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摘 要 目的：探讨高龄患者外伤性颅内血肿的治疗。方法：1998年10月～2007年10月收治68例高龄外伤性颅内血肿患者，男51例，女17例；年龄60～82岁，平均年龄66.2岁；手术治疗47例，保守治疗17例，自动出院4例；手术治疗中开颅手术39例，单纯钻颅血肿引流8例；另行脑室外引流术6例，气管切开术21例。大部分患者行高压氧治疗及康复训练。结果：恢复良好26例（38.2%），中度残废14例（20.6%），重度残废7例（10.3%），植物生存2例（2.9%），死亡19例（27.9%），其中包括自动出院4例。结论：高龄外伤性颅内血肿患者救治的关键在于临床对病情的严密观察、早期急救处理，防治并发症，各有关科室配合积极处理合并伤，重视康复训练。
关键词 高龄 颅内血肿 手术治疗 并发症
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.01.025
资料与方法
1998年10月～2007年10月共收治68例高龄外伤性颅内血肿患者，男51例，女17例；年龄60～82岁，平均年龄66.2岁。致伤原因：交通事故伤32例，击打伤11例，坠落伤19例，其他6例。伤后入院时间：1 小时内15例，1～3小时27例，3～6小时20例，6小时以上6例。
临床症状和体征：入院时GCS评分：3～5分5例，6～8分11例，9～15分52例。头痛、头晕56例，恶心、呕吐34例，抽搐8例，躁动不安13例，原发昏迷11例，继发昏迷且进行性加重19例。 瞳孔有变化者32例。病理征阳性29例，去脑强直4例，偏瘫12例，合并脑脊液漏6例。伴有其他部位损伤26例。开放型损伤7例，闭合型损伤61例。
诊断：所有患者均行头颅CT扫描。其中，急性硬膜外血肿8例，急性硬膜下血肿18例，脑挫裂伤43例，脑内血肿28例，脑室出血4例。合并颅骨骨折15例。血肿部位：额部19例，额颞部23例，颞顶部21例，顶枕部3例，后颅凹2例。合并身体其他部位损伤26例，其中颌面伤4例，四肢骨折13例，血气胸和肺挫伤6例，腹内脏器损伤3例。患者既往患有高血压18例，冠心病9例，糖尿病6例。
治疗：手术治疗47例，保守治疗17例，家属主动放弃治疗4例。手术治疗中开颅手术39例，其中单侧血肿清除+去骨瓣减压26例，双侧血肿清除+去骨瓣减压13例；单纯钻颅血肿引流8例。另行脑室外引流术6例，气管切开术21例。昏迷患者自伤后或术后第2天开始置胃管鼻饲，注意预防食物反流及误吸。预防性应用制酸药物（西咪替丁、奥美拉唑等）。对于已发生消化道出血的患者给予无渣饮食鼻饲，同时局部应用止血药（云南白药、凝血酶原等）。应用抗生素、注意翻身排痰；对于气道分泌物较多、误吸较重、短时间内不能清醒的患者，在入院或术后即行气管切开。本组中32例患者给予冰帽或亚低温治疗。大部分患者行高压氧治疗及康复训练。
结 果
患者出院时均按国际GOS标准进行预后分类评分，恢复良好26例（38.2%），中度残废（有功能障碍，但生活能自理）14例（20.6%），重度残废（清醒，但生活不能自理）7例（10.3%），植物生存2例（2.9%），死亡19例（27.9%），其中包括放弃治疗4例。死亡原因为中枢性呼吸循环衰竭、肺部感染、消化道出血、多器官功能衰竭等。
讨 论
高龄外伤性颅内血肿的病人，伤情一般较重，极易发生并发症，恢复期较长，致死、致残率高。在治疗脑部疾病的同时应兼顾并发症的预防，方能取得较好疗效。
