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【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）03-01441-02
骨性关节炎是以关节软骨退行变为主的疾患，其显著的症状是膝关节疼痛，并伴有不同程度的功能障碍[1]。随着骨科医学水平的不断发展，膝关节置换术（TKR）是最有效的关节手术之一，是关节疾患终末治疗的有效方法。术后优良率大于90%[2]。我院近五年开展了此项新的手术，填补了本地区及我院技术上的空白。专科护理发展提高了专科建设。本组选择了8例膝骨性关节炎病例，均行膝关节置换手术，回顾总结，良好的围手术期治疗和护理，使病人取得了满意效果。现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
本组8例，均为女性，年龄最大75岁，最小58岁，平均65岁，以膝关节骨性关节炎入院，左膝5例、右膝3例，全部采取单侧膝关节置换术。其中术前3例有基础疾病，如冠心病、房颤、高血压、高血脂，平均住院天数28天，无并发症发生，痊愈出院。
1.2 临床表现
8例患者来院就诊主诉均为：膝关节疼痛，活动受限，病史2～10年。X线检查示：膝关节退变，骨质增生，关节间隙變窄。
1.3 治疗方法
入院后给予常规检查，有基础病请专科会诊对症积极治疗，使机体适应手术最佳状态。本组术前平均5天，有2例全麻，2例腰、连连合麻醉，4例在连硬麻醉下行膝人工关节置换术。术后给予抗炎、止血、消肿、输血治疗，主动和辅助CPM机（膝关节功能训练器）功能锻炼。15天或间断拆线，出院时膝关节主动、被动屈曲达到或超过90°。护理人员在TKR病人中扮演十分重要角色，认为术前、术后护理及康复锻炼日益受到重视，是患者获得独立生活能力的关键，而且直接影响手术效果的好坏[3]。
2 护理体会
2.1 术前护理
术前除常规骨科护理，完善术前准备外，笔者认为以下方面在TKR中显得更重要。
2.1.1 心理支持：此手术属于四级手术对于我院来说是新开展的手术，病人担心手术失败和疼痛，使其产生焦虑不安、害怕等情绪反应，加强心理沟通、疏导，用成功案例说服，消除顾虑，增加病人的信心。此患者经评估对手术存在知识缺乏护理问题，与缺乏对本病的认识有关。加强健康宣教犹为重要，说明手术前准备事项，手术情况、麻醉方式，术后预期的情况、管路留置、疼痛程度、活动受限，向病人及家属讲解康复训练及其配合的重要性。锻炼股四头肌肉是一种较好的术前准备，指导患者股四头肌静态收缩，直腿抬高及踝关节主动运动。
2.1.2 专科护理，评估病人健康状况及患肢功能情况，排除心、肺、脑血管疾病，使血压，血糖在正常水平，控制感染如呼吸道、皮肤等感染，戒烟、酒。组织护理查房，高职称的护士参加讨论提出护理问题，参加全科的重大手术术前讨论，使护理组的人员了解病情，手术治疗情况，需配合的注意点，安排有一定专科护理水平的护士承担此病人责任护士，给予优质护理使病人放心主动配合。
2.1.3 个性护理 TKR的创伤特点，围手术期的风险较大，对围手术期安全性，根据个体情况，要提高认识。本组一例为75岁患者，伴有房颤，另一例63岁患者伴有冠心病，入院后给予专科检查、会诊，药物治疗，密切观察病情，用药反应等。必要时在内科医生监控下完成手术过程，确保手术安全性。本组8例病人文化程度均不高，在功能锻炼指导方面要耐心细致，家庭给予支持。
2.1.4 康复训练 此组病人均为女性，进入老年阶段伴有长期关节疼痛，骨质疏松，指导病人进行股四头肌肉等长收缩训练，踝泵训练以及膝关节伸直抬高锻炼，以锻炼患肢肌力，教会使用双拐，备好CPM机，讲清术后使用意义，以取得主动锻炼。
