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【摘 要】 目的：研究白内障超声乳化摘除术联合人工晶体植入术（Phaco+Iol）术中及术后并发症的成因及其解决办法。方法：针对我院2009年1月-2013年1月1458例白内障超声乳化摘除术联合人工晶体植入术（Phaco+Iol）进行临床分析，总结术中及术后并发症，同时有针对性地采取科学有效的处理方法。其中术中并发症包括：后囊破裂12例，比率为0.82%，核掉入玻璃体腔内1例，后弹力层剥脱1例，虹膜损伤3例；术后并发症包括：角膜水肿139例，比率为9.53%，后发障58例比率为3.98%，瞳孔无张力1例，前房出血8例比率为0.55%，视网膜脱离1例，眼内炎2例。结论：白内障超声乳化摘除术联合人工晶体植入术发生并发症较少，其中术中以后囊破裂为主要并发症；术后以角膜水肿、后发障为主要并发症，严重并发症极少。
【关键词】 白内障 超声乳化摘除术 人工晶体植入术 并发症
【中图分类号】 R779.66 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）05-0099-02
目前，我国已进入老龄化社会，各种老年性疾病出现较多，其中老年性白内障发病率相对较高。而药物无法从根本上解决白内障问题，因此手术治疗是最为理想的治疗手段。白内障超声乳化摘除术联合人工晶体植入术（Phaco+Iol）因其切口较小、愈合快速、安全便捷、术后散光小以及视力恢复快等优势特点，成为各国治疗白内障的主流术式。然而，术者如果技术水平不高，也容易引发各种并发症。我院自2009年1月-2013年1月施行该手术1458例，现就术中及术后并发症的成因及其解决办法加以分析归纳。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组1458例均为我院住院患者，其中男性患者812例；女性患者646例。年龄在49-85岁，平均年龄61.2岁。本组中有1284眼是老年性白内障，有28眼是外伤性白内障，有146眼是发性白内障。82只眼为晶体核硬度Ⅰ度，381只眼为Ⅱ度，892只眼为Ⅲ度，85只眼为Ⅳ度，18只眼为Ⅴ度。术前视力光感1296眼为-0.2，162眼为0.3-0.4。使用超声乳化主机为美国爱尔康公司Universal II型，应用手术显微镜产自日本拓普公司。
1.2 手术方法
本组病例术前全部例行常规检查，并应用角膜曲率计（日本CANONRK5型）和眼用A/B超声仪（法国光太公司）测定角膜曲率以及眼轴的长度情况，并应用SRK-T公式得到需要植入的IOL度数大小。手术均应用美国ALCON公司生产制造的UniversalⅡ型蠕动泵超声乳化机，灌注液使用乳酸林格氏液，IOL选用美国STORZ公司的PMMA（直径5.5mm）。应用表麻或球周阻滞麻醉技术。于颞上或鼻上9点-12点方向行穹隆部结膜瓣，形成巩膜隧道切口，和角膜侧切口。再前房注入爱维（透明质酸钠）的同时，应用针头进行直径5mm连续环行撕囊操作。进行水分离及其分层，针对1355眼的Ⅰ-Ⅲ级核实行原位快速劈裂法。期间要求超声脉冲能量保持在70-100%，以及2000mmHg负压和35ml/min的吸引流量指标。而对103眼的Ⅳ-Ⅴ则使用拦截劈裂法。期间要求超声乳化保持在70-100%，以及2000mmHg负压和35ml/min的吸引流量指标。经由超乳头于核上挖直沟至沟底能够看到眼底的红光反射或沟深预计达1.5超乳头直径时，使用劈核钩和超乳头同时施压沟的两侧，至核掰分开2块，再用劈核法劈裂成2-4块后乳化吸除。乳化时间为12s-2minl5s。在抽吸残留皮质以后，再次前房注入粘弹剂，病例均植入5.5mm一体式PMUA人工晶体于囊袋内，使用I/A头抽吸囊袋及IOL后的粘弹剂及色素，再对前房进行恢复，对切口进行密闭，手术结束。
2 结果
2.1 术后视力
