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【摘 要】新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）作为一种临床重症，具有一定死亡率，且治疗后多伴有脑瘫、癫痫及学习困难等后遗症，是导致新生儿伤残的重要原因。现阶段，随着围产科学的发展，新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）相关研究工作不断推进，为临床诊治工作的开展提供了新思路。本文着重分析总结了HIE临床诊治工作的研究新进展。
【关键词】新生儿；缺氧缺血性脑病；诊断；治疗；预后；研究进展
【中图分类号】R722.11 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）07-4193-02
【Abstract】neonatal hypoxic ischemic encephalopathy （HIE） as a clinical severe， with mortality， associated with cerebral palsy， epilepsy and learning difficulties and sequelae after treatment， is an important cause of neonatal disabled. Nowadays， with the development of science and the perinatal， neonatal hypoxic ischemic encephalopathy （HIE） related research work steadily， provides a new thinking for the development of clinical diagnosis and treatment work. This paper analyzes and summarizes the new progress in the study of the diagnosis and treatment of HIE.
【Keywords】Neonate； hypoxic ischemic encephalopathy； diagnosis； treatment； prognosis； research progress
新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）具体指新生儿围产期因缺氧窒息而发生的缺氧缺血性脑损伤，表现为特征性的病理生理及神经病理改变症状，严重的会造成死亡，治疗成功患儿仍伴有癫痫、脑瘫及学习障碍等后遗症，对儿童生存质量影响极大[1]。近年来，尽管临床围产医学获得了长足进步与发展，但是我国HIE发病率仍居高不下[2]。各种研究发现，缺氧窒息是导致HIE发病的根本性原因，要做好HIE防控工作需要积极完善围产期监护系统、推广新生儿复苏技术。
1 神经病理与病理生理改变
1.1病理生理变化
1.1.1原发性细胞损伤 缺氧缺血发生初期机体处于细胞损伤的原发阶段。在原发性细胞损伤阶段，脑内血液循环量明显减少，氧气输送能力明显下降，各种潜在的生化级联反应活性被激活，抑制了葡萄糖氧化磷酸化活动，葡萄糖无氧酵解量明显增加，大大增加了细胞内ATP消耗量，乳酸、水自由基、游离脂肪酸及兴奋性氨基酸出现了大量堆积[3]，直接导致细胞发生毒性水肿甚至是死亡。
1.1.2窒息复苏期间能量恢复 待新生儿窒息复苏后，脑部灌注迅速恢复，细胞内ATP及磷酸肌酸也不断恢复，细胞毒性水肿症状于短期内也可明显缓解，基于该阶段病理变化特点，临床上将其称为“潜伏期”，即窒息复苏期间能量恢复阶段，但是该阶段维持6-48小时后随时可再发生脑能量衰竭。
1.1.3迟发性细胞损伤 迟发性细胞损伤阶段即细胞能量代谢二次衰竭阶段，又称为“继发性能量衰竭”阶段，具体表现为细胞惊厥、毒性水肿、兴奋毒性物质堆积、神经元死亡等。该阶段，神经细胞凋亡的关键性原因在于线粒体能障碍，细胞色素C被释放到细胞浆中，直接引起级联反应，最终导致神经细胞凋亡。新生儿大脑组织代谢旺盛，耗氧量极大，因脑内缺少糖原，缺氧缺血出现后，脑组织敏感度明显提升，缺氧严重的患儿还会迁延导致身体脏器、系统功能衰竭，最终出现脑神经元代谢与生理活动紊乱。迟发性细胞损伤阶段，病理症状均表现为脑血液灌注改变，葡萄糖无氧酵解量明显增加，细胞ATP消耗量明显增加，细胞质膜酶活性降低，离子泵出现功能性障碍，细胞内钠离子与钙离子出现潴留，细胞中兴奋性氨基酸成分比例大增，最终演变为神经元代谢终止甚至是死亡。当前，缺氧缺血性脑病诊治研究中IL-6指标观察必不可少，IL-6参与了脑损伤的病理生理全过程，与脑组织损伤关系密切，被公认为是病变程度评价、预后效果判定的关键性指标[4]。