2.2 术后护理
术后阶段的护理是病人疗效取得的关键，加强基础护理和术后一般护理，重点做好专科护理：
2.2.1 生命体征的观察：术后24小时内密切观察病人生命体征，详细记录病情，每班要了解病人动态，保持静脉通畅，心电监护，维持生命体征的平衡。
2.2.2 患肢及引流管的护理：观察患肢末梢循环及切口情况，认真床边交接，引流管低于伤口平面，每2小时挤压 1次保持通畅，观察引流量及性质，并做好记录，警惕出血量过多。
2.2.3 疼痛的护理：术后关节疼痛是造成关节僵硬的主要原因之一，保证病人要有足够休息，移动病人动作轻柔，给予药物和非药物止痛，常规使用自控型镇痛泵，使病人痛阈达到疼痛的最小感知体验状态。同时做好心理健康护理，避免因疼痛轻锻炼，目的也是为了功能锻炼效果。疼痛分数降到3分经下，活动时6分以下。
2.2.4 并发症的护理：术后有可能出现下肢深静脉血栓、术后疼痛、关节僵直、感染等，早期实施系统性教育和管理 [4]。在病人入院后即运用护理程序对病人进行评估，制定护理计划，对病人实施健康教育，对病人手术前后，注意配合、康复锻炼的重要性等宣教。
2.2.4.1 下肢深静脉血栓（DVT）预防和护理：下肢深静脉血栓形成临床中最常见于手术、外伤以后以及长期卧床的患者，既往文献报道TKR术后深静脉血栓发生率更高达40～80%[5]。术前要全面了解患者的身体及凝血情况，纠正贫血、高血压等，增进健康知识，改变比个人健康行为，特别是女性病人伴有基础疾病者争取主动配合；术中纠正脱水，保持电解质平衡，减少术中出血，手术过程中操作轻柔，防止不必要的组织损伤及血管内膜的损伤；术后每班认真观察患肢皮肤颜色、足背动脉搏动、末梢循环情况，发生异常及时处理，抬高患肢，术后3天根据病情尽早下床活动，保持引流通畅，解除局部压迫，不能下床者，应鼓励病人在床上自主的屈伸下肢及趾屈背伸运动，足踝的环转运动，以促进下肢血液循环，使用循序减压弹力袜（GEC）和间歇充气加压治疗仪（IPC）等机械预防方法，其作用是阻止深静脉扩张，保护静脉内膜不致损伤，并有防止足、股部静脉血流迟缓、促进血液回流、增加静脉血液流速的作用。要保持大便通畅，以减少因用力排便，腹压增加而导致的下肢静脉回流受阻。对于血液高凝状态的病人，应给予积极的药物干预，预防深静脉血栓的形成。 2.2.4.2 术后感染的预防和护理：据国外报道，TKR感染发生率为0.8～1.9%；国内相关报道显示，早期TKR术后感染发生率为10～15%。也有报道为1%左右[6]。感染能给病人带来严重的负担，要受到医护工作者关注和重视，把好术前、术中、术后关，认真执行预防性护理措施，提高手术的成功率。充分的术前准备，预防病人皮肤、呼吸道感染，治疗可能影响手术效果的各种并发症，增加病人机体抵抗力；细致的术中操作；妥善的术后处理是克服感染的首选，关键保持引流通畅，一般24～48小时，有效引流是预防的关健，观察伤口情况并做好抗菌素静脉输液治疗。同时加强对感染并发症的认识，了解并掌握各种预防感染的方法，已成为护理理论和实践的必然需求。
2.2.4.3 康复运动指导：功能锻炼的越早关节功能恢复的越好，康复训练以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。术后1周是康复训练的最佳时期。康复运动的目的，主要是强化膝关节肌肉力量，恢复膝关节活动功能，进而提升自我照顾能力。与病人共同制定活动计划，渐进式增加活動度，由被动运动转变为主动运动，术后第一天开始执行足踝及股四头肌运动，第1～2天开始，股四头肌和小腿前后肌群静力性收缩等主动运动；第3～6天继续执行患肢关节运动，使用CPM机，指导辅助器使用，练习上下床；第7-10天增加阻力运动；出院后康复运动。术后6周禁止负重，逐渐增加活动量，避免外伤及剧烈运动。