通过术后随访lmo可知，矫正视力≥0.5者为1355眼比率为92.9%，视力为0.1-0.4者97眼比率为6.65%，视力<0.1者6眼比率为0.41%。2.2 术中并发症
①后囊膜破裂12例，比率为0.82%，其中10眼在超核时发生，1眼在注吸皮质时发生，1眼在植入晶状体时发生。②上方虹膜反复脱出2眼比率为0.13%，发生上方虹膜根部离断1例。发生核进入玻璃体腔1例，发生后弹力层剥脱1例，虹膜损伤3例。
2.3 术后并发症
①角膜水肿139例，比率为9.53%，其中130眼为轻度角膜水肿，9眼为中重度角膜水肿。②葡萄膜炎52例，比率为3.57%，其中51眼为反应性葡萄膜炎，1眼为迟发性葡萄膜炎。③前房出血8例比率为0.55%，7眼为Ⅰ-Ⅱ级， 1眼为Ⅲ级。④继发性青光眼7眼比率为0.48%。⑤后囊膜混浊52眼比率为3.57%，对48眼进行YAG激光治疗以视力提升明显。发生瞳孔无张力1例，发生视网膜脱离1例，发生眼内炎2例。
3 并发症的防治
前房积血8例：7眼为Ⅰ-Ⅱ级， 1眼为Ⅲ级，经治疗完全吸收。
后囊膜破裂12例：作为一种严重并发症，后囊膜破裂在整个手术操作过程均可发生。其中后囊膜破裂大都立即通过黏弹剂堵塞，还有前房注水等手段，防止裂口扩大，还有玻璃体脱出情况发生，确保手术顺利完成。
角膜内皮水肿139例：作为一种严重并发症，出现在术后1-2天，表现为角膜透明度降低，患者视觉模糊严重，还有后弹力层出现皱褶等症状，分析其原因，与切口小、超声指标高、注水冲击、乳化时间长、角膜疾病、以及操作失误等导致。须注意术前先确认患者无角膜疾病，术中注意注水速度，保证超声指标正常，尽快乳化，精准操作等。出现水肿情况以后，可在眼部滴典必殊眼水，并行抗感染对症治疗，术后4-12天全部好转。
继发性青光眼7例：5眼因后囊膜破裂注吸粘弹剂前房内存有残留不够彻底而造成，1眼是糖尿病患者，在术后出现严重炎症反应，形成纤维性渗出引起视网膜脱离1例：术后1年发生，行玻璃体切割手术复位治疗。 4 讨论
近年来人们生活水平迅速提高，老年人对生活质量要求也随之提升，其中白内障患者术后视力恢复要求也较高。过去白内障囊外摘除术一般切口较大（10-12mm），术后角膜散光较大，视力恢复慢。而白内障超声乳化摘除术联合人工晶体植入术的出现，解决了这一难题，其以切口较小（3mm左右）、愈合快速、安全便捷、术后散光小以及视力恢复快等优势特点，得到了迅速推广应用。
白内障超声乳化摘除术联合人工晶体植入术的并发症主要包括以下几点。
4.1 术后角膜水肿
其主要因超声乳化时超声波振动、热灼、晶状体破碎、器械操作等均可损害角膜内皮，乳化位置、时间、能量等决定了损害程度大小。手术时应保证前房稳定，不可囊袋内"空超"，黏弹剂使用要合理，避免角膜水肿发生。角膜水肿因切口小、注水冲击、角膜疾病以及操作失误等导致。本组比率为9.53%，130眼为轻度角膜水肿，以切口周围居多，与相关报道大体相同，且1周内即可消退。9眼为中重度角膜水肿，可在眼部滴典必殊眼水，每小时一次，并进行降眼压治疗，4-12天全部好转，大泡性角膜炎者并未出现。其成因是因术中器械、晶状体同切口内侧角膜内皮进行直接摩擦而造成损伤，如果切口过小或过于向上，术中极易损害角膜内皮。通过粘弹剂能够起到良好保护作用，娩核操作时圈套器尽量下压切口后唇，经由前房压力使核与切口顺利分离，无需向上拖出，并且减少前房内进行操作。
4.2 晶体后囊膜破裂
其主要因术者撕囊操作不够连续娴熟，撕囊技术水平较差引发，超声乳化时对后囊造成损伤。为避免这一问题发生，可在撕囊以前注入足够黏弹剂，力争让前囊变干，从而避免撕囊口会出现沿周边部放射现象；撕囊过程中必须调控好显微镜焦距以及眼位，在眼底反射红光时看清前囊以后操作，万不可盲目进行操作；此外，超声乳化时不可过于接近后囊，要控制好流速和负压。本组晶状体后囊膜破裂比率为0.82%，主要取决于术者技术水平，其中10眼在超核时发生，1眼在注吸皮质时发生，1眼在植入晶状体时发生。预防时，需要在术前确保瞳孔充分散大，眼压降到规定值，核与后囊膜间的粘弹剂要准确注入以做好对后囊膜做好保护。术中如遇特殊情况应立即暂停手术，注入粘弹剂使裂口封闭，以避免核、碎片进入玻璃体腔，同时减少前房注入量防止扩大破口。发生玻璃体脱出时要及时剪除凸入前房玻璃体。按照后囊膜破裂具体情况合理选择人工晶状体植入种类及其方式。发生虹膜脱出主要与患者眼压过高、灌注液注入过快、切口密闭较差以及存在虹膜病变等因素相关。
