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摘要：目的：报道1例先天性乳糜胸患儿的临床治疗及综合护理要点?方法：对1例确诊为先天性乳糜胸患儿的临床资料?治疗方案和综合护理措施进行总结，并查阅相关文献进行复习? 结果：通过医护人员精心治疗及综合护理，患儿治愈出院?结论：从实践经验及相关文献来看，对乳糜胸患儿的综合护理是住院过程中非常重要的环节，可缩短住院时间?减少复发?
关键词：先天性乳糜胸；综合护理
【中图分类号】R722.19 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）05-0404-02
乳糜胸是指各种原因造成的胸导管破裂或阻塞，使乳糜液溢入胸膜腔，患儿可出现严重的呼吸?营养和免疫障碍，是一种可威胁生命的疾病?文献报道[1]，新生儿先天性乳糜胸发病率大约为0.1%-0.5% [2]，临床上较少见?良好的预后取决于早期的诊断?正确的治疗，综合护理，对患儿的康复至关重要?为了提高对该疾病的护理水平，将我院收治的1例患儿资料进行总结并查阅相关文献，现报告如下?
1?临床资料
患儿，男，G1P1，胎龄38周，于2014年10月5日11时22分我院产科顺产出生，出生后2小时因“呼吸急促?轻微发绀”收入我科，患儿生后未排胎便，未接种疫苗，已行母乳喂养?入科后查体：足月儿貌，体温：36.8℃，心率：153次/分，呼吸：72次/分，体重：3.31kg，；全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结未扪及肿大，双眼睑无浮肿，结膜无充血，咽无充血，未见异常分泌物；颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，右侧胸部叩诊呈浊音；脊柱无畸形?吸吮?拥抱?握持反射存在，四肢肌张力正常?床旁胸片显示：右侧胸部大量积液，心与纵隔向左侧移位；胸水生化检查：外观呈黄色牛乳状，蛋白（+），乳糜定性试验（+）?诊断为：“右侧先天性乳糜胸”?
2?治疗方案
予暂禁食?补液?吸氧?胸腔穿刺抽液后，患儿呼吸困难未见明显改善，乳糜不断增加，10月6日，因穿刺困难，需静脉高营养液补液维持，予经左贵要静脉行PICC置管术，10月10日，在无菌技术下行右侧胸腔闭式引流术，期间使用红霉素从闭式引流管内注入三天，10月17日，拔除胸腔闭式引流管，并试喂母乳逐渐过渡到按需喂养?10月19日，拔除PICC管，常规送细菌培养示：无细菌生长?10月20日复查X线胸片B超，结果无异常?患儿通过精心治疗及综合护理，于10月22日痊愈出院，术后随访1个月?2个月?3个月，生长良好，同时复查胸片显示：双侧胸腔未见积液，右侧胸膜增厚较前减轻?
3?临床观察
3.1 乳糜液的观察
典型外观的乳糜液为乳白色，不易凝固，放置后为3层，上层为黄色奶油样液体，中层为乳白色，最下层为细胞沉积[3]?患儿因禁食原因，乳糜液中所含脂肪很少，外观可呈淡黄色澄清液，与血清相似?严密观察引流液的颜色?性质?量，一般第一周引流量為100—150ml/d，若引流液突然增多或不减少，颜色鲜红，患儿出现心率加快，呼吸急促，血压下降等症状，需警惕胸腔内活动性出血，应通知医生及时处理?
3.2呼吸的观察
大量乳糜液积于胸膜腔，压迫肺组织，造成肺萎陷，且乳糜液中纤维蛋白析出，形成纤维凝块可加重呼吸功能障碍[4]，故需按医嘱给予心电?血氧监护，密切观察患儿呼吸频率?节律?深浅度变化，以及听诊双肺呼吸音?若患儿出现呼吸急促?血氧饱和度下降?唇周发绀等，应按医嘱给予低流量氧气吸入，以缓解缺氧症状?
