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月经性气胸（Catamenial Pneumothorax，CPTX）最早由Mauler等【1】报道，1972年Lillington等【2】正式命名为月经性气胸。此类气胸是自发性气胸的一种特殊类型，主要发生在育龄期妇女，30岁-45岁女性为高发年龄段，发病与月经周期紧密相关，以月经期反复发作自发性气胸为特征，常于月经期前后48h内发生，多发生在右侧。现将自治区胸科医院收治的1例反复治疗的患者报道如下。
患者女性，40岁，间断性胸闷伴右胸痛8个月，于2013年6月当地县医院诊断右侧自发性气胸，经给予胸腔穿刺和胸腔闭式引流后气胸治愈。此后间断性发生两次右侧气胸，外院经给予胸腔闭式引流术及胸腔镜下手术治疗，气胸治愈。本次于2014年2月以第四次右侧气胸入住我科。详细询问病史得知，患者气胸发生均在月经来潮前后48-72小时发作，两次胸腔闭式引流术，曾行一次VATS手术，本次为第四次发作，为月经来潮后48小时。入院后完善相关化验检查，胸部CT：右侧气胸，右肺压缩大于50%，肺尖部实变。由于右侧胸膜腔广泛粘连，行开胸右侧肺粘连松解、胸膜肺及膈肌活检术，右肺尖部切除术，术中未探及明显的肺大疱及膈肌病变或微孔，间断缝合缩窄食管裂孔，并行充分胸膜摩擦术，术后第三日右肺复张良好予以拔管，病理：胸膜肺及膈肌充血明显，未发现子宫内膜异位情况，未发现明显肺大疱组织。术后服用抑制排卵药米非司酮及中成药血府逐瘀汤治疗。手术后随访1年未出现气胸。
讨论 月经性气胸是气胸与月经相伴出现的气胸，月经期的精神或体力压力可导致月经性气胸的发作频率增加【3】。月经性气胸临床少见，其发生率为女性自发性气胸的0.9%，50岁以下女性气胸患者的5.6%，其发生原因主要与肺、胸膜或横膈的子宫内膜异位有关，确切的发病机制未明【4】。此外，有学者提出前列腺素的周期性分泌引起的呼吸道上皮的周期性改变也可能是月经性气胸的发病原因【5】。本病常于月经来潮前后3d内发生，有学者认为结合其他临床特点，发病时间可推迟至月经来潮后10d内【6-7】，25岁以上女性月经期间频繁发生自发性气胸应怀疑此病。文献报道月经性气胸占女性自发性气胸的2.8%一5.6%【8-9】。但近期多位学者认为月经性气胸的实际发病率应为25%一33%，可能与对此病的病理生理机制的认识逐步深入，术中通过仔细的检查得以明确诊断的病例增加有关，但统计对象均为手术治疗确诊的自发性气胸患者【10-11】。
对于反复发作的自发性气胸患者应详细询问其妇科病史及月经情况。女性患者自发性气胸反复发作3次或3次以上，且与月经周期密切相关，则应考虑为月经性气胸。Ciudad等【12】认为，生育年龄妇女反复气胸发作应考虑月经性气胸，CT和MRI有助于子宫内膜异位症病灶的诊断。胸腔镜或腹腔镜可以提供组织学证据，血清CAl25水平明显升高或调整月经周期的药物治疗有效可以协助诊断。因现代胸腔镜有高质量的成像系统及放大作用.对月经性气胸的确诊有决定性作用。可疑月经性气胸者，胸腔镜探查术应作为首选。因为散在的微小病变不易发现，本病容易漏诊，如果可能，最好选择经期手术，以便更好的发现潜在的异位内膜病变。术中应全面彻底地探查横膈、脏层胸膜及壁层胸膜。年轻患者在未行胸腔镜探查术之前，尽量避免行胸膜固定术，以免掩盖特异性的病变【13】。目前针对月经性气胸尚无明确统一的诊断标准，陈琳等【14】总结文献后提出：1.具备自发性气胸的诊断条件；2.女性患者气胸的发生与月经周期有关；3.反复发生3次以上；4.胸腔镜或腹腔镜检查发现有子宫内膜异位；血清CA125升高；5.调整月经周期的药物治疗有效。具备1、2、3条，1加4条或1加5条均可诊断月经性气胸。
目前文献报道治疗月经性气胸的方法很多，包括胸部手术治疗、妇科手术干预及激素治疗。胸部手术治疗仍是月经性气胸的一线治疗，尽可能切除肉眼可见的所有胸膜异位病灶、封闭膈肌缺孔结合胸廓切开术或机械性胸膜固定术有很高的治愈率【15】。目前认为，胸腔镜手术是月经性气胸的最佳手术选择，因其创伤小，可以全面探查整个胸膜腔，尤其是膈肌表面，较传统的胸廓切开术有明显的优势。Bagan等【16】认为手术宜在经期进行，以便更好的发现胸膜或膈胸膜的异位内膜病灶，由于胸膜损伤持续存在，且比较隐蔽，建议术中即使发现胸膜正常，也应用多聚半乳糖网孔全面覆盖胸膜表面，以防止月经性气胸复发。
月经性气胸机制复杂，治疗效果不理想，复发率高达30%-40%【17-18】，临床工作中需提高对月经性气胸的认识，早期明确诊断并给予合理的治疗。目前胸腔镜辅助微创手术合并孕激素是月经性气胸最好的治疗选择。但对于VATS手术后仍复发的病例，由于胸膜腔粘连广泛，再次VATS手术困难，宜采用开胸手术方法，分离粘连，彻底切除可疑部位，间断缝合缩窄食管裂孔，充分胸膜摩擦术，术后中西医药物联合治疗，以取得满意疗效。