4.3 晶体后囊膜混浊
其主要因分泌及残留皮质、术后发炎等有关。正常连续环形撕囊要求大小5mm为宜，能够确保囊袋完整以及有效预防后囊混浊发生；也可采取植入双凸型、后凸型（与后囊相贴）人工晶体防止后囊混浊。本组后囊膜混浊52眼比率为3.57%，对48眼行YAG激光治疗以后视力提升较为明显。
4.4 前房出血
其主要因伤口或者虹膜出血引发，本组前房出血8例比率为0.55%，7眼为Ⅰ-Ⅱ级， 出血较少，采取双眼包盖3天以后均被吸收，1眼是Ⅲ级在术后2天发现，采取双眼包盖，止血治疗，后在瞳孔区有凝血块形成。为此，进行白内障术前需要避免使用抗凝剂，同时控制好血压及眼压，术后不能使用抗凝剂和活血剂，不能进行高强度活动，从而有效防止前房出血发生。
白内障超声乳化摘除术联合人工晶体植入术的手术难度较大，并且对手术器械设备、操作技术水平要求较高。针对术中及术后并发症必需认真加以对待，从而确保手术效果。因此，术者必须不断提高手术操作技能，术前做好充分准备，术中准确操作，从而防止并发症的发生，确保手术顺利成功。
参考文献
[1] 何守志.白内障及其现代手术治疗[M].北京：人民军医出版社，1993，104-l08.
[2] 曾素芳.超声乳化仪的使用与配合[J].实用护理杂志，1999，2：3132.
[3] 龚力力.白内障超声乳化吸除并人工晶体植入[M].北京：人民卫生出版社，2000.33
[4] 黄炳护.超声乳化吸出联合人工晶体植入术治疗糖尿病白内障42例疗效观察[J].广西医学，2008，30（6）：919.
[5]倪伟.高龄患者白内障摘除人工晶体植入）靥床观察[J].中国实用眼科杂志，2007，25（8）： 913.
[6] 周小美，孙静，陈伟娟.晶状体眼前房型人工晶状体植入治疗高度近视病人的护理[J].中国实用护理杂志，2004，20（4）：3233.
[7] 李玉珍.基层医院白内障摘除人工晶体植入27例分析[J].中国实用眼科杂志，2008，26（7）：700.
个人简介：任娜欣（1968.10-），女，副主任医师，本科学历，研究方向：白内障、青光眼等临床眼科。
【关键词】 白内障 超声乳化摘除术 人工晶体植入术 并发症
【中图分类号】 R779.66 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）05-0099-02
目前，我国已进入老龄化社会，各种老年性疾病出现较多，其中老年性白内障发病率相对较高。而药物无法从根本上解决白内障问题，因此手术治疗是最为理想的治疗手段。白内障超声乳化摘除术联合人工晶体植入术（Phaco+Iol）因其切口较小、愈合快速、安全便捷、术后散光小以及视力恢复快等优势特点，成为各国治疗白内障的主流术式。然而，术者如果技术水平不高，也容易引发各种并发症。我院自2009年1月-2013年1月施行该手术1458例，现就术中及术后并发症的成因及其解决办法加以分析归纳。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组1458例均为我院住院患者，其中男性患者812例；女性患者646例。年龄在49-85岁，平均年龄61.2岁。本组中有1284眼是老年性白内障，有28眼是外伤性白内障，有146眼是发性白内障。82只眼为晶体核硬度Ⅰ度，381只眼为Ⅱ度，892只眼为Ⅲ度，85只眼为Ⅳ度，18只眼为Ⅴ度。术前视力光感1296眼为-0.2，162眼为0.3-0.4。使用超声乳化主机为美国爱尔康公司Universal II型，应用手术显微镜产自日本拓普公司。