3 出院指导
出院后，康复时间长，护理问题多，易出现膝关节功能障碍及各种并发症[7]，必须告知病人要有坚韧的毅力，需要家庭的鼓励和监督。要实施出院后家庭随访、病人随诊工作。继续指导功能锻炼，针对不同病人心理，家庭情况帮助制定计划，健康教育如合理饮食，防止关节感染，避免不良姿势，避免重体力劳动，不易做剧烈的运动，以免增加膝关节的负荷，路面无障碍物防跌倒，减少人工关节劳损。
我的体会是要让病人明确定期复诊的重要性，消除病人认为术后复查不再重要的思想。每1个月、3个月、半年等不同情况来院复查，随时了解病人膝关节功能情况，及时发现问题，及时指导。
4 总结
对选择的本组8例患者入院期间围手术期回顾性分析认为：骨科临床医疗的迅猛发展，新技术的广泛应用，需要不断地总结经验，寻求有效更新的护理方法，以满足病人的需求。
4.1 参加重大（四级）手术申批及术前讨论工作，了解治疗方案，提出护理可能存在的问题，虚心听取医生对病人护理质量的意见，积极配合医生的工作，使护理质量达到一个专科新水平。
4.2 21世纪随着现代化诊疗技术的迅速发展和人民群众健康需求的不断提高，护理工作的职责范围日益拓宽，护理专业化、专科化发展已成为临床护理实践发展的策略和方向。
4.3 病人的康复治疗贯穿于手术的前后及出院。随着康复医学的发展，康复治疗是TKR整个治疗中的重要组成部分，早期临床康复，把锻炼和功能恢复有机而紧密地结合起来，康复护理的深入使患者更好更快得到康复，尽快回归社会。
4.4 探讨的问题：
4.4.1 家庭访视是医院护理的延伸，访视对患者继续实施相关康复知识和康复技能的健康教育，家庭访视对患者的行为有正性影响[8]。
4.4.2 需强调个体化护理，对高危患者个体化护理是减少TKR围术期严重并发症的关键。
4.4.3 所有的TKR开展路径式健康教育能提高功能锻炼的有效性，提高患者满意度[9]，制定健康教育路径。
4.4.4 家庭康复的影响因素与干预措施、社会环境、家庭的支持、有关知识的了解、个人的毅志、访视等有关，临床医护人员根据患者的家庭康复需求特点制定针对性的出院健康教育和功能康复计划。
4.4.5 目前该手术后患者的心理康复、疼痛康复、功能康复，康复评定等方面在国内尚未完全开展，还处于探索阶段[10]。提供相应的社区卫生服务内容和项目，加强康复专职队伍的建设，将医疗机构、社区康复和家庭护理有机地结合起来，在今后的工作中对TKR病人深入研究探讨。
参考文献：
[1][2]孙 慧，林满萍.人工全膝置换术护理体会[J].哈尔滨医药，2009，29（1）：75.
[3][10]何 璨.人工全膝关节置换术后的康复研究进展[J].基层医学论坛，2008，12（9月下旬刊）： 845-846.
[4]廖林英，陈爱群.早期护理干预对人工膝关节置换术后并发症发生率的影响 [J].全科护理，2008，6（12）（中旬版）（总第128期）： 3223-3224.
[5]武建忠 宋铁鹰等.人工关节置换术围术期安全性及个体化治疗的临床研究[J].河北医药，2010，32（2）：204-205.
[6]董文君，胡三莲.人工关节置换术后感染的预防和护理研究进展[J].齐鲁医学杂志，2011，26（1）：88-89.
[7][8]何 璨.人工全膝关节置换术患者出院后家庭访视效果评价[J].护理学杂，2007，22（14）（外科版）： 75-76.