参考文献：
[1] Maurer ER，Schaal JA，Mendez FL Jr.Chronic recurring spontaneous pneumothorax due to endometriosis of the diaphragm.J Am Med Assoc，1958，168：2013-2014.
[2] Lillington GA，Mitchell SP，Wood GA.Catamenial pneumothorax.JAMA，1972，219：1328-1332.
[3] 蔡柏蔷，李龙芸主编.协和呼吸病学.第二版.北京：中国协和医科大学出版社，2011.1698.
[4] 陈灏珠，林果为，王吉耀主编.实用内科学.第十四版.北京：人民卫生出版社.2013.1824-1825.
[5] Rossi NP，Goplerud CP.Recurrent catamenial pneumothorax.Arch Surg.1974，109：173-176. [6] Alifano M，Trisolini R，Caneellieri A，et al.Thoracic endometriosis：current knowledge.Ann Thorac Surg，2006，81：761-769.
[7] Bagan P，Le Pimpec Barthes F，Assouad J，et al.Catamenial pneumothorax：retrospective study of surgical treatment Ann Thorac Surg，2003，75：378-381.
[8] Shearin RP，Hepper NG，Payne WS.Recurrent spontaneous pneumothorax concurrent with menses.Mayo Clin Proc，1974，49：98-101.
[9] Blanco S.Hernando F，Gomez A，et aL Catamenial pneumothorax caused by diaphragmatic endometriosis.J Thorac Cardiovasc Surg，1998，116：179-180.
[10] Alifano M，Roth T，Broet SC，et a1.Catamenial pneumothorax：a prospective study.Chest，2003，124：1004-1008.
[11] Marshall MB，Ahmed Z，Kucharczuk JC，et aL Catamenial pneumothorax：optimal hormonal and surgical management.Eur J Cardiothorac Surg，2005，27：662-666.
[12] Ciudad MJ，Santamana N，Bustos A，et al.Lmaging findings in catamenial pneumothorax [J].Radiologia，2007，49：263-267.
[13] 李春艳，等.月经性气胸的文献回顾与总结.现代妇产科进展.2007，16：860-861.
[14] 陈琳，等.月经性气胸3例并文献复习.中国实用内科杂志.2002，22：624-625.
[15]Schoenfeld A.Ziv E，Zeelel Y，et a1.Catamenial pneumothorax：a literature review and report of an unusual case [J].Ohstet Gynecol Surv，1986，41：20-24.
[16] Bagan P，Le Pimpec Barthes F，Assouad J，et a1.Catamenial pneumothorax：retrospective study of surgical treatment[J].Ann Thocac Surg，2003，75：378-381.
[17] Alifano M，Jablonski C，Kadiri H，et aL Catamenial and noncatamenial endometriosis-retated or nonendometriosis-related pneumothorax referred for surgery.Am J Resp Crit Care Med，2007，176：1048一1053.