1.2 手术方法
本组病例术前全部例行常规检查，并应用角膜曲率计（日本CANONRK5型）和眼用A/B超声仪（法国光太公司）测定角膜曲率以及眼轴的长度情况，并应用SRK-T公式得到需要植入的IOL度数大小。手术均应用美国ALCON公司生产制造的UniversalⅡ型蠕动泵超声乳化机，灌注液使用乳酸林格氏液，IOL选用美国STORZ公司的PMMA（直径5.5mm）。应用表麻或球周阻滞麻醉技术。于颞上或鼻上9点-12点方向行穹隆部结膜瓣，形成巩膜隧道切口，和角膜侧切口。再前房注入爱维（透明质酸钠）的同时，应用针头进行直径5mm连续环行撕囊操作。进行水分离及其分层，针对1355眼的Ⅰ-Ⅲ级核实行原位快速劈裂法。期间要求超声脉冲能量保持在70-100%，以及2000mmHg负压和35ml/min的吸引流量指标。而对103眼的Ⅳ-Ⅴ则使用拦截劈裂法。期间要求超声乳化保持在70-100%，以及2000mmHg负压和35ml/min的吸引流量指标。经由超乳头于核上挖直沟至沟底能够看到眼底的红光反射或沟深预计达1.5超乳头直径时，使用劈核钩和超乳头同时施压沟的两侧，至核掰分开2块，再用劈核法劈裂成2-4块后乳化吸除。乳化时间为12s-2minl5s。在抽吸残留皮质以后，再次前房注入粘弹剂，病例均植入5.5mm一体式PMUA人工晶体于囊袋内，使用I/A头抽吸囊袋及IOL后的粘弹剂及色素，再对前房进行恢复，对切口进行密闭，手术结束。
2 结果
2.1 术后视力
通过术后随访lmo可知，矫正视力≥0.5者为1355眼比率为92.9%，视力为0.1-0.4者97眼比率为6.65%，视力<0.1者6眼比率为0.41%。2.2 术中并发症
①后囊膜破裂12例，比率为0.82%，其中10眼在超核时发生，1眼在注吸皮质时发生，1眼在植入晶状体时发生。②上方虹膜反复脱出2眼比率为0.13%，发生上方虹膜根部离断1例。发生核进入玻璃体腔1例，发生后弹力层剥脱1例，虹膜损伤3例。
2.3 术后并发症
①角膜水肿139例，比率为9.53%，其中130眼为轻度角膜水肿，9眼为中重度角膜水肿。②葡萄膜炎52例，比率为3.57%，其中51眼为反应性葡萄膜炎，1眼为迟发性葡萄膜炎。③前房出血8例比率为0.55%，7眼为Ⅰ-Ⅱ级， 1眼为Ⅲ级。④继发性青光眼7眼比率为0.48%。⑤后囊膜混浊52眼比率为3.57%，对48眼进行YAG激光治疗以视力提升明显。发生瞳孔无张力1例，发生视网膜脱离1例，发生眼内炎2例。
3 并发症的防治
前房积血8例：7眼为Ⅰ-Ⅱ级， 1眼为Ⅲ级，经治疗完全吸收。
后囊膜破裂12例：作为一种严重并发症，后囊膜破裂在整个手术操作过程均可发生。其中后囊膜破裂大都立即通过黏弹剂堵塞，还有前房注水等手段，防止裂口扩大，还有玻璃体脱出情况发生，确保手术顺利完成。
角膜内皮水肿139例：作为一种严重并发症，出现在术后1-2天，表现为角膜透明度降低，患者视觉模糊严重，还有后弹力层出现皱褶等症状，分析其原因，与切口小、超声指标高、注水冲击、乳化时间长、角膜疾病、以及操作失误等导致。须注意术前先确认患者无角膜疾病，术中注意注水速度，保证超声指标正常，尽快乳化，精准操作等。出现水肿情况以后，可在眼部滴典必殊眼水，并行抗感染对症治疗，术后4-12天全部好转。
继发性青光眼7例：5眼因后囊膜破裂注吸粘弹剂前房内存有残留不够彻底而造成，1眼是糖尿病患者，在术后出现严重炎症反应，形成纤维性渗出引起视网膜脱离1例：术后1年发生，行玻璃体切割手术复位治疗。 4 讨论
近年来人们生活水平迅速提高，老年人对生活质量要求也随之提升，其中白内障患者术后视力恢复要求也较高。过去白内障囊外摘除术一般切口较大（10-12mm），术后角膜散光较大，视力恢复慢。而白内障超声乳化摘除术联合人工晶体植入术的出现，解决了这一难题，其以切口较小（3mm左右）、愈合快速、安全便捷、术后散光小以及视力恢复快等优势特点，得到了迅速推广应用。