1.2神经病理改变 脑组织损伤程度或类型判断需要基于窒息程度与脑组织发育状况。脑组织损伤类型主要分为选择性神经元坏死、丘脑与基底节大理石样病变、矢状窦旁损伤、多病灶性脑组织软化与梗塞、脑室周围白质软化五种类型。
2 诊断要点
现阶段，缺血缺氧性脑病临床诊断工作包括四点内容：（1）伴有胎儿窘迫异常产科病史，生产时出现明确窒息史，出现胎儿窘迫症状；（2）出生时Apgar评分1分钟时《3分，5分钟时《5分，出生时脐动脉血气PH《7.0，即出生时有重度窒息史；（3）出生后24小时内出现持续的神经系统症状，肌张力改变，原始反射异常；（4）排除非窒息引起的颅内出血、产伤引起的抽搐、遗传代谢性疾病等。笔者基于临床研究经验，认为HIE临床诊断过程中还需注意以下几点：a，围产期发生急性缺氧的新生儿出生后短时间内会出现神经系统症状，无神经系统症状出现的患儿可在很大程度上排除HIE疾病，针对少数患儿给予密切观察；b，部分患儿出生后出现兴奋激惹、肌张力升降、拥抱反射不完全等症状且Apgar评分1min低于3分，如患儿症状于6-12小时内自行缓解可排除HIE；c，胎心监护未见异常，说明脑组织缺氧严重，应加以注意；d，新生儿出生12天内不可单纯依靠CT检查诊断HIE，应该追踪观察，诊断时还需结合脑蛋白质低密度范围、程度及形态进行综合判定；e，无缺氧病史与宫内窘迫的新生儿不可单纯进行CT诊断。 3 HIE治疗方法
HIE治疗难度较大，其发病机制尚未完全明确，国内外临床治疗争议较大。当前，HIE临床治疗中三项支持疗法应用较为广泛。
3.1三项支持疗法 三项支持疗法主要基于患儿缺氧缺血症状进行改善，可以切实维持患儿气体交换功能，进而将血气指标维持在正常范围内。该种功效可以切实减少机体内葡萄糖无氧酵解，进而抑制神经元死亡等。三项支持疗法可以维持心率与血压正常，保持全身脏器灌注良好。缺氧缺血性脑病临床治疗最常用的血管活性药物是多巴胺，多巴胺具有血压、心率改善功效，与心肌营养药物联用效果显著。三项支持疗法临床应用中还可在维持血糖指标的基础上改善神经细胞能量代谢。
3.2三项对症处理 笔者基于多年临床研究经验认为，三项对症处理临床上具体应用于惊厥控制、颅内压降低、脑干症状消除三大对症处理中。其中选用苯巴比妥，负荷量达20-30mg/kg，可有效控制惊厥，部分患者辅助镇静药物可提升功效。重复静脉注射甘露醇可明显降低颅内压，但是肾功能损伤患者需要谨慎使用。重度HIE患儿多伴有呼吸节律异常，部分患儿还会出现瞳孔变化，需要给予纳洛酮，用药3天左右症状便可缓解。纳洛酮是一种阿片受体竞争性药物，可与脑干部位的阿片受体相结合，阻滞介导效应，增加脑部血流量，提升脑部灌注压，缓解脑水肿与昏迷症状。
3.3新疗法 当前，新生儿缺氧缺血性脑病临床上出现了各种新疗法，均为缺氧缺血性脑病早期治疗提供了新思路。有学者尝试将胞二磷胆碱、脑活素、脑细胞生长肽等神经细胞代谢药物级复方丹参注射液应用到临床治疗中，该种疗法、钙通道阻滞剂、亚低温治疗法及高压氧疗法均处于临床研究初级阶段[5]，需要进一步论证探讨。但是亚低温疗法可以切实改善缺氧缺血，能够改善脑外伤及围产期窒息引起的脑组织损伤症状，但是临床应用中需要注意控制温度，以免温度过高加重损伤，还需监护生命体征与神经系统，保证营养供给；高压氧治疗方法多用于出生后生命体征稳定后实施，能够改善脑部组织缺氧状况，恢复脑细胞有氧代谢，消除脑水肿，恢复脑功能。各种新型疗法临床优势十分突出，可以酌情推广应用。
参考文献：
[1] 李卫东，蔡志豪，简赵芳，王文祥.新生儿缺氧缺血性脑病最佳干预时间窗的研究[J].广州医药，2013，24（05）：12-14.
[2] 邹爱玲，张金彩.心肌酶增高与新生儿缺氧缺血性脑病诊治的相关性分析[J].河南医学研究，2013，36（06）：849-851.
[3] 陈路佳，王凌，王传伟，蒋学华.脑苷肌肽治疗新生儿缺氧缺血性脑病的系统评价[J].中国医院药学杂志，2014，12（01）：53-58.
[4] 李梅英.高压氧治疗新生儿缺氧缺血性脑病疗效及对预后影响[J].河北医药，2013，28（24）：3756-3757.