[18] Ciriaco P，Negri G，Libretti L，et aL Surgical treatment of catamenial pneumothorax：a single centre experience.Interact Cardio Vasc Thorac Surg，2009，8：349-352.
患者女性，40岁，间断性胸闷伴右胸痛8个月，于2013年6月当地县医院诊断右侧自发性气胸，经给予胸腔穿刺和胸腔闭式引流后气胸治愈。此后间断性发生两次右侧气胸，外院经给予胸腔闭式引流术及胸腔镜下手术治疗，气胸治愈。本次于2014年2月以第四次右侧气胸入住我科。详细询问病史得知，患者气胸发生均在月经来潮前后48-72小时发作，两次胸腔闭式引流术，曾行一次VATS手术，本次为第四次发作，为月经来潮后48小时。入院后完善相关化验检查，胸部CT：右侧气胸，右肺压缩大于50%，肺尖部实变。由于右侧胸膜腔广泛粘连，行开胸右侧肺粘连松解、胸膜肺及膈肌活检术，右肺尖部切除术，术中未探及明显的肺大疱及膈肌病变或微孔，间断缝合缩窄食管裂孔，并行充分胸膜摩擦术，术后第三日右肺复张良好予以拔管，病理：胸膜肺及膈肌充血明显，未发现子宫内膜异位情况，未发现明显肺大疱组织。术后服用抑制排卵药米非司酮及中成药血府逐瘀汤治疗。手术后随访1年未出现气胸。
讨论 月经性气胸是气胸与月经相伴出现的气胸，月经期的精神或体力压力可导致月经性气胸的发作频率增加【3】。月经性气胸临床少见，其发生率为女性自发性气胸的0.9%，50岁以下女性气胸患者的5.6%，其发生原因主要与肺、胸膜或横膈的子宫内膜异位有关，确切的发病机制未明【4】。此外，有学者提出前列腺素的周期性分泌引起的呼吸道上皮的周期性改变也可能是月经性气胸的发病原因【5】。本病常于月经来潮前后3d内发生，有学者认为结合其他临床特点，发病时间可推迟至月经来潮后10d内【6-7】，25岁以上女性月经期间频繁发生自发性气胸应怀疑此病。文献报道月经性气胸占女性自发性气胸的2.8%一5.6%【8-9】。但近期多位学者认为月经性气胸的实际发病率应为25%一33%，可能与对此病的病理生理机制的认识逐步深入，术中通过仔细的检查得以明确诊断的病例增加有关，但统计对象均为手术治疗确诊的自发性气胸患者【10-11】。
对于反复发作的自发性气胸患者应详细询问其妇科病史及月经情况。女性患者自发性气胸反复发作3次或3次以上，且与月经周期密切相关，则应考虑为月经性气胸。Ciudad等【12】认为，生育年龄妇女反复气胸发作应考虑月经性气胸，CT和MRI有助于子宫内膜异位症病灶的诊断。胸腔镜或腹腔镜可以提供组织学证据，血清CAl25水平明显升高或调整月经周期的药物治疗有效可以协助诊断。因现代胸腔镜有高质量的成像系统及放大作用.对月经性气胸的确诊有决定性作用。可疑月经性气胸者，胸腔镜探查术应作为首选。因为散在的微小病变不易发现，本病容易漏诊，如果可能，最好选择经期手术，以便更好的发现潜在的异位内膜病变。术中应全面彻底地探查横膈、脏层胸膜及壁层胸膜。年轻患者在未行胸腔镜探查术之前，尽量避免行胸膜固定术，以免掩盖特异性的病变【13】。目前针对月经性气胸尚无明确统一的诊断标准，陈琳等【14】总结文献后提出：1.具备自发性气胸的诊断条件；2.女性患者气胸的发生与月经周期有关；3.反复发生3次以上；4.胸腔镜或腹腔镜检查发现有子宫内膜异位；血清CA125升高；5.调整月经周期的药物治疗有效。具备1、2、3条，1加4条或1加5条均可诊断月经性气胸。
目前文献报道治疗月经性气胸的方法很多，包括胸部手术治疗、妇科手术干预及激素治疗。胸部手术治疗仍是月经性气胸的一线治疗，尽可能切除肉眼可见的所有胸膜异位病灶、封闭膈肌缺孔结合胸廓切开术或机械性胸膜固定术有很高的治愈率【15】。目前认为，胸腔镜手术是月经性气胸的最佳手术选择，因其创伤小，可以全面探查整个胸膜腔，尤其是膈肌表面，较传统的胸廓切开术有明显的优势。Bagan等【16】认为手术宜在经期进行，以便更好的发现胸膜或膈胸膜的异位内膜病灶，由于胸膜损伤持续存在，且比较隐蔽，建议术中即使发现胸膜正常，也应用多聚半乳糖网孔全面覆盖胸膜表面，以防止月经性气胸复发。
月经性气胸机制复杂，治疗效果不理想，复发率高达30%-40%【17-18】，临床工作中需提高对月经性气胸的认识，早期明确诊断并给予合理的治疗。目前胸腔镜辅助微创手术合并孕激素是月经性气胸最好的治疗选择。但对于VATS手术后仍复发的病例，由于胸膜腔粘连广泛，再次VATS手术困难，宜采用开胸手术方法，分离粘连，彻底切除可疑部位，间断缝合缩窄食管裂孔，充分胸膜摩擦术，术后中西医药物联合治疗，以取得满意疗效。
参考文献：