严密观察病情变化、早期诊治：外伤性颅内血肿的病理损害严重，倘若救治不及时则常导致死亡［1］；并且，高龄患者因脑萎缩，颅腔间隙大，伤后一定时间内血肿症状不明显，早期易因受伤轻微或症状不典型而漏诊、误诊，一旦出现血肿症状常发生急剧变化，脑疝发展快，救治困难。研究表明颅脑损伤患者早期手术预后较好，手术过晚者预后差［2］。
早期预防各种并发症：重型颅脑损伤在治疗过程中容易并发消化道出血、肺部感染、高血糖等，是导致患者病情恶化甚至死亡的重要原因［3］，特别是高龄患者更易出现。本组因并发症死亡7例，占总死亡的36.8%。并发症的出现与重型颅脑损伤后长期卧床、全身应激反应状态、颅内高压对下丘脑和脑垂体功能的影响，及治疗过程中脱水剂、激素使用等因素有关。①上消化道出血是重型颅脑损伤常见的并发症，及早鼻饲有助于预防消化道出血。②早期气管切开是防治肺部感染的主要措施之一。③重型颅脑损伤患者多有血糖升高，血糖水平和预后呈负相关。
亚低温疗法控制脑水肿：本组重型颅脑损伤患者11例行亚低温治疗，使患者体温保持在35 ℃以下，维持3～7 天。结果死亡4例，病死率36.4％。
积极处理合并伤：本组病例中有42例（占37%）存在合并伤，其中以四肢骨折为最常见，其次为肺挫伤、腹腔脏器损伤。因此，在处理高龄颅内血肿患者时，应密切注意和警惕合并伤的可能性。
尽早给予营养支持：高龄重型颅脑损伤患者由于机体内分泌平衡紊乱，出血、呕吐、昏迷及治疗过程中禁食、限水、补液不当等，易并发代谢紊乱和营养障碍。
重视康复治疗：在康复治疗过程中，加强肢体功能康复锻炼，言语训练，辅助高压氧治疗，有利于提高生存质量。
高龄外伤性颅内血肿患者救治的关键在于重视临床对病情的严密观察、早期急救处理、积极防治并发症，强调各有关科室紧密配合、重视合并伤的处理，积极康复训练，从而达到降低重型颅脑损伤死残率，改善预后之目的。
参考文献
1 王忠诚.神经外科学.第1版.武汉:湖北科学技术出版社,1998:279-343.
2 Whitfield PC,Kirkpatick PJ,Czosnyka M,et al.Managment of severe traumatic brain injury by decompressive eraniectomy. Neurosurgery,2001,49(1):225.
3 漆建,余定庸,唐文国,等.重型颅脑创伤510例临床分析.现代神经疾病杂志,2002,6:376-377.
关键词 高龄 颅内血肿 手术治疗 并发症
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.01.025
资料与方法
1998年10月～2007年10月共收治68例高龄外伤性颅内血肿患者，男51例，女17例；年龄60～82岁，平均年龄66.2岁。致伤原因：交通事故伤32例，击打伤11例，坠落伤19例，其他6例。伤后入院时间：1 小时内15例，1～3小时27例，3～6小时20例，6小时以上6例。
临床症状和体征：入院时GCS评分：3～5分5例，6～8分11例，9～15分52例。头痛、头晕56例，恶心、呕吐34例，抽搐8例，躁动不安13例，原发昏迷11例，继发昏迷且进行性加重19例。 瞳孔有变化者32例。病理征阳性29例，去脑强直4例，偏瘫12例，合并脑脊液漏6例。伴有其他部位损伤26例。开放型损伤7例，闭合型损伤61例。
诊断：所有患者均行头颅CT扫描。其中，急性硬膜外血肿8例，急性硬膜下血肿18例，脑挫裂伤43例，脑内血肿28例，脑室出血4例。合并颅骨骨折15例。血肿部位：额部19例，额颞部23例，颞顶部21例，顶枕部3例，后颅凹2例。合并身体其他部位损伤26例，其中颌面伤4例，四肢骨折13例，血气胸和肺挫伤6例，腹内脏器损伤3例。患者既往患有高血压18例，冠心病9例，糖尿病6例。