3.3并发症的观察
乳糜因含有大量离子?脂肪?蛋白质等物质，大量丢失易引起营养不良及免疫功能低下，易继发感染，并应按医嘱记录24小时出入量，定期检查生化?血气分析等，密切观察引流液的量?色?质，按医嘱计算出患儿每日所需要的热卡量，给予相应的静脉营养支持，监测患儿的一般营养状态及有无脱水症状，保持环境湿度55-65%，定期更换胸腔闭式引流管的敷料，使胸腔闭式引流系统始终处于密闭状态，以防气胸?保持PICC管穿刺口处于干燥无渗液的状态，固定穿刺管长度，严防插入过深?打折?导管堵塞，密切观察有无心律失常?穿刺肢体肿胀?静脉炎等症状?
4?综合护理
4.1 呼吸道护理
密切观察患儿有无呼吸困难?急促，按医嘱酌情间歇给予单鼻管0.5L/min低流量氧气吸入，每2小时给患儿翻身拍背一次，床旁备负压吸球?吸痰机?吸痰管等吸痰用物，保持患儿呼吸道通畅?
4.2 胸腔闭式引流管的护理
严格无菌操作，始终维持引流系统处于密闭状态，严密观察引流液的性质?颜色?量，有无血块，为方便计算引流液，每班在引流瓶上贴上胶布条，写上时间，定时挤压引流管，若引流液突然锐减，应检查是否有管道堵塞?反折等?每天常规更换一次性使用水封瓶及瓶内基础液体，瓶内液体用500ml无菌生理盐水，或根据水封瓶容量加至0字线即可，更换液体时，用二把血管钳双重夹闭引流管，防止气体进入，更换后确实衔接无误，整个管道处于密封状态，方可放开血管钳?经引流管内注入红霉素后，按医嘱夹闭引流管30分钟后再开放，使药效得到充分发挥?引流液较少时，不常规开放，根据医嘱定时开放?乳糜液每日减少直至无引流液引出，经X线检查，证实胸腔已无积液，可按医嘱给予拔管，拔管后密切观察患儿有无呼吸困难?气胸?皮下气肿等，引流口是否处于密闭状态，有无渗液，敷料每天更换，随湿随换?
4.3 PICC管的护理
严格无菌操作，加强人员培训，定时给患儿活动穿刺手臂，以增加血液循环，保持导管通畅?每班指定专人使用10ml以上的注射器进行脉冲式冲管和正压封管，输注脂肪乳剂时每6小时冲管一次，班班测量并记录PICC管的插入长度，双侧臂围，观察穿刺口有无红肿?渗液?脱管?安排专人更换敷料，穿刺后第一个24小时更换敷料，以后3天更换一次，若用红肿?渗液随时更换?每周更换肝素帽?严密观察有无导管堵塞?导管脱出?导管移位?导管感染?导管体外部分断裂?导管体内部分断裂?心律失常?静脉炎等并发症?禁止经导管抽血和输血，配伍禁忌药物之间适当并充分冲洗导管，若导管内见回血，及时冲管，以防止堵管；一旦发生堵管，按医嘱使用尿激酶溶栓?拔管时动作轻柔?缓慢，严防断管，并记录长度，与穿入时长度一致，局部压迫止血，1%安多福消毒液消毒后涂以百多邦药膏封闭针口，并用无菌小纱块覆盖，取0.5～1cm的导管残端送做细菌培养? 4.4 营养疗法
严格三查七对，配制任何液体时均双人核对，双人签名，每12小时配制一次静脉营养液，配制少于1ml的液体时均用1ml注射器，以保证药液的准确?有脂肪乳时，必须最后才加入脂肪乳，以免影响观察[4]?采用输液泵控制滴速，匀速输入，使用静脉营养液期间，按医嘱每3小时监测血糖一次，根据血糖可酌情调节营养液的泵入速度?每天测体重一次，每周测身长?头围?上臂围?皮下脂肪厚度，以动态评估患儿的营养需求?
4.5 皮肤护理
新生儿表皮角质层?颗粒层菲薄，极易擦伤，故护理患儿时动作应轻柔，尽量避免含酒精性的溶液直接接触皮肤，尽量使用弹力绷带?透明薄膜敷料代替胶布，以减轻对皮肤的刺激?新生儿指甲生长较快，逢周一安排专人修剪指甲，患儿双手戴上棉制手套，以免抓伤皮肤?大小便后及时更换尿片，并用婴儿柔肤湿巾或温水清洗臀部皮肤，防止红臀?每2小时翻身一次，避免局部受压?密切胸腔闭式引流口及PICC管口的皮肤有无发红?肿胀?化脓，硬结，若有异常，及时处理?