[5] 钟昌课.博司捷治疗新生儿缺氧缺血性脑病的研究进展[J].中国保健营养，2013，16（02）：310-310.
【关键词】新生儿；缺氧缺血性脑病；诊断；治疗；预后；研究进展
【中图分类号】R722.11 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）07-4193-02
【Abstract】neonatal hypoxic ischemic encephalopathy （HIE） as a clinical severe， with mortality， associated with cerebral palsy， epilepsy and learning difficulties and sequelae after treatment， is an important cause of neonatal disabled. Nowadays， with the development of science and the perinatal， neonatal hypoxic ischemic encephalopathy （HIE） related research work steadily， provides a new thinking for the development of clinical diagnosis and treatment work. This paper analyzes and summarizes the new progress in the study of the diagnosis and treatment of HIE.
【Keywords】Neonate； hypoxic ischemic encephalopathy； diagnosis； treatment； prognosis； research progress
新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）具体指新生儿围产期因缺氧窒息而发生的缺氧缺血性脑损伤，表现为特征性的病理生理及神经病理改变症状，严重的会造成死亡，治疗成功患儿仍伴有癫痫、脑瘫及学习障碍等后遗症，对儿童生存质量影响极大[1]。近年来，尽管临床围产医学获得了长足进步与发展，但是我国HIE发病率仍居高不下[2]。各种研究发现，缺氧窒息是导致HIE发病的根本性原因，要做好HIE防控工作需要积极完善围产期监护系统、推广新生儿复苏技术。
1 神经病理与病理生理改变
1.1病理生理变化
1.1.1原发性细胞损伤 缺氧缺血发生初期机体处于细胞损伤的原发阶段。在原发性细胞损伤阶段，脑内血液循环量明显减少，氧气输送能力明显下降，各种潜在的生化级联反应活性被激活，抑制了葡萄糖氧化磷酸化活动，葡萄糖无氧酵解量明显增加，大大增加了细胞内ATP消耗量，乳酸、水自由基、游离脂肪酸及兴奋性氨基酸出现了大量堆积[3]，直接导致细胞发生毒性水肿甚至是死亡。
1.1.2窒息复苏期间能量恢复 待新生儿窒息复苏后，脑部灌注迅速恢复，细胞内ATP及磷酸肌酸也不断恢复，细胞毒性水肿症状于短期内也可明显缓解，基于该阶段病理变化特点，临床上将其称为“潜伏期”，即窒息复苏期间能量恢复阶段，但是该阶段维持6-48小时后随时可再发生脑能量衰竭。
1.1.3迟发性细胞损伤 迟发性细胞损伤阶段即细胞能量代谢二次衰竭阶段，又称为“继发性能量衰竭”阶段，具体表现为细胞惊厥、毒性水肿、兴奋毒性物质堆积、神经元死亡等。该阶段，神经细胞凋亡的关键性原因在于线粒体能障碍，细胞色素C被释放到细胞浆中，直接引起级联反应，最终导致神经细胞凋亡。新生儿大脑组织代谢旺盛，耗氧量极大，因脑内缺少糖原，缺氧缺血出现后，脑组织敏感度明显提升，缺氧严重的患儿还会迁延导致身体脏器、系统功能衰竭，最终出现脑神经元代谢与生理活动紊乱。迟发性细胞损伤阶段，病理症状均表现为脑血液灌注改变，葡萄糖无氧酵解量明显增加，细胞ATP消耗量明显增加，细胞质膜酶活性降低，离子泵出现功能性障碍，细胞内钠离子与钙离子出现潴留，细胞中兴奋性氨基酸成分比例大增，最终演变为神经元代谢终止甚至是死亡。当前，缺氧缺血性脑病诊治研究中IL-6指标观察必不可少，IL-6参与了脑损伤的病理生理全过程，与脑组织损伤关系密切，被公认为是病变程度评价、预后效果判定的关键性指标[4]。