白内障超声乳化摘除术联合人工晶体植入术的并发症主要包括以下几点。
4.1 术后角膜水肿
其主要因超声乳化时超声波振动、热灼、晶状体破碎、器械操作等均可损害角膜内皮，乳化位置、时间、能量等决定了损害程度大小。手术时应保证前房稳定，不可囊袋内"空超"，黏弹剂使用要合理，避免角膜水肿发生。角膜水肿因切口小、注水冲击、角膜疾病以及操作失误等导致。本组比率为9.53%，130眼为轻度角膜水肿，以切口周围居多，与相关报道大体相同，且1周内即可消退。9眼为中重度角膜水肿，可在眼部滴典必殊眼水，每小时一次，并进行降眼压治疗，4-12天全部好转，大泡性角膜炎者并未出现。其成因是因术中器械、晶状体同切口内侧角膜内皮进行直接摩擦而造成损伤，如果切口过小或过于向上，术中极易损害角膜内皮。通过粘弹剂能够起到良好保护作用，娩核操作时圈套器尽量下压切口后唇，经由前房压力使核与切口顺利分离，无需向上拖出，并且减少前房内进行操作。
4.2 晶体后囊膜破裂
其主要因术者撕囊操作不够连续娴熟，撕囊技术水平较差引发，超声乳化时对后囊造成损伤。为避免这一问题发生，可在撕囊以前注入足够黏弹剂，力争让前囊变干，从而避免撕囊口会出现沿周边部放射现象；撕囊过程中必须调控好显微镜焦距以及眼位，在眼底反射红光时看清前囊以后操作，万不可盲目进行操作；此外，超声乳化时不可过于接近后囊，要控制好流速和负压。本组晶状体后囊膜破裂比率为0.82%，主要取决于术者技术水平，其中10眼在超核时发生，1眼在注吸皮质时发生，1眼在植入晶状体时发生。预防时，需要在术前确保瞳孔充分散大，眼压降到规定值，核与后囊膜间的粘弹剂要准确注入以做好对后囊膜做好保护。术中如遇特殊情况应立即暂停手术，注入粘弹剂使裂口封闭，以避免核、碎片进入玻璃体腔，同时减少前房注入量防止扩大破口。发生玻璃体脱出时要及时剪除凸入前房玻璃体。按照后囊膜破裂具体情况合理选择人工晶状体植入种类及其方式。发生虹膜脱出主要与患者眼压过高、灌注液注入过快、切口密闭较差以及存在虹膜病变等因素相关。
4.3 晶体后囊膜混浊
其主要因分泌及残留皮质、术后发炎等有关。正常连续环形撕囊要求大小5mm为宜，能够确保囊袋完整以及有效预防后囊混浊发生；也可采取植入双凸型、后凸型（与后囊相贴）人工晶体防止后囊混浊。本组后囊膜混浊52眼比率为3.57%，对48眼行YAG激光治疗以后视力提升较为明显。
4.4 前房出血
其主要因伤口或者虹膜出血引发，本组前房出血8例比率为0.55%，7眼为Ⅰ-Ⅱ级， 出血较少，采取双眼包盖3天以后均被吸收，1眼是Ⅲ级在术后2天发现，采取双眼包盖，止血治疗，后在瞳孔区有凝血块形成。为此，进行白内障术前需要避免使用抗凝剂，同时控制好血压及眼压，术后不能使用抗凝剂和活血剂，不能进行高强度活动，从而有效防止前房出血发生。
白内障超声乳化摘除术联合人工晶体植入术的手术难度较大，并且对手术器械设备、操作技术水平要求较高。针对术中及术后并发症必需认真加以对待，从而确保手术效果。因此，术者必须不断提高手术操作技能，术前做好充分准备，术中准确操作，从而防止并发症的发生，确保手术顺利成功。
参考文献
[1] 何守志.白内障及其现代手术治疗[M].北京：人民军医出版社，1993，104-l08.
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[5]倪伟.高龄患者白内障摘除人工晶体植入）靥床观察[J].中国实用眼科杂志，2007，25（8）： 913.
[6] 周小美，孙静，陈伟娟.晶状体眼前房型人工晶状体植入治疗高度近视病人的护理[J].中国实用护理杂志，2004，20（4）：3233.
[7] 李玉珍.基层医院白内障摘除人工晶体植入27例分析[J].中国实用眼科杂志，2008，26（7）：700.
个人简介：任娜欣（1968.10-），女，副主任医师，本科学历，研究方向：白内障、青光眼等临床眼科。