5?小结
新生儿先天性乳糜胸是系淋巴系统先天性发育结构异常，多于出生后发现有
作者简介：梁金连，女，本科，护师，广州中医药大学第一附属医院?
单发或多发性乳糜瘘?胸导管缺如或胚胎期胸导管的连接部分未能很好完成，致胸导管狭窄梗阻，淋巴管广泛扩张和破裂，乳糜液从淋巴管溢出而致乳糜胸[5]?由于丢失的乳糜液含有大量的免疫球蛋白?淋巴细胞?白蛋白等，易致免疫障礙?感染?营养不良等疾患，加上反复穿刺和胸闭式引流等有创操作，先天性乳糜胸患儿易并发感染，是重症监护室院内感染率的3倍多[6]?所以对于先天性乳糜胸患儿不仅需要良好的治疗更需要精心的综合护理，所以注意全胃肠外营养支持及喂养护理，保护静脉通路；保持胸腔闭式引流管的固定和通畅；胸腔内注射红霉素时监测生命体征，警惕疼痛性休克；安抚哭闹患儿，严格执行无菌操作，预防感染和皮肤破损；加强疾病宣教?本例患儿治愈出院，说明理想的综合护理措施可以在新生儿先天性乳糜胸的治疗中起到重要作用?
参考文献
[1] 金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2011：449.
[2] Beghetti M，La Scala G，Belli D，et al. Etiology and management of pediatric chylothorax[J]. J Pediatr，2000，136（5）： 653-658.
[3] 王春兰.胸部创伤合并乳糜胸的临床观察与护理[J].基层医学论坛，2008，12（1）：29.
[4] 吴苔，高德春. 新生儿先天性乳糜胸的临床分析[J]. 中国医学科学院学报，2006，28（2）：304-306.
[5] 冯益真，张瑞凤，谢容银.实用小儿呼吸病学[M]. 北京： 北京医科大学·中国协和医科大学联合出版社，1995：434.
[6] Resch B，Halmer M，Muller W，el al，Long-term follow-up of children with congenital chylothorax[J]. Eur Respir J，2012，4（40）：1060-1062.
关键词：先天性乳糜胸；综合护理
【中图分类号】R722.19 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）05-0404-02
乳糜胸是指各种原因造成的胸导管破裂或阻塞，使乳糜液溢入胸膜腔，患儿可出现严重的呼吸?营养和免疫障碍，是一种可威胁生命的疾病?文献报道[1]，新生儿先天性乳糜胸发病率大约为0.1%-0.5% [2]，临床上较少见?良好的预后取决于早期的诊断?正确的治疗，综合护理，对患儿的康复至关重要?为了提高对该疾病的护理水平，将我院收治的1例患儿资料进行总结并查阅相关文献，现报告如下?
1?临床资料
患儿，男，G1P1，胎龄38周，于2014年10月5日11时22分我院产科顺产出生，出生后2小时因“呼吸急促?轻微发绀”收入我科，患儿生后未排胎便，未接种疫苗，已行母乳喂养?入科后查体：足月儿貌，体温：36.8℃，心率：153次/分，呼吸：72次/分，体重：3.31kg，；全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结未扪及肿大，双眼睑无浮肿，结膜无充血，咽无充血，未见异常分泌物；颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，右侧胸部叩诊呈浊音；脊柱无畸形?吸吮?拥抱?握持反射存在，四肢肌张力正常?床旁胸片显示：右侧胸部大量积液，心与纵隔向左侧移位；胸水生化检查：外观呈黄色牛乳状，蛋白（+），乳糜定性试验（+）?诊断为：“右侧先天性乳糜胸”?