1.2神经病理改变 脑组织损伤程度或类型判断需要基于窒息程度与脑组织发育状况。脑组织损伤类型主要分为选择性神经元坏死、丘脑与基底节大理石样病变、矢状窦旁损伤、多病灶性脑组织软化与梗塞、脑室周围白质软化五种类型。
2 诊断要点
现阶段，缺血缺氧性脑病临床诊断工作包括四点内容：（1）伴有胎儿窘迫异常产科病史，生产时出现明确窒息史，出现胎儿窘迫症状；（2）出生时Apgar评分1分钟时《3分，5分钟时《5分，出生时脐动脉血气PH《7.0，即出生时有重度窒息史；（3）出生后24小时内出现持续的神经系统症状，肌张力改变，原始反射异常；（4）排除非窒息引起的颅内出血、产伤引起的抽搐、遗传代谢性疾病等。笔者基于临床研究经验，认为HIE临床诊断过程中还需注意以下几点：a，围产期发生急性缺氧的新生儿出生后短时间内会出现神经系统症状，无神经系统症状出现的患儿可在很大程度上排除HIE疾病，针对少数患儿给予密切观察；b，部分患儿出生后出现兴奋激惹、肌张力升降、拥抱反射不完全等症状且Apgar评分1min低于3分，如患儿症状于6-12小时内自行缓解可排除HIE；c，胎心监护未见异常，说明脑组织缺氧严重，应加以注意；d，新生儿出生12天内不可单纯依靠CT检查诊断HIE，应该追踪观察，诊断时还需结合脑蛋白质低密度范围、程度及形态进行综合判定；e，无缺氧病史与宫内窘迫的新生儿不可单纯进行CT诊断。 3 HIE治疗方法
HIE治疗难度较大，其发病机制尚未完全明确，国内外临床治疗争议较大。当前，HIE临床治疗中三项支持疗法应用较为广泛。
3.1三项支持疗法 三项支持疗法主要基于患儿缺氧缺血症状进行改善，可以切实维持患儿气体交换功能，进而将血气指标维持在正常范围内。该种功效可以切实减少机体内葡萄糖无氧酵解，进而抑制神经元死亡等。三项支持疗法可以维持心率与血压正常，保持全身脏器灌注良好。缺氧缺血性脑病临床治疗最常用的血管活性药物是多巴胺，多巴胺具有血压、心率改善功效，与心肌营养药物联用效果显著。三项支持疗法临床应用中还可在维持血糖指标的基础上改善神经细胞能量代谢。
3.2三项对症处理 笔者基于多年临床研究经验认为，三项对症处理临床上具体应用于惊厥控制、颅内压降低、脑干症状消除三大对症处理中。其中选用苯巴比妥，负荷量达20-30mg/kg，可有效控制惊厥，部分患者辅助镇静药物可提升功效。重复静脉注射甘露醇可明显降低颅内压，但是肾功能损伤患者需要谨慎使用。重度HIE患儿多伴有呼吸节律异常，部分患儿还会出现瞳孔变化，需要给予纳洛酮，用药3天左右症状便可缓解。纳洛酮是一种阿片受体竞争性药物，可与脑干部位的阿片受体相结合，阻滞介导效应，增加脑部血流量，提升脑部灌注压，缓解脑水肿与昏迷症状。
3.3新疗法 当前，新生儿缺氧缺血性脑病临床上出现了各种新疗法，均为缺氧缺血性脑病早期治疗提供了新思路。有学者尝试将胞二磷胆碱、脑活素、脑细胞生长肽等神经细胞代谢药物级复方丹参注射液应用到临床治疗中，该种疗法、钙通道阻滞剂、亚低温治疗法及高压氧疗法均处于临床研究初级阶段[5]，需要进一步论证探讨。但是亚低温疗法可以切实改善缺氧缺血，能够改善脑外伤及围产期窒息引起的脑组织损伤症状，但是临床应用中需要注意控制温度，以免温度过高加重损伤，还需监护生命体征与神经系统，保证营养供给；高压氧治疗方法多用于出生后生命体征稳定后实施，能够改善脑部组织缺氧状况，恢复脑细胞有氧代谢，消除脑水肿，恢复脑功能。各种新型疗法临床优势十分突出，可以酌情推广应用。
参考文献：
[1] 李卫东，蔡志豪，简赵芳，王文祥.新生儿缺氧缺血性脑病最佳干预时间窗的研究[J].广州医药，2013，24（05）：12-14.
[2] 邹爱玲，张金彩.心肌酶增高与新生儿缺氧缺血性脑病诊治的相关性分析[J].河南医学研究，2013，36（06）：849-851.
[3] 陈路佳，王凌，王传伟，蒋学华.脑苷肌肽治疗新生儿缺氧缺血性脑病的系统评价[J].中国医院药学杂志，2014，12（01）：53-58.
[4] 李梅英.高压氧治疗新生儿缺氧缺血性脑病疗效及对预后影响[J].河北医药，2013，28（24）：3756-3757.
[5] 钟昌课.博司捷治疗新生儿缺氧缺血性脑病的研究进展[J].中国保健营养，2013，16（02）：310-310.