[9]宋友友，马新华.人工膝关节置换患者开展路径式健康教育的体会[J].中外医疗，2012，（2）： 145
骨性关节炎是以关节软骨退行变为主的疾患，其显著的症状是膝关节疼痛，并伴有不同程度的功能障碍[1]。随着骨科医学水平的不断发展，膝关节置换术（TKR）是最有效的关节手术之一，是关节疾患终末治疗的有效方法。术后优良率大于90%[2]。我院近五年开展了此项新的手术，填补了本地区及我院技术上的空白。专科护理发展提高了专科建设。本组选择了8例膝骨性关节炎病例，均行膝关节置换手术，回顾总结，良好的围手术期治疗和护理，使病人取得了满意效果。现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
本组8例，均为女性，年龄最大75岁，最小58岁，平均65岁，以膝关节骨性关节炎入院，左膝5例、右膝3例，全部采取单侧膝关节置换术。其中术前3例有基础疾病，如冠心病、房颤、高血压、高血脂，平均住院天数28天，无并发症发生，痊愈出院。
1.2 临床表现
8例患者来院就诊主诉均为：膝关节疼痛，活动受限，病史2～10年。X线检查示：膝关节退变，骨质增生，关节间隙變窄。
1.3 治疗方法
入院后给予常规检查，有基础病请专科会诊对症积极治疗，使机体适应手术最佳状态。本组术前平均5天，有2例全麻，2例腰、连连合麻醉，4例在连硬麻醉下行膝人工关节置换术。术后给予抗炎、止血、消肿、输血治疗，主动和辅助CPM机（膝关节功能训练器）功能锻炼。15天或间断拆线，出院时膝关节主动、被动屈曲达到或超过90°。护理人员在TKR病人中扮演十分重要角色，认为术前、术后护理及康复锻炼日益受到重视，是患者获得独立生活能力的关键，而且直接影响手术效果的好坏[3]。
2 护理体会
2.1 术前护理
术前除常规骨科护理，完善术前准备外，笔者认为以下方面在TKR中显得更重要。
2.1.1 心理支持：此手术属于四级手术对于我院来说是新开展的手术，病人担心手术失败和疼痛，使其产生焦虑不安、害怕等情绪反应，加强心理沟通、疏导，用成功案例说服，消除顾虑，增加病人的信心。此患者经评估对手术存在知识缺乏护理问题，与缺乏对本病的认识有关。加强健康宣教犹为重要，说明手术前准备事项，手术情况、麻醉方式，术后预期的情况、管路留置、疼痛程度、活动受限，向病人及家属讲解康复训练及其配合的重要性。锻炼股四头肌肉是一种较好的术前准备，指导患者股四头肌静态收缩，直腿抬高及踝关节主动运动。
2.1.2 专科护理，评估病人健康状况及患肢功能情况，排除心、肺、脑血管疾病，使血压，血糖在正常水平，控制感染如呼吸道、皮肤等感染，戒烟、酒。组织护理查房，高职称的护士参加讨论提出护理问题，参加全科的重大手术术前讨论，使护理组的人员了解病情，手术治疗情况，需配合的注意点，安排有一定专科护理水平的护士承担此病人责任护士，给予优质护理使病人放心主动配合。
2.1.3 个性护理 TKR的创伤特点，围手术期的风险较大，对围手术期安全性，根据个体情况，要提高认识。本组一例为75岁患者，伴有房颤，另一例63岁患者伴有冠心病，入院后给予专科检查、会诊，药物治疗，密切观察病情，用药反应等。必要时在内科医生监控下完成手术过程，确保手术安全性。本组8例病人文化程度均不高，在功能锻炼指导方面要耐心细致，家庭给予支持。
2.1.4 康复训练 此组病人均为女性，进入老年阶段伴有长期关节疼痛，骨质疏松，指导病人进行股四头肌肉等长收缩训练，踝泵训练以及膝关节伸直抬高锻炼，以锻炼患肢肌力，教会使用双拐，备好CPM机，讲清术后使用意义，以取得主动锻炼。
2.2 术后护理
