59.3%），无改善153眼（40.7%）。可见，一个月内手术比一个月后手术的垂体肿瘤患者，术后的视野恢复效果更好。
综上所述，垂体瘤致视野缺损依次表现为双眼颞上象限视野缺损，双眼颞侧偏盲，双眼鼻下象限视野缺损，最终可至全盲。垂体瘤的大小、直径，肿瘤对视交叉的压迫、垂体瘤手术时间都是致视功能障碍的影响因素。
参考文献：
[1] Cox L，Nelson H，Loekey R，et al.Allergen immunotherapy：a practice parameter third update.J Allery Chin Immunol，2011，12：1～5.
[2]Levy A.Pituitary disease：presentation，diagnosis，and management.J Nerol Neurosurg Psychiatry，2004，75：47～52. [3]刘晓玲.垂体腺瘤的眼部改变.临床眼科杂志，2003，11：57.
[4]毛文书，孙信孚.眼科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，1987：160～163.
[5]陈雪梅，廖瑞端，周建华，等.52例垂体瘤CT检查结果与眼部表现的相关分析.中国现代医学杂志，2003，13：73～75.
[6]Gnjidic Z，Ivekovic R，Rumboldt Z，et al.Chiasma syndrome in acromegalic patients--correlation of neuroradiologic and neuroophthalmologic findings.Coll Antropol，2002，26：601～608.
[7]祖朝輝，王颖，阙志生，等.垂体瘤和视交叉的关系与视功能障碍.华北煤炭医学院学报，2009，11（3）：300～301.
[8]Page RB，Leure-duPree AE，Bergland RM.The neurohypophyseal capillary bed.Ⅱ.Specializations within median eminence[J].Am J Anat，1978，153（1）：33.
[9]Sudwan P，Chunhabundit P，Bamroongwong S，et al.Hypophyseal angioarchitecture of common tree shrew（Tupaia glis）revealed by scanning electron microscopy study of vascular corrosion casts[J].Am J Anat，1991，192（3）：263.
[10]Gibo H，Kobayashi S，Kyoshima K，et al.Microsurgical anatomy of the arteries of the pituitary stalk and gland as viewed from above[J].Acta Neurochir，1998，90（1～2）：60.
[11]林先轩，廖瑞端，陈咏冲，等.垂体腺瘤的中心视野与误诊分析.中华眼科病杂志，2003，19（1）：18～19.
[12]林先轩，骆荣江，刘韶瑞，等.垂体瘤术后视野改变的临床分析.中国临床实用医学，2010，7（7）：100～102.