2?治疗方案
予暂禁食?补液?吸氧?胸腔穿刺抽液后，患儿呼吸困难未见明显改善，乳糜不断增加，10月6日，因穿刺困难，需静脉高营养液补液维持，予经左贵要静脉行PICC置管术，10月10日，在无菌技术下行右侧胸腔闭式引流术，期间使用红霉素从闭式引流管内注入三天，10月17日，拔除胸腔闭式引流管，并试喂母乳逐渐过渡到按需喂养?10月19日，拔除PICC管，常规送细菌培养示：无细菌生长?10月20日复查X线胸片B超，结果无异常?患儿通过精心治疗及综合护理，于10月22日痊愈出院，术后随访1个月?2个月?3个月，生长良好，同时复查胸片显示：双侧胸腔未见积液，右侧胸膜增厚较前减轻?
3?临床观察
3.1 乳糜液的观察
典型外观的乳糜液为乳白色，不易凝固，放置后为3层，上层为黄色奶油样液体，中层为乳白色，最下层为细胞沉积[3]?患儿因禁食原因，乳糜液中所含脂肪很少，外观可呈淡黄色澄清液，与血清相似?严密观察引流液的颜色?性质?量，一般第一周引流量為100—150ml/d，若引流液突然增多或不减少，颜色鲜红，患儿出现心率加快，呼吸急促，血压下降等症状，需警惕胸腔内活动性出血，应通知医生及时处理?
3.2呼吸的观察
大量乳糜液积于胸膜腔，压迫肺组织，造成肺萎陷，且乳糜液中纤维蛋白析出，形成纤维凝块可加重呼吸功能障碍[4]，故需按医嘱给予心电?血氧监护，密切观察患儿呼吸频率?节律?深浅度变化，以及听诊双肺呼吸音?若患儿出现呼吸急促?血氧饱和度下降?唇周发绀等，应按医嘱给予低流量氧气吸入，以缓解缺氧症状?
3.3并发症的观察
乳糜因含有大量离子?脂肪?蛋白质等物质，大量丢失易引起营养不良及免疫功能低下，易继发感染，并应按医嘱记录24小时出入量，定期检查生化?血气分析等，密切观察引流液的量?色?质，按医嘱计算出患儿每日所需要的热卡量，给予相应的静脉营养支持，监测患儿的一般营养状态及有无脱水症状，保持环境湿度55-65%，定期更换胸腔闭式引流管的敷料，使胸腔闭式引流系统始终处于密闭状态，以防气胸?保持PICC管穿刺口处于干燥无渗液的状态，固定穿刺管长度，严防插入过深?打折?导管堵塞，密切观察有无心律失常?穿刺肢体肿胀?静脉炎等症状?
4?综合护理
4.1 呼吸道护理
密切观察患儿有无呼吸困难?急促，按医嘱酌情间歇给予单鼻管0.5L/min低流量氧气吸入，每2小时给患儿翻身拍背一次，床旁备负压吸球?吸痰机?吸痰管等吸痰用物，保持患儿呼吸道通畅?
4.2 胸腔闭式引流管的护理
严格无菌操作，始终维持引流系统处于密闭状态，严密观察引流液的性质?颜色?量，有无血块，为方便计算引流液，每班在引流瓶上贴上胶布条，写上时间，定时挤压引流管，若引流液突然锐减，应检查是否有管道堵塞?反折等?每天常规更换一次性使用水封瓶及瓶内基础液体，瓶内液体用500ml无菌生理盐水，或根据水封瓶容量加至0字线即可，更换液体时，用二把血管钳双重夹闭引流管，防止气体进入，更换后确实衔接无误，整个管道处于密封状态，方可放开血管钳?经引流管内注入红霉素后，按医嘱夹闭引流管30分钟后再开放，使药效得到充分发挥?引流液较少时，不常规开放，根据医嘱定时开放?乳糜液每日减少直至无引流液引出，经X线检查，证实胸腔已无积液，可按医嘱给予拔管，拔管后密切观察患儿有无呼吸困难?气胸?皮下气肿等，引流口是否处于密闭状态，有无渗液，敷料每天更换，随湿随换?