[1] Maurer ER，Schaal JA，Mendez FL Jr.Chronic recurring spontaneous pneumothorax due to endometriosis of the diaphragm.J Am Med Assoc，1958，168：2013-2014.
[2] Lillington GA，Mitchell SP，Wood GA.Catamenial pneumothorax.JAMA，1972，219：1328-1332.
[3] 蔡柏蔷，李龙芸主编.协和呼吸病学.第二版.北京：中国协和医科大学出版社，2011.1698.
[4] 陈灏珠，林果为，王吉耀主编.实用内科学.第十四版.北京：人民卫生出版社.2013.1824-1825.
[5] Rossi NP，Goplerud CP.Recurrent catamenial pneumothorax.Arch Surg.1974，109：173-176. [6] Alifano M，Trisolini R，Caneellieri A，et al.Thoracic endometriosis：current knowledge.Ann Thorac Surg，2006，81：761-769.
[7] Bagan P，Le Pimpec Barthes F，Assouad J，et al.Catamenial pneumothorax：retrospective study of surgical treatment Ann Thorac Surg，2003，75：378-381.
[8] Shearin RP，Hepper NG，Payne WS.Recurrent spontaneous pneumothorax concurrent with menses.Mayo Clin Proc，1974，49：98-101.
[9] Blanco S.Hernando F，Gomez A，et aL Catamenial pneumothorax caused by diaphragmatic endometriosis.J Thorac Cardiovasc Surg，1998，116：179-180.
[10] Alifano M，Roth T，Broet SC，et a1.Catamenial pneumothorax：a prospective study.Chest，2003，124：1004-1008.
[11] Marshall MB，Ahmed Z，Kucharczuk JC，et aL Catamenial pneumothorax：optimal hormonal and surgical management.Eur J Cardiothorac Surg，2005，27：662-666.
[12] Ciudad MJ，Santamana N，Bustos A，et al.Lmaging findings in catamenial pneumothorax [J].Radiologia，2007，49：263-267.
[13] 李春艳，等.月经性气胸的文献回顾与总结.现代妇产科进展.2007，16：860-861.
[14] 陈琳，等.月经性气胸3例并文献复习.中国实用内科杂志.2002，22：624-625.
[15]Schoenfeld A.Ziv E，Zeelel Y，et a1.Catamenial pneumothorax：a literature review and report of an unusual case [J].Ohstet Gynecol Surv，1986，41：20-24.
[16] Bagan P，Le Pimpec Barthes F，Assouad J，et a1.Catamenial pneumothorax：retrospective study of surgical treatment[J].Ann Thocac Surg，2003，75：378-381.
[17] Alifano M，Jablonski C，Kadiri H，et aL Catamenial and noncatamenial endometriosis-retated or nonendometriosis-related pneumothorax referred for surgery.Am J Resp Crit Care Med，2007，176：1048一1053.
[18] Ciriaco P，Negri G，Libretti L，et aL Surgical treatment of catamenial pneumothorax：a single centre experience.Interact Cardio Vasc Thorac Surg，2009，8：349-352.