术后阶段的护理是病人疗效取得的关键，加强基础护理和术后一般护理，重点做好专科护理：
2.2.1 生命体征的观察：术后24小时内密切观察病人生命体征，详细记录病情，每班要了解病人动态，保持静脉通畅，心电监护，维持生命体征的平衡。
2.2.2 患肢及引流管的护理：观察患肢末梢循环及切口情况，认真床边交接，引流管低于伤口平面，每2小时挤压 1次保持通畅，观察引流量及性质，并做好记录，警惕出血量过多。
2.2.3 疼痛的护理：术后关节疼痛是造成关节僵硬的主要原因之一，保证病人要有足够休息，移动病人动作轻柔，给予药物和非药物止痛，常规使用自控型镇痛泵，使病人痛阈达到疼痛的最小感知体验状态。同时做好心理健康护理，避免因疼痛轻锻炼，目的也是为了功能锻炼效果。疼痛分数降到3分经下，活动时6分以下。
2.2.4 并发症的护理：术后有可能出现下肢深静脉血栓、术后疼痛、关节僵直、感染等，早期实施系统性教育和管理 [4]。在病人入院后即运用护理程序对病人进行评估，制定护理计划，对病人实施健康教育，对病人手术前后，注意配合、康复锻炼的重要性等宣教。
2.2.4.1 下肢深静脉血栓（DVT）预防和护理：下肢深静脉血栓形成临床中最常见于手术、外伤以后以及长期卧床的患者，既往文献报道TKR术后深静脉血栓发生率更高达40～80%[5]。术前要全面了解患者的身体及凝血情况，纠正贫血、高血压等，增进健康知识，改变比个人健康行为，特别是女性病人伴有基础疾病者争取主动配合；术中纠正脱水，保持电解质平衡，减少术中出血，手术过程中操作轻柔，防止不必要的组织损伤及血管内膜的损伤；术后每班认真观察患肢皮肤颜色、足背动脉搏动、末梢循环情况，发生异常及时处理，抬高患肢，术后3天根据病情尽早下床活动，保持引流通畅，解除局部压迫，不能下床者，应鼓励病人在床上自主的屈伸下肢及趾屈背伸运动，足踝的环转运动，以促进下肢血液循环，使用循序减压弹力袜（GEC）和间歇充气加压治疗仪（IPC）等机械预防方法，其作用是阻止深静脉扩张，保护静脉内膜不致损伤，并有防止足、股部静脉血流迟缓、促进血液回流、增加静脉血液流速的作用。要保持大便通畅，以减少因用力排便，腹压增加而导致的下肢静脉回流受阻。对于血液高凝状态的病人，应给予积极的药物干预，预防深静脉血栓的形成。 2.2.4.2 术后感染的预防和护理：据国外报道，TKR感染发生率为0.8～1.9%；国内相关报道显示，早期TKR术后感染发生率为10～15%。也有报道为1%左右[6]。感染能给病人带来严重的负担，要受到医护工作者关注和重视，把好术前、术中、术后关，认真执行预防性护理措施，提高手术的成功率。充分的术前准备，预防病人皮肤、呼吸道感染，治疗可能影响手术效果的各种并发症，增加病人机体抵抗力；细致的术中操作；妥善的术后处理是克服感染的首选，关键保持引流通畅，一般24～48小时，有效引流是预防的关健，观察伤口情况并做好抗菌素静脉输液治疗。同时加强对感染并发症的认识，了解并掌握各种预防感染的方法，已成为护理理论和实践的必然需求。
2.2.4.3 康复运动指导：功能锻炼的越早关节功能恢复的越好，康复训练以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。术后1周是康复训练的最佳时期。康复运动的目的，主要是强化膝关节肌肉力量，恢复膝关节活动功能，进而提升自我照顾能力。与病人共同制定活动计划，渐进式增加活動度，由被动运动转变为主动运动，术后第一天开始执行足踝及股四头肌运动，第1～2天开始，股四头肌和小腿前后肌群静力性收缩等主动运动；第3～6天继续执行患肢关节运动，使用CPM机，指导辅助器使用，练习上下床；第7-10天增加阻力运动；出院后康复运动。术后6周禁止负重，逐渐增加活动量，避免外伤及剧烈运动。