治疗：手术治疗47例，保守治疗17例，家属主动放弃治疗4例。手术治疗中开颅手术39例，其中单侧血肿清除+去骨瓣减压26例，双侧血肿清除+去骨瓣减压13例；单纯钻颅血肿引流8例。另行脑室外引流术6例，气管切开术21例。昏迷患者自伤后或术后第2天开始置胃管鼻饲，注意预防食物反流及误吸。预防性应用制酸药物（西咪替丁、奥美拉唑等）。对于已发生消化道出血的患者给予无渣饮食鼻饲，同时局部应用止血药（云南白药、凝血酶原等）。应用抗生素、注意翻身排痰；对于气道分泌物较多、误吸较重、短时间内不能清醒的患者，在入院或术后即行气管切开。本组中32例患者给予冰帽或亚低温治疗。大部分患者行高压氧治疗及康复训练。
结 果
患者出院时均按国际GOS标准进行预后分类评分，恢复良好26例（38.2%），中度残废（有功能障碍，但生活能自理）14例（20.6%），重度残废（清醒，但生活不能自理）7例（10.3%），植物生存2例（2.9%），死亡19例（27.9%），其中包括放弃治疗4例。死亡原因为中枢性呼吸循环衰竭、肺部感染、消化道出血、多器官功能衰竭等。
讨 论
高龄外伤性颅内血肿的病人，伤情一般较重，极易发生并发症，恢复期较长，致死、致残率高。在治疗脑部疾病的同时应兼顾并发症的预防，方能取得较好疗效。
严密观察病情变化、早期诊治：外伤性颅内血肿的病理损害严重，倘若救治不及时则常导致死亡［1］；并且，高龄患者因脑萎缩，颅腔间隙大，伤后一定时间内血肿症状不明显，早期易因受伤轻微或症状不典型而漏诊、误诊，一旦出现血肿症状常发生急剧变化，脑疝发展快，救治困难。研究表明颅脑损伤患者早期手术预后较好，手术过晚者预后差［2］。
早期预防各种并发症：重型颅脑损伤在治疗过程中容易并发消化道出血、肺部感染、高血糖等，是导致患者病情恶化甚至死亡的重要原因［3］，特别是高龄患者更易出现。本组因并发症死亡7例，占总死亡的36.8%。并发症的出现与重型颅脑损伤后长期卧床、全身应激反应状态、颅内高压对下丘脑和脑垂体功能的影响，及治疗过程中脱水剂、激素使用等因素有关。①上消化道出血是重型颅脑损伤常见的并发症，及早鼻饲有助于预防消化道出血。②早期气管切开是防治肺部感染的主要措施之一。③重型颅脑损伤患者多有血糖升高，血糖水平和预后呈负相关。
亚低温疗法控制脑水肿：本组重型颅脑损伤患者11例行亚低温治疗，使患者体温保持在35 ℃以下，维持3～7 天。结果死亡4例，病死率36.4％。
积极处理合并伤：本组病例中有42例（占37%）存在合并伤，其中以四肢骨折为最常见，其次为肺挫伤、腹腔脏器损伤。因此，在处理高龄颅内血肿患者时，应密切注意和警惕合并伤的可能性。
尽早给予营养支持：高龄重型颅脑损伤患者由于机体内分泌平衡紊乱，出血、呕吐、昏迷及治疗过程中禁食、限水、补液不当等，易并发代谢紊乱和营养障碍。
重视康复治疗：在康复治疗过程中，加强肢体功能康复锻炼，言语训练，辅助高压氧治疗，有利于提高生存质量。
高龄外伤性颅内血肿患者救治的关键在于重视临床对病情的严密观察、早期急救处理、积极防治并发症，强调各有关科室紧密配合、重视合并伤的处理，积极康复训练，从而达到降低重型颅脑损伤死残率，改善预后之目的。
参考文献
1 王忠诚.神经外科学.第1版.武汉:湖北科学技术出版社,1998:279-343.
2 Whitfield PC,Kirkpatick PJ,Czosnyka M,et al.Managment of severe traumatic brain injury by decompressive eraniectomy. Neurosurgery,2001,49(1):225.
3 漆建,余定庸,唐文国,等.重型颅脑创伤510例临床分析.现代神经疾病杂志,2002,6:376-377.