4.3 PICC管的护理
严格无菌操作，加强人员培训，定时给患儿活动穿刺手臂，以增加血液循环，保持导管通畅?每班指定专人使用10ml以上的注射器进行脉冲式冲管和正压封管，输注脂肪乳剂时每6小时冲管一次，班班测量并记录PICC管的插入长度，双侧臂围，观察穿刺口有无红肿?渗液?脱管?安排专人更换敷料，穿刺后第一个24小时更换敷料，以后3天更换一次，若用红肿?渗液随时更换?每周更换肝素帽?严密观察有无导管堵塞?导管脱出?导管移位?导管感染?导管体外部分断裂?导管体内部分断裂?心律失常?静脉炎等并发症?禁止经导管抽血和输血，配伍禁忌药物之间适当并充分冲洗导管，若导管内见回血，及时冲管，以防止堵管；一旦发生堵管，按医嘱使用尿激酶溶栓?拔管时动作轻柔?缓慢，严防断管，并记录长度，与穿入时长度一致，局部压迫止血，1%安多福消毒液消毒后涂以百多邦药膏封闭针口，并用无菌小纱块覆盖，取0.5～1cm的导管残端送做细菌培养? 4.4 营养疗法
严格三查七对，配制任何液体时均双人核对，双人签名，每12小时配制一次静脉营养液，配制少于1ml的液体时均用1ml注射器，以保证药液的准确?有脂肪乳时，必须最后才加入脂肪乳，以免影响观察[4]?采用输液泵控制滴速，匀速输入，使用静脉营养液期间，按医嘱每3小时监测血糖一次，根据血糖可酌情调节营养液的泵入速度?每天测体重一次，每周测身长?头围?上臂围?皮下脂肪厚度，以动态评估患儿的营养需求?
4.5 皮肤护理
新生儿表皮角质层?颗粒层菲薄，极易擦伤，故护理患儿时动作应轻柔，尽量避免含酒精性的溶液直接接触皮肤，尽量使用弹力绷带?透明薄膜敷料代替胶布，以减轻对皮肤的刺激?新生儿指甲生长较快，逢周一安排专人修剪指甲，患儿双手戴上棉制手套，以免抓伤皮肤?大小便后及时更换尿片，并用婴儿柔肤湿巾或温水清洗臀部皮肤，防止红臀?每2小时翻身一次，避免局部受压?密切胸腔闭式引流口及PICC管口的皮肤有无发红?肿胀?化脓，硬结，若有异常，及时处理?
5?小结
新生儿先天性乳糜胸是系淋巴系统先天性发育结构异常，多于出生后发现有
作者简介：梁金连，女，本科，护师，广州中医药大学第一附属医院?
单发或多发性乳糜瘘?胸导管缺如或胚胎期胸导管的连接部分未能很好完成，致胸导管狭窄梗阻，淋巴管广泛扩张和破裂，乳糜液从淋巴管溢出而致乳糜胸[5]?由于丢失的乳糜液含有大量的免疫球蛋白?淋巴细胞?白蛋白等，易致免疫障礙?感染?营养不良等疾患，加上反复穿刺和胸闭式引流等有创操作，先天性乳糜胸患儿易并发感染，是重症监护室院内感染率的3倍多[6]?所以对于先天性乳糜胸患儿不仅需要良好的治疗更需要精心的综合护理，所以注意全胃肠外营养支持及喂养护理，保护静脉通路；保持胸腔闭式引流管的固定和通畅；胸腔内注射红霉素时监测生命体征，警惕疼痛性休克；安抚哭闹患儿，严格执行无菌操作，预防感染和皮肤破损；加强疾病宣教?本例患儿治愈出院，说明理想的综合护理措施可以在新生儿先天性乳糜胸的治疗中起到重要作用?
参考文献
[1] 金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2011：449.
[2] Beghetti M，La Scala G，Belli D，et al. Etiology and management of pediatric chylothorax[J]. J Pediatr，2000，136（5）： 653-658.
[3] 王春兰.胸部创伤合并乳糜胸的临床观察与护理[J].基层医学论坛，2008，12（1）：29.
[4] 吴苔，高德春. 新生儿先天性乳糜胸的临床分析[J]. 中国医学科学院学报，2006，28（2）：304-306.
[5] 冯益真，张瑞凤，谢容银.实用小儿呼吸病学[M]. 北京： 北京医科大学·中国协和医科大学联合出版社，1995：434.
[6] Resch B，Halmer M，Muller W，el al，Long-term follow-up of children with congenital chylothorax[J]. Eur Respir J，2012，4（40）：1060-1062.