3 出院指导
出院后，康复时间长，护理问题多，易出现膝关节功能障碍及各种并发症[7]，必须告知病人要有坚韧的毅力，需要家庭的鼓励和监督。要实施出院后家庭随访、病人随诊工作。继续指导功能锻炼，针对不同病人心理，家庭情况帮助制定计划，健康教育如合理饮食，防止关节感染，避免不良姿势，避免重体力劳动，不易做剧烈的运动，以免增加膝关节的负荷，路面无障碍物防跌倒，减少人工关节劳损。
我的体会是要让病人明确定期复诊的重要性，消除病人认为术后复查不再重要的思想。每1个月、3个月、半年等不同情况来院复查，随时了解病人膝关节功能情况，及时发现问题，及时指导。
4 总结
对选择的本组8例患者入院期间围手术期回顾性分析认为：骨科临床医疗的迅猛发展，新技术的广泛应用，需要不断地总结经验，寻求有效更新的护理方法，以满足病人的需求。
4.1 参加重大（四级）手术申批及术前讨论工作，了解治疗方案，提出护理可能存在的问题，虚心听取医生对病人护理质量的意见，积极配合医生的工作，使护理质量达到一个专科新水平。
4.2 21世纪随着现代化诊疗技术的迅速发展和人民群众健康需求的不断提高，护理工作的职责范围日益拓宽，护理专业化、专科化发展已成为临床护理实践发展的策略和方向。
4.3 病人的康复治疗贯穿于手术的前后及出院。随着康复医学的发展，康复治疗是TKR整个治疗中的重要组成部分，早期临床康复，把锻炼和功能恢复有机而紧密地结合起来，康复护理的深入使患者更好更快得到康复，尽快回归社会。
4.4 探讨的问题：
4.4.1 家庭访视是医院护理的延伸，访视对患者继续实施相关康复知识和康复技能的健康教育，家庭访视对患者的行为有正性影响[8]。
4.4.2 需强调个体化护理，对高危患者个体化护理是减少TKR围术期严重并发症的关键。
4.4.3 所有的TKR开展路径式健康教育能提高功能锻炼的有效性，提高患者满意度[9]，制定健康教育路径。
4.4.4 家庭康复的影响因素与干预措施、社会环境、家庭的支持、有关知识的了解、个人的毅志、访视等有关，临床医护人员根据患者的家庭康复需求特点制定针对性的出院健康教育和功能康复计划。
4.4.5 目前该手术后患者的心理康复、疼痛康复、功能康复，康复评定等方面在国内尚未完全开展，还处于探索阶段[10]。提供相应的社区卫生服务内容和项目，加强康复专职队伍的建设，将医疗机构、社区康复和家庭护理有机地结合起来，在今后的工作中对TKR病人深入研究探讨。
参考文献：
[1][2]孙 慧，林满萍.人工全膝置换术护理体会[J].哈尔滨医药，2009，29（1）：75.
[3][10]何 璨.人工全膝关节置换术后的康复研究进展[J].基层医学论坛，2008，12（9月下旬刊）： 845-846.
[4]廖林英，陈爱群.早期护理干预对人工膝关节置换术后并发症发生率的影响 [J].全科护理，2008，6（12）（中旬版）（总第128期）： 3223-3224.
[5]武建忠 宋铁鹰等.人工关节置换术围术期安全性及个体化治疗的临床研究[J].河北医药，2010，32（2）：204-205.
[6]董文君，胡三莲.人工关节置换术后感染的预防和护理研究进展[J].齐鲁医学杂志，2011，26（1）：88-89.
[7][8]何 璨.人工全膝关节置换术患者出院后家庭访视效果评价[J].护理学杂，2007，22（14）（外科版）： 75-76.
[9]宋友友，马新华.人工膝关节置换患者开展路径式健康教育的体会[J].中外医疗，2012，（2）： 145